2022年醫(yī)學專題-李秋平-類風濕關(guān)節(jié)炎1已改

類風濕關(guān)節(jié)炎

Rheumathritisarthritis,RA1第一頁，共八十二頁。類風濕關(guān)節(jié)炎

定義：RA是一種(yīzhǒnɡ)以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。

特征：慢性、對稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎性病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2第二頁，共八十二頁。

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%可發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰(gāofēng)在35-50歲女性與男性患病的比例為3:13第三頁，共八十二頁。病因不清，可能細菌/病毒感染后—自身免疫反應遺傳因素激素：雌激素水平(shuǐpíng)升高。

病因與發(fā)病(fābìng)機制4第四頁，共八十二頁。發(fā)病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞(xìbāo)活化

T細胞(xìbāo)

B細胞(xìbāo)細胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等（如促進膠原酶產(chǎn)生）免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎5第五頁，共八十二頁。

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和細胞浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤(zhǒngliú)的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織（動脈或靜脈）內(nèi)膜增生，管腔狹窄阻塞，類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)（關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部）6第六頁，共八十二頁。病理(bìnglǐ)

7第七頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)大部分起病緩慢,可有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲不振等前驅(qū)癥狀。少數(shù)(shǎoshù)起病急驟，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8第八頁，共八十二頁。關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)?；ぱ装Y狀(zhèngzhuàng)

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞9第九頁，共八十二頁。

關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛(yātòng)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)10第十頁，共八十二頁。

晨僵概念：經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖(shìtú)再活動某一關(guān)節(jié)時，感到局部不適、難以達到平時關(guān)節(jié)活動范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；11第十一頁，共八十二頁。關(guān)節(jié)痛與壓痛(yātòng)關(guān)節(jié)痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位(bùwèi):

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著12第十二頁，共八十二頁。

關(guān)節(jié)(guānjié)腫脹原因(yuányīn)：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥(yánzhèng)滑膜慢性炎癥后肥厚13第十三頁，共八十二頁。14第十四頁，共八十二頁。15第十五頁，共八十二頁。關(guān)節(jié)(guānjié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲(qūqǔ)畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶(rèndài)損傷，使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣，使畸形更為嚴重16第十六頁，共八十二頁。17第十七頁，共八十二頁。18第十八頁，共八十二頁。天鵝(tiāné)頸和鈕孔花畸形天鵝(tiāné)頸鈕孔花19第十九頁，共八十二頁。20第二十頁，共八十二頁。21第二十一頁，共八十二頁。22第二十二頁，共八十二頁。23第二十三頁，共八十二頁。功能障礙（略）關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)(jiégòu)障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作(gōngzuò)Ⅱ級：可進行(jìnxíng)一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參加其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。24第二十四頁，共八十二頁。特殊受累(shòulěi)關(guān)節(jié)（略）頸椎(jǐngzhuī)的可動小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)25第二十五頁，共八十二頁。RA的關(guān)節(jié)(guānjié)受累特點

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累(shòulěi)3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時26第二十六頁，共八十二頁。RA的關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚(pífū)潰瘍、鞏膜炎等4、其他：臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)27第二十七頁，共八十二頁。類風濕結(jié)節(jié)(jiéjié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者淺表多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)韌、無壓痛、對稱性分布深部結(jié)節(jié)多位于肺部，可發(fā)生液化(yèhuà)，咳出后形成空洞提示本病的活動，但與病情發(fā)展和關(guān)節(jié)表現(xiàn)不一致。與類風濕因子相關(guān)28第二十八頁，共八十二頁。29第二十九頁，共八十二頁。30第三十頁，共八十二頁。類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，是關(guān)節(jié)(guānjié)外損害的病理基礎。病理基礎：免疫復合物和補體在血管壁的沉積淋巴細胞的浸潤可發(fā)生與任何部位，多影響中小血管。31第三十一頁，共八十二頁。類風濕血管炎部位：主要累及病變(bìngbiàn)組織的動脈，可見于任何臟器，如：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎32第三十二頁，共八十二頁。33第三十三頁，共八十二頁。34第三十四頁，共八十二頁。35第三十五頁，共八十二頁。36第三十六頁，共八十二頁。37第三十七頁，共八十二頁。38第三十八頁，共八十二頁。其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性(zhōngxìng)粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害腎淀粉樣變抗風濕藥的作用

39第三十九頁，共八十二頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)血常規(guī)血沉(ESR)C反應蛋白(CRP)免疫復合物和補體類風濕因子(RF)關(guān)節(jié)(guānjié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查40第四十頁，共八十二頁。

血常規(guī)可有輕至中度貧血(pínxuè)活動期患者可有血小板增高白細胞數(shù)及分類多正常41第四十一頁，共八十二頁。

血沉(xuèchén)：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關(guān)免疫復合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高42第四十二頁，共八十二頁。類風濕因子(yīnzǐ)(RF）在常規(guī)(chángguī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴重性和活動性也可出現(xiàn)在SLE,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風濕因子診斷的特異性較差43第四十三頁，共八十二頁。正常人不超過3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白細胞增多(zēnɡduō)，中性粒細胞占優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)(guānjié)滑液檢查44第四十四頁，共八十二頁。影像學檢查(jiǎnchá)X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：觀察骨皮質(zhì)的完整性、關(guān)節(jié)間隙(jiànxì)比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助45第四十五頁，共八十二頁。影像學檢查(jiǎnchá)以手和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值：1期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)2期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄3期-4期：關(guān)節(jié)面有蟲蝕樣破壞性改變晚期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)的纖維性和骨性強直46第四十六頁，共八十二頁。47第四十七頁，共八十二頁。48第四十八頁，共八十二頁。49第四十九頁，共八十二頁。50第五十頁，共八十二頁。51第五十一頁，共八十二頁。52第五十二頁，共八十二頁。53第五十三頁，共八十二頁。54第五十四頁，共八十二頁。55第五十五頁，共八十二頁。56第五十六頁，共八十二頁。57第五十七頁，共八十二頁。58第五十八頁，共八十二頁。59第五十九頁，共八十二頁。1987年修訂(xiūdìng)的RA診斷標準（略）1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

