循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件

循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析回顧循證醫(yī)學概念五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve）問題構(gòu)成（PICO）證據(jù)（Evidences）通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析1回顧循證醫(yī)學概念五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve）問題構(gòu)成（PICO）證據(jù)（Evidences）回顧循證醫(yī)學概念治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級系統(tǒng)綜述隨機試驗對照研究病例系列個人經(jīng)驗最高最低治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級系統(tǒng)綜述最高GRADE分級標準2004年GRADE證據(jù)等級GRADE分級標準2004年GRADE證據(jù)等級問題的提出問題的提出證明一種療法有效應(yīng)該：1.排除疾病的自然恢復(fù)2.排除由同時使用的其它療法所起的效果（混雜因素）3.能改善自然史的療法才是有效的療法，對照組的設(shè)置即代表了自然病程4.隨機對照試驗（RCT）是解決上述情況的最佳方法證明一種療法有效應(yīng)該：1.排除疾病的自然恢復(fù)為什么提倡大樣本隨機對照試驗？

1.疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤，心腦血管病與其他疾病成為危害人民健康的主要疾病2.多因素疾病不可能獲得象急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度（moderate）的療效。------需要大樣本RCT（Megatrial）證實為什么提倡大樣本隨機對照試驗？

1.疾病譜發(fā)生變化為什么要進行系統(tǒng)評價？大規(guī)模RCT消耗人力，財力和時間

多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT

多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價聯(lián)合單個RCT，增大了樣本含量

高質(zhì)量的系統(tǒng)評價類似于大規(guī)模多中心RCT（金標準）系統(tǒng)評價使證據(jù)的使用更加方便為什么要進行系統(tǒng)評價？第一節(jié)、系統(tǒng)評價（SR）

一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，按照特定的問題，系統(tǒng)地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，去粗取精，得出綜合可靠的結(jié)論，并進行與時的更新。第一節(jié)、系統(tǒng)評價（SR）一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需專業(yè)知識與研究能力嚴格評價：需流行病學知識統(tǒng)計分析：需統(tǒng)計學基礎(chǔ)結(jié)果解釋：需專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始試驗的設(shè)計類似，原始試驗以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價以單個的臨床研究論文為研究對象及單位系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需專業(yè)知識與研究能力系統(tǒng)評價的主要特征全面收集所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個進行嚴格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析(定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實的科學證據(jù)系統(tǒng)評價的主要特征“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，Salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何?"問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，S中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎：治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：治療尚沒有特效藥物中草藥治療慢性乙型肝炎：按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎：按病原分型中草藥治療慢性乙型肝炎評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔中草藥治療慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫1999~2000年：系統(tǒng)評價2001年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝膽疾病組中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館對照試驗注冊庫手工檢索中文發(fā)表與未發(fā)表的文獻文獻檢索無語種限制。兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準 RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機）干預(yù)：中草藥平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療隨訪至少3個月中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準 RCT或半隨機對照試驗（不中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準診斷標準:血清指標結(jié)局：病死率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率血清HBV標志、生化指標組織病理學生活質(zhì)量副作用中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準診斷標準:血清指標中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量記分法RCT：1-5分盲法編盲ITT分析中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計分析方法RR、均數(shù)、95%CI異質(zhì)性失訪：最差情況分析發(fā)表偏倚、到漏斗圖形分析中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計分析方法中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果研究特征與質(zhì)量（描述性）最初檢索鑒定出521篇：312電子檢索，209篇手工檢索9篇RCTs滿足全部納入標準，平均樣本量106試驗藥物不同，未進行Meta分析1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果研究特征與質(zhì)量（描述性）中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果描述性統(tǒng)計分析抗病毒效應(yīng)各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰的作用RR,95%CI肝臟血清生化、組織學癥狀與體征副作用中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果描述性統(tǒng)計分析結(jié)論 提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV標志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正?；透纳瓢Y狀和體征具有一定療效不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療結(jié)論 提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV標志物二、系統(tǒng)評價的方法和步驟擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標準選擇合格的研究復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告二、系統(tǒng)評價的方法和步驟擬定研究計劃

明確研究目的提出檢驗假設(shè)注意特殊的亞組確定和選擇研究的方法和標準提取和分析資料的方法和標準1、擬定研究計劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目明確研究目的1、擬定研究計劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目

原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫參考文獻的追溯注意未正式發(fā)表“灰色文獻”（greyliterature）——這些文獻中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文未發(fā)表的學位論文2、收集資料

專著內(nèi)的章節(jié)

制藥工業(yè)的報告

臨床試驗注冊登記系統(tǒng)

手工檢索原則多途徑、多渠道、最大限度2、收集資料專著內(nèi)的章檢索大量的文獻根據(jù)入選和排除標準進行仔細的篩選挑出合格的研究進行系統(tǒng)綜述和Meta分析3、根據(jù)入選標準選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目檢索大量的文獻3、根據(jù)入選標準選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)

Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫由美國NIH的醫(yī)學應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫。二次研究數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary，C二次研究刊——循證醫(yī)學期刊ACPJournalClubEBM(BritishMedicalJournal)BandolierJournalClubontheWeb

