糖尿病急性并發(fā)癥詳解演示文稿

糖尿病急性并發(fā)癥詳解演示文稿第一頁，共六十八頁。（優(yōu)選）糖尿病急性并發(fā)癥第二頁，共六十八頁。目錄低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）第三頁，共六十八頁。

正常的血糖調節(jié)腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）激素反應胰島素

胰升糖素、腎上腺素、

皮質醇、生長激素肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質分解脂肪分解胰腺α細胞β細胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內科學》.北京大學出版社.P1108第四頁，共六十八頁。急性低血糖時的生理反應增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內各種組織間的轉運產生一系列預警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖第五頁，共六十八頁。升糖激素和胰島素共同調節(jié)血糖正常血糖INS的降糖作用升糖激素作用第六頁，共六十八頁。嚴重的神經(jīng)缺糖癥狀

健康人對低血糖反應

的保護性反饋調節(jié)閾值05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能障礙3.0-2.4mmol/L認知功能障礙2.8mmol/L<1.5mmol/L3.0mmol/L廣泛腦電圖改變NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第七頁，共六十八頁。急性低血糖的正常階梯反應腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學，P697第八頁，共六十八頁。糖尿病對重度低血糖的防御機制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺α細胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關Joslin,糖尿病學，P695第九頁，共六十八頁。糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認知損害昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學，P698第十頁，共六十八頁。老年患者更易發(fā)生嚴重低血糖第十一頁，共六十八頁。

低血糖診斷標準對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步正常人當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕第十二頁，共六十八頁。糖尿病低血糖癥–ADA定義有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L

可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正

Diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十三頁，共六十八頁。低血糖病因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第十四頁，共六十八頁。易引起低血糖的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機制其他胰島素(常見)β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPARγ激動劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Joslin糖尿病學，P1195第十五頁，共六十八頁。低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難—暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖——神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識模糊夢魘視物模糊/復視—說話含糊不清—成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類

Joslin,糖尿病學，P695-696第十六頁，共六十八頁。

黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象第十七頁，共六十八頁。低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001第十八頁，共六十八頁?？偸录赝?心絞痛事件心電圖異常低血糖5410*6*

有臨床癥狀2610*4*

無臨床癥狀28—2高血糖5910美國19例72小時血糖檢測研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比

低血糖時發(fā)生急性冠脈綜合征多于高血糖第十九頁，共六十八頁。無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內分泌學》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29第二十頁，共六十八頁。急性低血糖癥治療的注意事項最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復短期應用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學，上海科學技術出版社.P421Joslin,糖尿病學，P703第二十一頁，共六十八頁。低血糖癥的預防重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應從小劑量開始對老年人應放松血糖控制的標準檢測肝腎功能必要時監(jiān)測夜間血糖胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257第二十二頁，共六十八頁。低血糖癥的預防初用各種降糖藥時應從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐步調整藥量需根據(jù)飲食、運動情況靈活改變藥物用量和使用方法

第二十三頁，共六十八頁。目錄低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）第二十四頁，共六十八頁。流行病學在美國，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率是4-9%HHS的發(fā)病率沒有明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通常比DKA少，在初診的糖尿病患者中＜1%DKA在專業(yè)中心的死亡率＜5%；HHS死亡率約15%左右21.DiabetesCare.2001;24(1):131-532.DiabetesCare.2004,27(Sup1):S94-102第二十五頁，共六十八頁。

發(fā)病機制相對絕對胰島素作用降低周圍組織脂肪組織氨基酸游離脂肪酸肝臟肝糖分解糖原合成酮體生成高血糖高酮血癥滲透性利尿緩沖堿減少CMAJ.2003;168(7):859-66(P860)脫水酸中毒第二十六頁，共六十八頁。胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏胰高血糖素脂肪分解進入肝臟的游離脂肪酸酮體生成酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥無或微量酮體生成蛋白分解蛋白合成糖原合成底物葡萄糖利用糖原合成肝糖分解高糖血癥糖尿(滲透性利尿)水和電解質丟失脫水液體攝入減少血漿滲透壓升高腎功能受損兒茶酚胺皮質醇生長激素堿儲存HHSDKADKA和HHS的病理生理機制DiabetesCare.2001;24(1):131-53(P137)第二十七頁，共六十八頁。糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥

劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第二十八頁，共六十八頁。葡萄糖β羥丁酸丙酮三羧酸循環(huán)乙酰乙酸酮體產生的機理酮體丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA×2劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1390，圖38-3第二十九頁，共六十八頁。

DKA機理糖原分解糖異生葡萄糖利用脂肪分解酮體胰島素缺乏升糖激素增加BG代酸電解質紊亂第三十頁，共六十八頁。DKA診斷標準臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性血糖>14mmol/L血酮>5mmol/L糖尿病酮癥陰離子隙增加CO2結合率降低PH<7.35HCO3-降低糖尿病酮癥酸中毒第三十一頁，共六十八頁。DKA誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產生等飲食失調應激狀況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴重疾病劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第三十二頁，共六十八頁。DKA處理方法補液胰島素的應用糾正電解質紊亂（補鉀等）抗感染糾正酸堿失衡第三十三頁，共六十八頁。

DKA補液輸液入量(一般按體重10%補充)：前2h:1000-2000ml第2-6小時：1000-2000ml第一天：4000-6000ml輸液速度：根據(jù)心功能與脫水情況而定輸注液體：生理鹽水5%葡萄糖/糖鹽水：血糖下降至13.9mmol/L

老年有心功能不全病人，中心靜脈壓監(jiān)護病情允許可經(jīng)胃腸道補液

2-3h：1000ml4-6h：1000ml第三十四頁，共六十八頁。補液過程中觀察P

Bp

尿量

為合理治療休克者酌補代血漿（低右或706）高滲狀態(tài)

（有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖(mmol/L)有效血漿滲透壓>320mosm/l可用半滲鹽水DKA補液第三十五頁，共六十八頁。

DKA時胰島素應用種類：短效胰島素用法：小劑量靜脈滴注法0.1U/kg·h血糖下降到≤13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或糖鹽水，葡萄糖與胰島素之比2-6:1第三十六頁，共六十八頁。DKA時胰島素應用4-6u/h+負荷量20u(針對有休克、嚴重DKA、昏迷者)理論基礎：0.01u/kg.h血濃度24uu/ml,酮體達最大速2/3，但血糖不降0.1u/kg.h血濃度120uu/ml,酮體最大，血糖為最大速度2/3，對血鉀影響小血糖速度：75-100mg/h,有感染時50mg/h糾正酸中毒時間為8-12小時，較少低血鉀但若2h無反應或慢（<基礎值1/3）應將劑量倍增第三十七頁，共六十八頁。注意：只要酮癥不消滅就用4-6u/h這個劑量，血糖下降過快可補糖，但酮體轉陰后，應將INS大幅度減少，減至2-3u/h使血糖維持在

14mmol/L并維持特點：

(1)INS按小時計量

(2)頻繁監(jiān)測血糖、電解質、酮體，據(jù)之調整INS消滅酮體，防止低血糖、低血鉀。DKA時胰島素應用第三十八頁，共六十八頁。血糖穩(wěn)定在14mmol/L的好處：

(1)防止低血糖

(2)防止和減少發(fā)生腦水腫

(3)防止低血壓

(尤其是單純高血糖而低血鈉者)第三十九頁，共六十八頁。DKA時補鉀預防性補鉀：至少應>3.5mmol/L補鉀的時機：治療前血鉀降低/正常：輸液與胰島素時，即補鉀（腎功正常，有尿者）治療前血鉀高/尿少：暫緩補鉀，待尿量恢復補鉀量：開始2-4h：1-1.5g氯化鉀/h，靜滴病情穩(wěn)定，能進食時：3-6g/d，口服維持一周以上第四十頁，共六十八頁。DKA時糾正酸堿失衡輕癥：不必補堿補堿指征：血PH<7.0或HCO3-<5.3mmol/L血鉀>6.5mmol/L對輸液無反應的低血壓高氯性酸中毒補堿量：首次5%碳酸氫鈉100-200ml，稀釋成1.25%以后根據(jù)PH、HCO3-決定用量PH>7.1，停止補堿第四十一頁，共六十八頁。

