病理學(xué)第三章局部血液循環(huán)障礙課件

第三章局部血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙的常見表現(xiàn)血管內(nèi)循環(huán)血量的異常過多--充血:動脈性充血靜脈性充血過少--缺血血液性狀改變

血栓形成血管內(nèi)容物異常

栓塞血管內(nèi)血流中斷

梗死血管壁完整性與通透性出血:破裂性出血的變化漏出性出血

第一節(jié)充血

器官或組織內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱為充血。

動脈性充血（充血）主動性充血充血靜脈性充血（淤血）被動性充血

動脈性充血(充血）定義：局部組織或器官動脈血輸入量增多而發(fā)生的充血。分類：可分為生理性和病理性（炎癥性充血，減壓后充血）兩種。病理變化器官或組織內(nèi)細(xì)動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時間短暫）多數(shù)對機(jī)體有利（何時不利？）原因：局部性——靜脈受壓:妊娠靜脈腔阻塞全身性——心力衰竭左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭靜脈性充血病理變化大體器官體積增大，重量增加，紫紅色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤多血鏡下器官內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液重要器官的淤血----肺淤血原因多為左心衰竭病變大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張

晚期肺泡腔內(nèi)可見出血，并有巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細(xì)胞

慢性淤血，間質(zhì)纖維組織增生（肺褐色硬化）肝淤血原因右心衰竭病理變化大體可見肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。（檳榔肝

nutmegliver)。

鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細(xì)胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴(yán)重者累及小葉周邊肝細(xì)胞結(jié)果：長期慢性肝淤血可導(dǎo)致淤血性肝硬化

一、血栓形成的條件與機(jī)制心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：最重要和常見的原因

血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流血液凝固性增加內(nèi)皮細(xì)胞正常抑制血栓形成損傷血栓形成啟動內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露啟動凝血過程活化血小板內(nèi)源性外源性ⅫⅫa組織因子ⅢⅪⅪaⅨⅨaⅦaⅦⅩⅩa凝血酶原Ⅱ凝血酶原Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ纖維蛋白Ⅰa纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物血小板黏附釋放顆粒和TXA2形成血小板粘集堆Ⅻa纖溶酶原前活化因子纖溶酶原活化因子纖溶酶原纖溶酶血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進(jìn)入邊流2凝血因子局部堆積、活化3產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走3流入局部血液的凝血物在局部滯留4促內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加WBC粘附血栓形成血液凝固性增高手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗體綜合征遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏二、血栓形成的過程和血栓類型

血小板形成血小板粘集堆,構(gòu)成血栓頭部形成血小板梁,表面附著有白細(xì)胞血小板梁間血液凝固靜脈血栓形成過程血栓形成的過程(圖示）類型

白色血栓

紅色血栓

混合血栓

透明血栓白色血栓在血流較快的情況下形成，多見于心瓣膜肉眼觀呈灰白色，與心血管壁緊連鏡下主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞構(gòu)成血栓的頭部混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見紅白相間的條紋。

心腔、動脈粥樣硬化或動脈瘤內(nèi)的又稱附壁血栓。鏡下可見它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。構(gòu)成血栓的體部紅色血栓多見于靜脈肉眼觀呈紅色，易脫落主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成構(gòu)成靜脈血栓的尾部透明血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見主要由纖維素（蛋白）構(gòu)成多見于DIC三、血栓的轉(zhuǎn)歸（一）軟化、溶解和吸收、脫落纖溶酶系中性粒細(xì)胞溶蛋白酶

（二）機(jī)化，再通（三）鈣化靜脈石動脈石

四、血栓對機(jī)體的影響

有利影響

不利影響止血阻塞血管梗脫落形成栓塞死

炎癥

心瓣膜變形纖維化

防止血流擴(kuò)散

瘢痕收縮出血、休克DIC第三節(jié)栓塞定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)，隨血流運行阻塞血管腔的現(xiàn)象叫栓塞。阻塞血管的物質(zhì)叫栓子。

1左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子

體循環(huán)器官動脈分支，腦脾腎四肢

2右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子

肺循環(huán)動脈分支肺

栓子的運行途徑：一般與血流的方向一致3、腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子

肝門靜脈分支的栓塞

栓塞的種類血栓栓塞：最常見占99%脂肪栓塞羊水栓塞氣體栓塞血栓栓塞肺動脈栓塞

肺動脈中小分支栓塞無明顯后果肺出血性梗死下肢深靜脈栓塞肺動脈大分支栓塞呼吸、循環(huán)衰竭腘v、股v、髂v肺動脈廣泛分支栓塞死亡（猝死）肺淤血致死原因血栓刺激動脈內(nèi)膜引起神經(jīng)反射