中國循證醫(yī)學雜志

二次研究刊——循證醫(yī)學期刊ACPJournalClubEMbaseDatabaseMEDLINE或PubMed中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究期刊Lancet，BMJJAMA綜合性醫(yī)學雜志和臨床問題所涉與的相關(guān)?？齐s志原始研究期刊Lancet，美國國立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）

(http://)加拿大臨床實踐指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://

實踐指南國際網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)資源Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))CRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫)NIH所屬臨床對照實驗站：

美國國立指南交換中心（NationalGuideline排除RetrievefulltextExcludeNotsureIncludeInclude閱讀標題和摘要排除可能符合納入標準者對照納入標準排除不肯定合格者納入補充信息納入收集相關(guān)文獻閱讀全文排除RetrievefulltextExcludeNot

方法學質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度4、復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目4、復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件ReviewManager或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有均數(shù)和標準差；計數(shù)資料要使用相同的率來表示5、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表5、提取信息，建提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隨機、盲法、隨訪等)基線資料(年齡、性別、嚴重度、病程等)干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)提取的主要內(nèi)容：第二節(jié)、Meta-分析Meta-分析由Glass1976年首次命名。目前存在廣義和狹義兩種概念：（1）廣義當系統(tǒng)評價用定量合成的方法對資料進行了統(tǒng)計學處理時稱為Meta-分析。故Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種，是一種研究過程。

（2）狹義認為只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。目前多認為Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種類型，但系統(tǒng)評價不一定都是Meta-分析，可以是定量的，也可以是定性的。第二節(jié)、Meta-分析Meta-分析由Glass1976年首系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)計學合并（Meta分析）是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價，因為其本質(zhì)是一種統(tǒng)計學方法包含有對具同質(zhì)性的多個研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進行Meta分析，而僅進行描述性的系統(tǒng)評價，此類系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)Metaanalysis的目的與適用性

增加統(tǒng)計功效由于單個臨床試驗往往樣本較小，難以明確肯定某種效應(yīng)，而這些效應(yīng)對臨床醫(yī)生來說又可能是重要的。解決各研究結(jié)果的不一致性。尋求新的假說。Metaanalysis的目的與適用性增加統(tǒng)計功效Metaanalysis的局限性1 沒有納入全部的相關(guān)研究2

不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)3

發(fā)表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted4

用于合并統(tǒng)計的臨床終點定義不明確Metaanalysis的局限性1 沒有納入全部的相關(guān)研究STATASASWinBUGSReviewManagerMeta-analysis常用統(tǒng)計軟件Meta-analysis常用統(tǒng)計軟件RevMan軟件ReviewManager（RevMan）是Cochrane協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評價（SR）工作者所提供的專用軟件，是系統(tǒng)評價的一體化、標準化軟件。主要包括Cochrane系統(tǒng)評價的英文字處理與Meta分析兩大功能。其下載地址為download.htm。軟件特點是可以制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的計劃書和全文；對錄入的數(shù)據(jù)進行Meta分析并以Metaview（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；可對Cochrane系統(tǒng)評價更新；根據(jù)讀者的反饋意見不斷修改和完善。RevMan軟件ReviewManager（RevMan）下載頁面下載頁面循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件初次運行Revman初次運行Revman初次運行Revman干預(yù)措施，疾病初次運行Revman干預(yù)措施，疾病1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(數(shù)據(jù)輸入前的準備)1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(數(shù)據(jù)輸入前的準備)系統(tǒng)評價的6個部分●Coversheet

該系統(tǒng)評價的封面（cover），主要包括了該系統(tǒng)評價題目和作者以與支助來源的一些基本的情況。●Textofreview

可以錄入系統(tǒng)評價的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要參照這一部分。●References

該部分提供了被納入Meta分析的研究和其他參考文獻相關(guān)信息的儲存位置。系統(tǒng)評價的6個部分●Coversheet系統(tǒng)評價的6個部分●Tables

各入選研究的數(shù)據(jù)經(jīng)處理提取后輸入這里的表格以待RevMan軟件計算?！癟ables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中實現(xiàn)，請著重留意。其實只要不以電子刊物的形式發(fā)表到Cochrane圖書館，只要搞清楚“Tables”這部分就基本上可以把文章炮制出來了。●Figures

顯示各文獻數(shù)據(jù)經(jīng)綜合定量合并分析后得出的Meta分析森林圖和評價文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（funnelplot）等?！馛ommentsandCriticisms

供作者回饋Cochrane系統(tǒng)評價資料庫中讀者的評論和建設(shè)性的評判。系統(tǒng)評價的6個部分●Tables評價者（Reviewers）評價者（Reviewers）（2）定義單個研究的名稱①展開“References”分支與下級分支“Referencestostudies”；②選中“Referencestostudies”的下級分支“Includedstudies”；③按“Add”按鈕后，屏幕出現(xiàn)如圖的“Includedstudy”對話框；（2）定義單個研究的名稱①展開“References”分支IncludedstudyIncludedstudyIncludedstudyIncludedstudyIncludedstudy④在“Includedstudy”對話框中，在“StudyID”信息框中輸入納入分析的每一個研究名稱與發(fā)表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能輸入一個研究名稱；如FleissJL的資料，共有七個納入分析的研究，故需要重復(fù)該操作七次。Includedstudy④在“IncludedstudIncludedstudyIncludedstudy2.建立數(shù)據(jù)表格（1）定義比較研究的名稱（2）定義變量類型（3）定義分析參數(shù)（4）定義亞組分析