其它治療補磷誘因的治療（抗生素使用）抗休克治療昏迷護理防止并發(fā)癥：腦水腫、心律紊亂、心衰、DIC

消化道出血的治療第四十二頁，共六十八頁。糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400

（有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖(mmol/L)第四十三頁，共六十八頁。HHS誘因應激和感染：外傷、手術等應激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水。失水過多和脫水：嚴重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400第四十四頁，共六十八頁。HHS的臨床表現(xiàn)年齡多60歲以上，2/3有DM起病多緩慢，多飲、多尿、口渴體征：失水體征：體重減輕、血壓偏低、脈細速中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出檢查：尿糖強陽性、尿比重增高、尿滲透壓升高、酮體陰性血糖顯著高于33mmol/L，血滲透壓大于350第四十五頁，共六十八頁。

HHS診斷標準中、老年人，病前有或無糖尿病史血漿糖在33mmol/L（600mg/dl）以上血漿滲透壓≥350mOsm/kgH2O無或只有輕度酮癥第四十六頁，共六十八頁。

HHS細胞脫水胰島素不足

血糖↑↑↑（>600mg/dL）多尿、煩渴躁動、譫妄、昏迷第四十七頁，共六十八頁。

HHS昏迷治療補液胰島素應用補鉀糾正酸中毒其他治療第四十八頁，共六十八頁。

HHS時補液先快后慢，快的前提是無心臟疾病頭2小時：1000ml/h以后：1000ml/4-6h補液種類：首選生理鹽水血鈉高于150mmol/L以上，血壓正常：輸半滲補液途徑：靜脈輸注、口服、胃管第四十九頁，共六十八頁。

HHS的應用小劑量胰島素治療：普通胰島素5U(4-12U)/h嚴重者首劑20U血糖降至14mmol/L，改5%葡萄糖：胰島素2-3U/h第五十頁，共六十八頁。HHS時補鉀原則：無血鉀增高，尿量充足，開始即補靜點：1000ml生理鹽水中加入3g鉀口服：4-6g/日氯化鉀，10%枸櫞酸鉀溶液，40-60ml第五十一頁，共六十八頁。DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查第五十二頁，共六十八頁。

DKA的診斷要點糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或處于應激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿吣蛲w陽性或強陽性，或血酮升高酸中毒劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394第五十三頁，共六十八頁。HHS診斷要點中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陰性劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404第五十四頁，共六十八頁。DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查第五十五頁，共六十八頁。病程＜24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷（更多見）DKAHHSJoslin糖尿病學，P924第五十六頁，共六十八頁。DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查第五十七頁，共六十八頁。

實驗室診斷DKA和HHS的標準參數(shù)正常值DKAHHS血漿葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34動脈PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清滲透壓(mmol/kg)275-295≤320＞320陰離子間隙(mmol/L)＜12＞12變化血酮陰性中到高無或微量尿酮陰性中到高無或微量CMAJ.2003;168(7):859-66(P862)第五十八頁，共六十八頁。提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染DKA及HHS的預防DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53第五十九頁，共六十八頁。目錄低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）第六十頁，共六十八頁。乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409第六十一頁，共六十八頁。流行病學

在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/(10萬人·年)1

二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/(10萬人·年)2

，約為苯乙雙胍的1/503發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高1.DtschMedWochenschr.2006Jan20;131(3):105-102.DiabetesCare.1998Oct;21(10):1659-63(P1661)3.胡紹文，實用糖尿病學，人民軍醫(yī)出版社：P245-246第六十二頁，共六十八頁。乳酸性酸中毒分型按是否存在組織缺氧有關A型與組織缺氧有關常見于休克、心功能不全、嚴重貧血、窒息等B型由糖尿病、惡性腫瘤等急、慢性疾病、藥物等引起劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)