血栓釋出TXA2和5-HT肺動脈機(jī)械性梗阻肺動脈痙攣

支氣管動脈痙攣冠脈痙攣支氣管痙攣肺缺血缺氧左心輸出量下降急性肺動脈高壓、右心衰竭死亡體循環(huán)動脈栓塞

左心瓣膜贅生物腎、脾、腦、下肢左心房栓塞腸系膜等處動脈栓塞心肌梗死附壁血栓上肢動脈、動脈粥樣硬化栓塞肝臟（雙重血供）

梗死少見梗死脂肪栓塞常見于長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和骨科手術(shù)、燒傷—脂肪細(xì)胞破裂，釋出脂滴脂肪肝嚴(yán)重外傷—肝細(xì)胞破例，釋出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎—血脂過高、游離成脂滴脂肪栓子進(jìn)入靜脈系統(tǒng)--右心（小于20um的可進(jìn)入左心）后果：與部位和數(shù)量有關(guān)；9~20g脂滴在短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)—窒息、右心衰羊水栓塞由羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的栓塞稱為羊水栓塞。分娩中的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高羊水通過破裂的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)--右心--肺最近案例2014年8月10日下午，湖南湘潭縣婦幼保健院一名張姓產(chǎn)婦，在做剖腹產(chǎn)手術(shù)時，因術(shù)后大出血死亡。湘潭縣衛(wèi)生局稱，8月10日12點05分胎兒出生后，產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐嗆咳，院方立即搶救，但產(chǎn)婦因羊水栓塞引發(fā)多器官功能衰竭，搶救無效于21點30分死亡。2014年9月11日，經(jīng)湘潭市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室組織專家鑒定組依法依程序鑒定，湘潭縣婦幼保健院“8·10”產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論為產(chǎn)婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。羊水栓塞猝死的機(jī)制阻塞肺動脈和反射性血管痙攣過敏性休克DIC羊水栓塞的表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷甚至死亡發(fā)病率為4/10萬～6/10萬氣體栓塞由大量氣體進(jìn)入血液循環(huán)或由原來血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡引起的栓塞1、空氣栓塞100ml2、氮氣栓塞：

減壓病

其他栓塞第四節(jié)梗死

定義：局部組織或器官的動脈血流供應(yīng)中斷而引起的缺血性壞死，稱為梗死。

梗死的病因血栓形成

動脈栓塞動脈痙攣血管受壓閉塞腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、套疊等動脈：心、腦、腎、脾、下肢動脈靜脈：腸系膜靜脈主干

血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等冠脈梗死的形態(tài)特點

1、梗死灶的形狀取決于梗死灶的血管分布脾腎肺血管呈錐型心臟冠脈不規(guī)則腸系膜階段型2、梗死灶的質(zhì)地心脾腎凝固性壞死腦液化性3梗死灶的顏色取決于含血量梗死的類型根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死和出血性梗死貧血性梗死多見于組織致密且側(cè)支血管少的器官，如心，腎，脾，腦。

病理變化

大體觀察：梗死灶呈灰白色（又稱白色梗死），形狀與該器官動脈血管分布的形狀相一致。心—地圖狀腎、脾—楔形腦—不規(guī)則形可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。出血性梗死多見于肺，腸等器官。發(fā)生條件：組織疏松雙重血液供應(yīng)或有豐富血管吻合支先存在高度淤血動脈阻塞病理變化顏色呈暗紅色，肺形狀錐體形，腸呈階段形，濕潤，無明顯充血出血帶梗死對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響取決于梗死的器官和梗死灶的大小和部位結(jié)局被肉芽組織機(jī)化（瘢痕）、包裹、鈣化心—心衰、猝死腦—功能障礙、猝死腎—腰痛、血尿肺—胸痛、咯血腸—腹痛、便血四肢等—壞疽練習(xí)

1.心衰細(xì)胞見于A.左心衰竭時肺泡腔內(nèi)B.右心衰竭時肺泡腔內(nèi)C.肺水腫時肺泡腔內(nèi)D.肝淤血時肝臟內(nèi)E.脾淤血時脾臟內(nèi)答案：A2.靜脈性充血時局部靜脈血液回流A.增多B.減少C.不變D.增多和減少交替進(jìn)行E.減少，同時伴有左心衰竭答案：B3.右心衰竭引起淤血的器官主要是A.肺、肝及胃腸道B.肺、腦及胃腸道C.肝、脾及胃腸道D.腎、肺及胃腸道E.脾、肺及胃腸道答案：C4.肺淤血時肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)胞質(zhì)中含有棕黃色色素顆粒的巨噬細(xì)胞稱為A.支氣管黏膜上皮細(xì)胞B.肺泡上皮細(xì)胞C.異物巨細(xì)胞D.單核細(xì)胞E.心衰細(xì)胞答案：E5.延續(xù)性血栓的形成順序為A.白色血栓、混合血栓、紅色血栓B.混合血栓、紅色血栓、白色血栓C.紅色血栓、白色血栓、混合血栓D.混合血栓、白色血栓、紅色血栓E.紅色血栓、混合血栓、白色血栓答案：A6.血腫被肉芽組織所代替，這種現(xiàn)象稱為A.纖維化B.機(jī)化C.肉芽腫形成D.結(jié)締組織透明變性答案：B7.靜脈石是指A.靜脈血栓B.靜脈血栓機(jī)化C.靜脈血栓鈣鹽沉積D.靜脈內(nèi)鈣鹽沉積E.靜脈內(nèi)膽鹽沉積答案：C8.機(jī)化的血栓中形成與原血管腔相互溝通的新生血管，使部分血流得以恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為A.血栓脫落B.側(cè)支循環(huán)形成C.血栓機(jī)化D.血栓硬化E.再通答案：E9.最常見的栓子是A.血栓B.脂肪C.空氣D.羊水E.寄生蟲答案：A10.容易發(fā)生出血性梗死的器官是A.心B.腎C.腦D.腸答案：D11.梗死灶的形狀取決于A.該器官的