2.建立數(shù)據(jù)表格（1）定義比較研究的名稱（1）定義比較研究的名稱展開“Tables”分支，并選擇“Tables”的下級分支“Comparisonsanddata”，按“Add”按鈕后，系統(tǒng)產(chǎn)生“Comparisons”對話框，如所示，在其“Description”信息框中定義分析的總稱，如“aspirinvsplacebo”，再按“OK”返回；（1）定義比較研究的名稱展開“Tables”分支，并選擇“TComparisonsanddataComparisonsanddata（2）定義變量類型

展開“Comparisonsanddata”分支，選擇其下級分支“01aspirinvsplacebo”，再按“Add”按鈕，出現(xiàn)“Addoutcome”對話框，如圖所示，在“Addoutcome”對話框中，需要使用者確定分析的數(shù)據(jù)類型，本例選擇“Dichotomous”（分類資料），然后“OK”；（2）定義變量類型展開“Comparisonsa結(jié)局/分類（Outcomes/categories）連續(xù)變量（Continuous）:要錄入每組的參加人數(shù)(N),均數(shù)和標準差。二分變量（Dichotomous）:要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)和參加人數(shù)(N)。個體病人數(shù)據(jù)（Individualpatientdata）:要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)、參加人數(shù)(N)、觀察－預(yù)期值(O-E)和方差統(tǒng)計量。RevMan可以幫助計算某一研究的觀察－預(yù)期值(O-E)和方差統(tǒng)計量。方差倒數(shù)（Genericinversevariance）:要錄入治療效果的估計值，該值的標準誤和每組參加人數(shù)。結(jié)局/分類（Outcomes/categories）連（3）定義分析參數(shù)

在“Dichotomousoutcome”對話框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三個選擇卡，用戶需要在此卡的“Description”信息框中定義一個分析指標的名稱，如“Mortality”，還可以在“Grouplabels”信息框中定義需要比較的兩組名稱，默認名稱為“Treatment”和“Control”，“General”選擇卡如圖所示?！癝tatistical”和“Graph”選擇卡如圖所示，用戶此時可以不定義這兩個選卡的內(nèi)容；（3）定義分析參數(shù)在“DichotomousouGeneralGeneralStatisticalStatisticalGraphGraph（4）定義亞組分析

用鼠標單擊用戶在上一步定義的分析指標名稱，如單擊“Mortality”后，再按“Add”按鈕，此時系統(tǒng)出現(xiàn)“Addsub-categoryorstudy”對話框，若用戶不用亞組分析，可選擇“Study”，若需要做亞組分析可選擇“Sub-category”，選擇完后按“OK”；（4）定義亞組分析用鼠標單擊用戶在上一步定義的分析StudyorSub-categoryStudyorSub-category輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)當數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤并退出數(shù)據(jù)輸入界面。輸入分析數(shù)據(jù)當數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤3．數(shù)據(jù)的分析用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“Analyses”按鈕是黑色（而非灰色）按鈕時，可用鼠標單擊該按鈕，即可進行數(shù)據(jù)分析。單擊“Analyses”按鈕后，屏幕顯示如圖所示分析結(jié)果的概括顯示“Summary”窗口，此時用戶可用鼠標單擊分析名稱，如本例可單擊圖中的“01mortality”，使其前面出現(xiàn)“”符號，然后可按“Summary/Detail”圖標按鈕，或直接雙擊圖中的“01mortality”，進入分析結(jié)果的詳細顯示“Detail”界面，如圖所示。3．數(shù)據(jù)的分析用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“AnalySummary窗口Summary窗口ForestplotForestplotMeta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細顯示了Meta分析的以下內(nèi)容：（1）納入分析的數(shù)據(jù)和權(quán)重（Weight）；（2）可信區(qū)間（CI）的圖示；（3）Meta分析的固定效應(yīng)模型（Fixedeffectmodel）或隨機效應(yīng)模型（Randomeffectmodel）的各項指標：．各個獨立研究的比值比（OR）與OR的95%可信區(qū)間（95%CI）．異質(zhì)性檢驗（testforheterogeneity）2值和P值（該例2=9.95，P=0.13）．合并效應(yīng)量OR合并（Total）（該例OR合并=0.90）．OR合并的95%可信區(qū)間（該例OR合并95%CI=0.84～0.96）．合并效應(yīng)的檢驗（Testforoveralleffect）Z值和P值，（該例Z=-3.29，P=0.001）Meta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細顯示分析參數(shù)和顯示參數(shù)設(shè)置若用戶對“Detail”窗口中的統(tǒng)計分析結(jié)果不滿意，可以使用“Statistics”菜單對統(tǒng)計指標進行選擇，計數(shù)資料的Meta分析有四種指標，即Peto法OR（PetoOddsRatio）、OR（OddsRatio）、RR（RelativeRisk）和RD（RiskDifference）和兩種模型（FixedEffectModel，RandomEffectModel）可供使用者選擇?！癝tatistics”菜單如圖所示。若用戶對“Detail”窗口中的顯示狀況尤其是CI的圖示結(jié)果不滿意時，可用“Display”菜單對CI的坐標尺度（Scale）、各個研究的CI（StudyConfidenceInterval）和合并效應(yīng)的CI（OutcomeConfidenceInterval）進行調(diào)整，也可以在此菜單中選擇是否顯示數(shù)據(jù)（Rowdata）、權(quán)重（Weight）、CI圖（Graph）、效應(yīng)量（Value）等項目?！癉isplay”菜單如圖所示。分析參數(shù)和顯示參數(shù)設(shè)置若用戶對“Detail”窗口中的統(tǒng)計分StatisticsandDisplayStatisticsandDisplay漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）連續(xù)性變量連續(xù)性變量定義分析參數(shù)定義分析參數(shù)輸入數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)ForestplotForestplot重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性產(chǎn)生異質(zhì)性的原因研究設(shè)計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結(jié)局與其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗（heterogeneity）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)異質(zhì)性檢驗（hete同質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必要進行的工作。異質(zhì)性與合并效應(yīng)評價同樣重要。同質(zhì)性評價需回答兩個問題:是否存在異質(zhì)性?如何解釋和處理異質(zhì)性?同質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必要進行的工作。異質(zhì)性的種類任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性；方法學變異或方法學異質(zhì)性（Methodologicaldiversityormethodologicalheterogeneity）研究的類型RCTvs