14個關(guān)節(jié)(guānjié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)4、對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和間隙狹窄）7、類風濕因子:類風濕因子陽性(滴度﹥1：20)。*具備(jùbèi)4條或4條以上60第六十頁，共八十二頁。

治療(zhìliáo)目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病(jíbìng)的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復并改善其功能61第六十一頁，共八十二頁。治療(zhìliáo)措施一般性治療:休息(xiūxi)、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療62第六十二頁，共八十二頁。藥物(yàowù)治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變(gǎibiàn)病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥63第六十三頁，共八十二頁。非甾體類抗炎藥作用(zuòyòng)控制(kòngzhì)關(guān)節(jié)腫痛、晨僵及發(fā)熱阿司匹林布洛芬吲哚美辛

64第六十四頁，共八十二頁。非甾體類抗炎藥用藥(yònɡyào)原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品(yàopǐn)活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則65第六十五頁，共八十二頁。改變(gǎibiàn)病情抗風濕藥DMARDS

柳氮磺胺(huánɡàn)吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢(huǎnmàn)、作用持久、可阻止滑膜病變進展66第六十六頁，共八十二頁。慢作用抗風濕藥起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應，應注意病人血象(xuèxiàng)的變化。改變(gǎibiàn)病情抗風濕藥

DMARDS

67第六十七頁，共八十二頁。糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素

抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復發(fā)。長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應較多，所以僅限于活動期有嚴重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行(zìxíng)增減劑量或停藥，應在醫(yī)生的指導下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。

68第六十八頁，共八十二頁。

植物藥雷公藤青藤堿白芍(báisháo)總甙（帕夫林）69第六十九頁，共八十二頁。外科手術(shù)治療(zhìliáo)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他(qítā)軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)70第七十頁，共八十二頁。

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發(fā)，原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持(wéichí)治療,直至最終停用。71第七十一頁，共八十二頁。疼痛與關(guān)節(jié)炎癥反應有關(guān)自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)預感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量(zhìliàng)有關(guān)有廢用綜合癥的危險：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)個人應對無效與自理能力缺陷、慢性疾病過程，角色改變有關(guān)護理診斷(zhěnduàn)/問題72第七十二頁，共八十二頁。護理(hùlǐ)措施休息與體位：活動期有發(fā)熱乏力等全身癥狀(zhèngzhuàng)，應臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。冷熱療法冷療急性炎癥期熱療見下73第七十三頁，共八十二頁。護理(hùlǐ)措施病情觀察：了解關(guān)節(jié)疼痛的部位注意關(guān)節(jié)外癥狀癥狀護理

晨僵護理：起床后行溫水浴，然后活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度預防關(guān)節(jié)失用：1、癥狀基本控制(kòngzhì)后，鼓勵病人及早下床活動2、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。4、配合理療、按摩74第七十四頁，共八十二頁。用藥護理見前述干燥綜合癥護理口腔(kǒuqiāng)護理觀察感染及齲齒，忌酒，避免阿托品眼部護理溫熱毛巾濕敷，避免強光，避免久看書或電視皮膚護理潤膚油，避免搔抓75第七十五頁，共八十二頁。心理護理對不良心態(tài)的認識鼓勵(gǔlì)病人自我護理參與集體活動建立社會支持體系護理(hùlǐ)措施76第七十六頁，共八十二頁。健康指導(zhǐdǎo)（自學）疾病知識教育避免寒冷、潮濕，過勞等

休息與活動休息與治療性鍛煉用藥與就醫(yī)指導遵醫(yī)囑(yīzhǔ)用藥，定期復查77第七十七頁，共八十二頁。

預后10%病人病情(bìngqíng)較輕，自行緩解大多數(shù)患者病程遷延10-20%的病人持續(xù)進展，頭1-2年內(nèi)致殘率較高。積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解78第七十八頁，共八十二頁。課后習題(xítí)單選題：1、類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期最重要的護理是（）A觀察病情變化B給營養(yǎng)豐富的飲食C指導醫(yī)療體育鍛煉D避免寒冷、潮濕等誘因E按醫(yī)囑服藥2、對類風濕關(guān)節(jié)炎的描述，下列(xiàliè)不妥的是（）A主要侵犯小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)B清晨關(guān)節(jié)疼痛和僵硬較下午輕C雙手近端指關(guān)節(jié)呈梭性腫脹D晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形E30%~40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征79第七十九頁，共八十二頁。課后習題(xítí)二、判斷題（）1、類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹經(jīng)活動后可加重。（）2、類風濕關(guān)節(jié)炎活動期要絕對制動，以免引起疼痛。

SLE單選題1、SLE病人面部紅斑的正確護理是（）A