非隨機對照研究，不同質(zhì)量的研究異質(zhì)性的種類任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性；臨床異質(zhì)性（Clinicaldiversityorclinicalheterogeneity）觀察對象年齡，性別，人種，疾病程度，病程長短干預(yù)措施劑量，給藥途徑，療程結(jié)果測量指標量度，測量時間，測量方法臨床異質(zhì)性（Clinicaldiversityorcl異質(zhì)性分析P>0.10肯定沒有異質(zhì)性P<0.05肯定有異質(zhì)性0.10＞P＞0.05邊緣值2分析，P值為定性分析，只能說有無異質(zhì)性，不能說異質(zhì)性大小。異質(zhì)性分析P>0.10肯定沒有異質(zhì)性何時做異質(zhì)性分析Meta-分析前先做臨床異質(zhì)性分析；一般說來，異質(zhì)性資料不能合并；如合并分析顯示異質(zhì)性時，仔細分析異質(zhì)性原因和來源；無異質(zhì)性資料的合并采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性的資料合并采用隨機效應(yīng)模型。何時做異質(zhì)性分析Meta-分析前先做臨床異質(zhì)性分析；異質(zhì)性分析與統(tǒng)計模型異質(zhì)性分析與統(tǒng)計模型異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法異質(zhì)性忽略檢驗合并解釋固定效應(yīng)有異質(zhì)性隨機效應(yīng)亞組分析Met如果不同研究之間存在異質(zhì)性可采取以下措施：1．如果能得到每個研究的原始數(shù)據(jù)，可以探討異質(zhì)性來源，并可對每個研究可以采用統(tǒng)一的多元回歸模型進行分析，從而避免了由于使用的模型不一致導(dǎo)致的異質(zhì)性。

2．按不同研究的特征分組進行分析，即分亞組分析。3．敏感性分析，在排除可能是異常結(jié)果的研究后，重新進行Meta分析，與未排除異常結(jié)果研究的Meta分析結(jié)果進行比較，探討被去除的研究對合并效應(yīng)的影響程度?；蚋鶕?jù)研究的不同特征分組進行Meta分析，通過比較了解異質(zhì)性的來源。如果不同研究之間存在異質(zhì)性可采取以下措施：1．如果能得到每個4．選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。5．選用Meta回歸以與混合模型進行分析，利用回歸模型控制混雜因素，以消除異質(zhì)性。6．若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)放棄進行Meta分析，只對結(jié)果進行一般性的統(tǒng)計描述。

4．選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進行合并分析比較各組與其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異敏感性分析檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法敏感性分析

可以用直觀的圖示方法表示

總結(jié)報告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重無效應(yīng)線各個研究合并后的效應(yīng)估計))可以用直觀的圖示方法表示總結(jié)報告研究結(jié)果(線圖示結(jié)果：常用森林圖圖示結(jié)果：常用森林圖

觀察性研究的Meta分析（Meta-analysisofObservationalStudiesinEpidemiology，MOOSE）隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量（thequalityofreportingofMeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials,QUOROM）進行總結(jié)報告

觀察性研究的Meta分析進行總結(jié)報告系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses

的質(zhì)量評價標準QUOROM評價標準

(thequalityofreportingofMeta-analyses)。適用于隨機對照試驗性研究Meta分析MOOSE評價標準適用于觀察性研究Meta分析

系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses

的質(zhì)量評價標準QUOQUOROM報告格式1999年,加拿大渥太華大學DavidMoher領(lǐng)導(dǎo)的專家小組,對隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量進行了方法學的評價,并提出了一套Meta分析的統(tǒng)一報告格式,也稱評價指南.QUOROM聲明thequalityofreportingofmeta-analysesQUOROM報告格式1999年,加拿大渥太華大學David第三節(jié)、偏倚與其檢查

偏倚的種類偏倚的檢查中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目第三節(jié)、偏倚與其檢查偏倚的種類中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏倚（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標準（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publicationbias）一、偏倚的種類定義具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因醫(yī)學文獻中發(fā)表偏倚的問題相當嚴重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效（一）發(fā)表偏倚定義（一）發(fā)表偏倚

解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有的RCT進行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑應(yīng)用統(tǒng)計學方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響解決辦法

定義在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。產(chǎn)生原因英語偏倚（Englishlanguagebias）文獻庫偏倚（Databasebias）（二）定位偏倚定義（二）定位偏倚

產(chǎn)生原因支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻加以引用雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響

（三）引用偏倚產(chǎn)生原因（三）引用偏倚產(chǎn)生原因陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效

（四）多次發(fā)表偏倚產(chǎn)生原因（四）多次發(fā)表偏倚產(chǎn)生原因通常文獻入選標準由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標準就可能受調(diào)查者知識的影響對入選標準的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除（五）有偏倚的入選標準產(chǎn)生原因（五）有偏倚的入選標準Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑先根據(jù)一個基本的入選標準收集全部的研究再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度漏斗圖分析（funnelplots）計算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑二、偏倚的檢查漏斗圖相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實（一）漏斗圖分析漏斗圖相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi)針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析

（TangTL,定義Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)用途估計發(fā)表偏移的程度P為0.05和0.01時計算公式如下

（二）失安全數(shù)意義失安全數(shù),說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被研究個數(shù)各個獨立研究的Ｚ值推翻的可能性定義Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才（二）案例分析案例分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件試驗組與對照組舒張壓改善值的比較試驗組與對照組舒張壓改善值的比較研究結(jié)果的效應(yīng)值、方差和權(quán)重

研究結(jié)果的效應(yīng)值、方差和權(quán)重研究結(jié)果的效應(yīng)值、方差和權(quán)重

研究結(jié)果的效應(yīng)值、方差和權(quán)重Meta-analysis

--------------------------------------------------------

Pooled95%CIAsymptoticNo.of

MethodEstLowerUpperz_valuep_valuestudies

--------------------------------------------------------------------------

Fixed1.9591.2892.6305.7260.00016

Random2.3621.2463.4774.1480.000

--------------------------------------------------------------------------

Testforheterogeneity:

Q=29.694on15degreesoffreedom(p=0.013)

Meta-analysis

---------------循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件謝謝謝謝121循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析回顧循證醫(yī)學概念五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve）問題構(gòu)成（PICO）證據(jù)（Evidences）通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析122回顧循證醫(yī)學概念五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve）問題構(gòu)成（PICO）證據(jù)（Evidences）回顧循證醫(yī)學概念治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級系統(tǒng)綜述隨機試驗對照研究病例系列個人經(jīng)驗最高最低治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級系統(tǒng)綜述最高GRADE分級標準2004年GRADE證據(jù)等級GRADE分級標準2004年GRADE證據(jù)等級問題的提出問題的提出證明一種療法有效應(yīng)該：1.排除疾病的自然恢復(fù)2.排除由同時使用的其它療法所起的效果（混雜因素）3.能改善自然史的療法才是有效的療法，對照組的設(shè)置即代表了自然病程4.隨機對照試驗（RCT）是解決上述情況的最佳方法證明一種療法有效應(yīng)該：1.排除疾病的自然恢復(fù)為什么提倡大樣本隨機對照試驗？

1.疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤，心腦血管病與其他疾病成為危害人民健康的主要疾病2.多因素疾病不可能獲得象急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度（moderate）的療效。------需要大樣本RCT（Megatrial）證實為什么提倡大樣本隨機對照試驗？

1.疾病譜發(fā)生變化為什么要進行系統(tǒng)評價？大規(guī)模RCT消耗人力，財力和時間

多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT

多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價聯(lián)合單個RCT，增大了樣本含量

高質(zhì)量的系統(tǒng)評價類似于大規(guī)模多中心RCT（金標準）系統(tǒng)評價使證據(jù)的使用更加方便為什么要進行系統(tǒng)評價？第一節(jié)、系統(tǒng)評價（SR）

一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，按照特定的問題，系統(tǒng)地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，去粗取精，得出綜合可靠的結(jié)論，并進行與時的更新。第一節(jié)、系統(tǒng)評價（SR）一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需專業(yè)知識與研究能力嚴格評價：需流行病學知識統(tǒng)計分析：需統(tǒng)計學基礎(chǔ)結(jié)果解釋：需專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始試驗的設(shè)計類似，原始試驗以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價以單個的臨床研究論文為研究對象及單位系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需專業(yè)知識與研究能力系統(tǒng)評價的主要特征全面收集所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個進行嚴格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析(定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實的科學證據(jù)系統(tǒng)評價的主要特征“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，Salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何?"問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，S中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎：治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：治療尚沒有特效藥物中草藥治療慢性乙型肝炎：按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異預(yù)后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎：按病原分型中草藥治療慢性乙型肝炎評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效不治療安慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔中草藥治療慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫1999~2000年：系統(tǒng)評價2001年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎1998年：Cochrane肝膽疾病組中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館對照試驗注冊庫手工檢索中文發(fā)表與未發(fā)表的文獻文獻檢索無語種限制。兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準 RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機）干預(yù)：中草藥平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療隨訪至少3個月中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準 RCT或半隨機對照試驗（不中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準診斷標準:血清指標結(jié)局：病死率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率血清HBV標志、生化指標組織病理學生活質(zhì)量副作用中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準診斷標準:血清指標中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量記分法RCT：1-5分盲法編盲ITT分析中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計分析方法RR、均數(shù)、95%CI異質(zhì)性失訪：最差情況分析發(fā)表偏倚、到漏斗圖形分析中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計分析方法中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果研究特征與質(zhì)量（描述性）最初檢索鑒定出521篇：312電子檢索，209篇手工檢索9篇RCTs滿足全部納入標準，平均樣本量106試驗藥物不同，未進行Meta分析1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果研究特征與質(zhì)量（描述性）中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果描述性統(tǒng)計分析抗病毒效應(yīng)各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰的作用RR,95%CI肝臟血清生化、組織學癥狀與體征副作用中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果描述性統(tǒng)計分析結(jié)論 提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV標志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正?；透纳瓢Y狀和體征具有一定療效不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療結(jié)論 提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV標志物二、系統(tǒng)評價的方法和步驟擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標準選擇合格的研究復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告二、系統(tǒng)評價的方法和步驟擬定研究計劃

明確研究目的提出檢驗假設(shè)注意特殊的亞組確定和選擇研究的方法和標準提取和分析資料的方法和標準1、擬定研究計劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目明確研究目的1、擬定研究計劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目

原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫參考文獻的追溯注意未正式發(fā)表“灰色文獻”（greyliterature）——這些文獻中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文未發(fā)表的學位論文2、收集資料

專著內(nèi)的章節(jié)

制藥工業(yè)的報告

臨床試驗注冊登記系統(tǒng)

手工檢索原則多途徑、多渠道、最大限度2、收集資料專著內(nèi)的章檢索大量的文獻根據(jù)入選和排除標準進行仔細的篩選挑出合格的研究進行系統(tǒng)綜述和Meta分析3、根據(jù)入選標準選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目檢索大量的文獻3、根據(jù)入選標準選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)

Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫由美國NIH的醫(yī)學應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫。二次研究數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary，C二次研究刊——循證醫(yī)學期刊ACPJournalClubEBM(BritishMedicalJournal)BandolierJournalClubontheWeb

中國循證醫(yī)學雜志

二次研究刊——循證醫(yī)學期刊ACPJournalClubEMbaseDatabaseMEDLINE或PubMed中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究期刊Lancet，BMJJAMA綜合性醫(yī)學雜志和臨床問題所涉與的相關(guān)?？齐s志原始研究期刊Lancet，美國國立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）

(http://)加拿大臨床實踐指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://

實踐指南國際網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)資源Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))CRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫)NIH所屬臨床對照實驗站：

美國國立指南交換中心（NationalGuideline排除RetrievefulltextExcludeNotsureIncludeInclude閱讀標題和摘要排除可能符合納入標準者對照納入標準排除不肯定合格者納入補充信息納入收集相關(guān)文獻閱讀全文排除RetrievefulltextExcludeNot

方法學質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度4、復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目4、復(fù)習每個研究并進行質(zhì)量評估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件ReviewManager或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有均數(shù)和標準差；計數(shù)資料要使用相同的率來表示5、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表5、提取信息，建提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隨機、盲法、隨訪等)基線資料(年齡、性別、嚴重度、病程等)干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)提取的主要內(nèi)容：第二節(jié)、Meta-分析Meta-分析由Glass1976年首次命名。目前存在廣義和狹義兩種概念：（1）廣義當系統(tǒng)評價用定量合成的方法對資料進行了統(tǒng)計學處理時稱為Meta-分析。故Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種，是一種研究過程。

（2）狹義認為只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。目前多認為Meta-分析是系統(tǒng)評價的一種類型，但系統(tǒng)評價不一定都是Meta-分析，可以是定量的，也可以是定性的。第二節(jié)、Meta-分析Meta-分析由Glass1976年首系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)計學合并（Meta分析）是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價，因為其本質(zhì)是一種統(tǒng)計學方法包含有對具同質(zhì)性的多個研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進行Meta分析，而僅進行描述性的系統(tǒng)評價，此類系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Meta分析的關(guān)系系統(tǒng)評價并非必須對納入研究進行統(tǒng)Metaanalysis的目的與適用性

增加統(tǒng)計功效由于單個臨床試驗往往樣本較小，難以明確肯定某種效應(yīng)，而這些效應(yīng)對臨床醫(yī)生來說又可能是重要的。解決各研究結(jié)果的不一致性。尋求新的假說。Metaanalysis的目的與適用性增加統(tǒng)計功效Metaanalysis的局限性1 沒有納入全部的相關(guān)研究2

不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)3

發(fā)表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted4

用于合并統(tǒng)計的臨床終點定義不明確Metaanalysis的局限性1 沒有納入全部的相關(guān)研究STATASASWinBUGSReviewManagerMeta-analysis常用統(tǒng)計軟件Meta-analysis常用統(tǒng)計軟件RevMan軟件ReviewManager（RevMan）是Cochrane協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評價（SR）工作者所提供的專用軟件，是系統(tǒng)評價的一體化、標準化軟件。主要包括Cochrane系統(tǒng)評價的英文字處理與Meta分析兩大功能。其下載地址為download.htm。軟件特點是可以制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的計劃書和全文；對錄入的數(shù)據(jù)進行Meta分析并以Metaview（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；可對Cochrane系統(tǒng)評價更新；根據(jù)讀者的反饋意見不斷修改和完善。RevMan軟件ReviewManager（RevMan）下載頁面下載頁面循證醫(yī)學系統(tǒng)評價和meta分析課件初次運行Revman初次運行Revman初次運行Revman干預(yù)措施，疾病初次運行Revman干預(yù)措施，疾病1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(數(shù)據(jù)輸入前的準備)1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(數(shù)據(jù)輸入前的準備)系統(tǒng)評價的6個部分●Coversheet

該系統(tǒng)評價的封面（cover），主要包括了該系統(tǒng)評價題目和作者以與支助來源的一些基本的情況。●Textofreview

可以錄入系統(tǒng)評價的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要參照這一部分。●References

該部分提供了被納入Meta分析的研究和其他參考文獻相關(guān)信息的儲存位置。系統(tǒng)評價的6個部分●Coversheet系統(tǒng)評價的6個部分●Tables

各入選研究的數(shù)據(jù)經(jīng)處理提取后輸入這里的表格以待RevMan軟件計算?！癟ables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中實現(xiàn)，請著重留意。其實只要不以電子刊物的形式發(fā)表到Cochrane圖書館，只要搞清楚“Tables”這部分就基本上可以把文章炮制出來了?！馞igures

顯示各文獻數(shù)據(jù)經(jīng)綜合定量合并分析后得出的Meta分析森林圖和評價文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（funnelplot）等?！馛ommentsandCriticisms

供作者回饋Cochrane系統(tǒng)評價資料庫中讀者的評論和建設(shè)性的評判。系統(tǒng)評價的6個部分●Tables評價者（Reviewers）評價者（Reviewers）（2）定義單個研究的名稱①展開“References”分支與下級分支“Referencestostudies”；②選中“Referencestostudies”的下級分支“Includedstudies”；③按“Add”按鈕后，屏幕出現(xiàn)如圖的“Includedstudy”對話框；（2）定義單個研究的名稱①展開“References”分支IncludedstudyIncludedstudyIncludedstudyIncludedstudyIncludedstudy④在“Includedstudy”對話框中，在“StudyID”信息框中輸入納入分析的每一個研究名稱與發(fā)表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能輸入一個研究名稱；如FleissJL的資料，共有七個納入分析的研究，故需要重復(fù)該操作七次。Includedstudy④在“IncludedstudIncludedstudyIncludedstudy2.建立數(shù)據(jù)表格（1）定義比較研究的名稱（2）定義變量類型（3）定義分析參數(shù)（4）定義亞組分析

2.建立數(shù)據(jù)表格（1）定義比較研究的名稱（1）定義比較研究的名稱展開“Tables”分支，并選擇“Tables”的下級分支“Comparisonsanddata”，按“Add”按鈕后，系統(tǒng)產(chǎn)生“Comparisons”對話框，如所示，在其“Description”信息框中定義分析的總稱，如“aspirinvsplacebo”，再按“OK”返回；（1）定義比較研究的名稱展開“Tables”分支，并選擇“TComparisonsanddataComparisonsanddata（2）定義變量類型

展開“Comparisonsanddata”分支，選擇其下級分支“01aspirinvsplacebo”，再按“Add”按鈕，出現(xiàn)“Addoutcome”對話框，如圖所示，在“Addoutcome”對話框中，需要使用者確定分析的數(shù)據(jù)類型，本例選擇“Dichotomous”（分類資料），然后“OK”；（2）定義變量類型展開“Comparisonsa結(jié)局/分類（Outcomes/categories）連續(xù)變量（Continuous）:要錄入每組的參加人數(shù)(N),均數(shù)和標準差。二分變量（Dichotomous）:要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)和參加人數(shù)(N)。個體病人數(shù)據(jù)（Individualpatientdata）:要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)、參加人數(shù)(N)、觀察－預(yù)期值(O-E)和方差統(tǒng)計量。RevMan可以幫助計算某一研究的觀察－預(yù)期值(O-E)和方差統(tǒng)計量。方差倒數(shù)（Genericinversevariance）:要錄入治療效果的估計值，該值的標準誤和每組參加人數(shù)。結(jié)局/分類（Outcomes/categories）連（3）定義分析參數(shù)

在“Dichotomousoutcome”對話框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三個選擇卡，用戶需要在此卡的“Description”信息框中定義一個分析指標的名稱，如“Mortality”，還可以在“Grouplabels”信息框中定義需要比較的兩組名稱，默認名稱為“Treatment”和“Control”，“General”選擇卡如圖所示。“Statistical”和“Graph”選擇卡如圖所示，用戶此時可以不定義這兩個選卡的內(nèi)容；（3）定義分析參數(shù)在“DichotomousouGeneralGeneralStatisticalStatisticalGraphGraph（4）定義亞組分析

用鼠標單擊用戶在上一步定義的分析指標名稱，如單擊“Mortality”后，再按“Add”按鈕，此時系統(tǒng)出現(xiàn)“Addsub-categoryorstudy”對話框，若用戶不用亞組分析，可選擇“Study”，若需要做亞組分析可選擇“Sub-category”，選擇完后按“OK”；（4）定義亞組分析用鼠標單擊用戶在上一步定義的分析StudyorSub-categoryStudyorSub-category輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)當數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤并退出數(shù)據(jù)輸入界面。輸入分析數(shù)據(jù)當數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤3．數(shù)據(jù)的分析用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“Analyses”按鈕是黑色（而非灰色）按鈕時，可用鼠標單擊該按鈕，即可進行數(shù)據(jù)分析。單擊“Analyses”按鈕后，屏幕顯示如圖所示分析結(jié)果的概括顯示“Summary”窗口，此時用戶可用鼠標單擊分析名稱，如本例可單擊圖中的“01mortality”，使其前面出現(xiàn)“”符號，然后可按“Summary/Detail”圖標按鈕，或直接雙擊圖中的“01mortality”，進入分析結(jié)果的詳細顯示“Detail”界面，如圖所示。3．數(shù)據(jù)的分析用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“AnalySummary窗口Summary窗口ForestplotForestplotMeta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細顯示了Meta分析的以下內(nèi)容：（1）納入分析的數(shù)據(jù)和權(quán)重（Weight）；（2）可信區(qū)間（CI）的圖示；（3）Meta分析的固定效應(yīng)模型（Fixedeffectmodel）或隨機效應(yīng)模型（Randomeffectmodel）的各項指標：．各個獨立研究的比值比（OR）與OR的95%可信區(qū)間（95%CI）．異質(zhì)性檢驗（testforheterogeneity）2值和P值（該例2=9.95，P=0.13）．合并效應(yīng)量OR合并（Total）（該例OR合并=0.90）．OR合并的95%可信區(qū)間（該例OR合并95%CI=0.84～0.96）．合并效應(yīng)的檢驗（Testforoveralleffect）Z值和P值，（該例Z=-3.29，P=0.001）Meta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細顯示分析參數(shù)和顯示參數(shù)設(shè)置若用戶對“Detail”窗口中的統(tǒng)計分析結(jié)果不滿意，可以使用“Statistics”菜單對統(tǒng)計指標進行選擇，計數(shù)資料的Meta分析有四種指標，即Peto法OR（PetoOddsRatio）、OR（OddsRatio）、RR（RelativeRisk）和RD（RiskDifference）和兩種模型（FixedEffectModel，RandomEffectModel）可供使用者選擇?！癝tatistics”菜單如圖所示。若用戶對“Detail”窗口中的顯示狀況尤其是CI的圖示結(jié)果不滿意時，可用“Display”菜單對CI的坐標尺度（Scale）、各個研究的CI（StudyConfidenceInterval）和合并效應(yīng)的CI（OutcomeConfidenceInterval）進行調(diào)整，也可以在此菜單中選擇是否顯示數(shù)據(jù)（Rowdata）、權(quán)重（Weight）、CI圖（Graph）、效應(yīng)量（Value）等項目?！癉isplay”菜單如圖所示。分析參數(shù)和顯示參數(shù)設(shè)置若用戶對“Detail”窗口中的統(tǒng)計分StatisticsandDisplayStatisticsandDisplay漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）漏斗圖（funnelplot）連續(xù)性變量連續(xù)性變量定義分析參數(shù)定義分析參數(shù)輸入數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)ForestplotForestplot重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性產(chǎn)生異質(zhì)性的原因研究設(shè)計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結(jié)局與其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗（heterogeneity）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)異質(zhì)性檢驗（hete同質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必要進行的工作。異質(zhì)性與合并效應(yīng)評價同樣重要。同質(zhì)性評價需回答兩個問題:是否存在異質(zhì)性?如何解釋和處理異質(zhì)性?同質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必要進行的工作。異質(zhì)性的種類任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性；方法學變異或方法學異質(zhì)性（Methodologicaldiversityormethodologicalheterogeneity）研究的類型RCTvs

非隨機對照研究，不同質(zhì)量的研究異質(zhì)性的種類任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性；臨床異質(zhì)性（Clinicaldiversityorclinicalhet