瘢痕子宮課件

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進展中華婦產(chǎn)科雜志2015年4月第50卷第4期周圣濤張力產(chǎn)房瘢痕子宮妊娠發(fā)生率增多1、隨著全球剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，以及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避[1-2]。2、而隨著我國人口政策的調(diào)整（單獨二胎政策），瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關(guān)注和重視[3]。3、高剖宮產(chǎn)率造成大量瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠后重復剖宮產(chǎn)進一步增加剖宮產(chǎn)率。研究內(nèi)容1、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的風險和適應(yīng)證2、影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率的相關(guān)因素3、瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)和催產(chǎn)以及瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)程管理二、關(guān)于TOLAC發(fā)生子宮破裂的風險TOLAC時醫(yī)師和患者共同擔心的最大風險是：子宮瘢痕處的破裂，這將大大增加母兒患病率。據(jù)一些大型研究報道，子宮下段橫切口TOLAC子宮破裂率為0.5%～0.9%，而古典式或T型切口為4%～9%[9]。Shimonovitz等研究還發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)歷過0、1、2和3次VBAC后，子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%、0.3%、0.2%和0.35%，表明一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC時子宮破裂風險大大降低。二、關(guān)于TOLAC發(fā)生子宮破裂的風險2013年，Kok等發(fā)表的薈萃分析中納入了21篇文獻，涉及共計2776例患者，結(jié)果證實：產(chǎn)前使用超聲評估子宮下段厚度對于預測瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險具有重要意義。但相關(guān)指南中尚未建議根據(jù)子宮下段厚度來預測子宮破裂的發(fā)生風險。文獻上不同學者測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，子宮下段全層厚度范圍在1.7～19.2mm，子宮肌層厚度范圍在0.6～9.7mm。1994年，Chapman等[11]最早提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為3mm。二、關(guān)于TOLAC發(fā)生子宮破裂的風險

此外，Martins等[14]對30例TOLAC孕婦分別采取經(jīng)腹部超聲、陰道超聲以及三維超聲來評估子宮下段全層厚度以及子宮下段肌層厚度，結(jié)果表明，經(jīng)陰道超聲較腹部超聲在評估子宮下段厚度方面的可靠性更強，而三維超聲能夠進一步顯著提高經(jīng)陰道超聲檢測的子宮下段肌層厚度的可靠性。綜合文獻報道，目前認為，子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0～3.5mm和1.4～2.0mm。三、TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證最佳適應(yīng)證：既往僅有1次剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠、頭先露。禁忌證：子宮破裂高風險者（前次是古典式或T型切口、既往發(fā)生過子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術(shù)史）；陰道分娩其他禁忌證（如前置胎盤）。四、影響TOLAC成功率的相關(guān)因素1.再次妊娠間隔時間：子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個階段，恢復過程很慢，MRI檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個月子宮切口瘢痕修復并未全，故應(yīng)避免剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月內(nèi)妊娠。總之，關(guān)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔多長時間再次妊娠母兒風險最小，目前的證據(jù)還不一致，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年可能是子宮切口愈合的最佳時期，故也是再次妊娠的最佳時期。再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術(shù)少于18～24個月進行TOLAC，其子宮破裂的發(fā)生風險可能會增高，應(yīng)充分進行醫(yī)患之間的溝通。四、影響TOLAC成功率的相關(guān)因素3、巨大兒：ACOG指南指出：估計胎兒體質(zhì)量應(yīng)該是醫(yī)師和孕婦都應(yīng)謹慎考慮到的問題，但僅僅是懷疑巨大兒并不是TOLAC的禁忌證。4、孕周超過40周：ACOG指南指出，雖然超過40孕周預產(chǎn)期成功率有可能會降低，但不應(yīng)該僅僅因為孕周超過40周而放棄TOLAC。五、瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)1、前列腺素制劑：ACOG指南指出，米索前列醇不能用于有剖宮產(chǎn)史或有較大子宮手術(shù)史的孕婦孕晚期促子宮頸成熟及引產(chǎn)。地諾前列酮栓研究資料有限，因此沒有明確建議。最近，Ziyauddin等[35]發(fā)表了對70例瘢痕子宮患者進行陰道試產(chǎn)的研究，35例應(yīng)用藥物引產(chǎn)，另外35例使用Foley管引產(chǎn)，結(jié)果兩組都未發(fā)生子宮破裂。另有一項大樣本研究表明，子宮破裂發(fā)生風險增加僅出現(xiàn)在應(yīng)用前列腺素促子宮頸成熟后再應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)者。因此，建議充分醫(yī)患溝通后謹慎使用，且避免序貫應(yīng)用地諾前列酮栓和縮宮素。五、瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)2.縮宮素：將應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)者排除，僅研究縮宮素用于加強宮縮，一些研究認為，其子宮破裂發(fā)生風險增加[36]，而另一些認為并沒有增加[7]。但多數(shù)研究認為，TOLAC者可以使用縮宮素加強宮縮，但不宜采用大劑量方案，但目前尚未確定縮宮素劑量的上限。3、機械方法促子宮頸成熟：ACOG指南認為，鑒于沒有確切的資料證明會增加子宮破裂的發(fā)生風險，宮頸不成熟的瘢痕子宮孕婦嘗試TOLAC者，可以選擇應(yīng)用宮頸球囊導管。五、瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)4、瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)：以上都是瘢痕子宮晚孕促宮頸成熟和引產(chǎn)的研究進展，但瘢痕子宮中孕期引產(chǎn)也是臨床上很常見的，尤其是在我國。國內(nèi)外研究表明，瘢痕子宮在中孕期應(yīng)用前列腺素類藥物（包括米索前列醇）引產(chǎn)，其結(jié)局（從引產(chǎn)到分娩的時間、引產(chǎn)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率）與非瘢痕子宮孕婦比較并無統(tǒng)計學差異，而且這些研究中報道的子宮破裂發(fā)生風險均<1%[39-40]。故瘢痕子宮中孕期引產(chǎn)可以選擇前列腺素類藥物，而且因為不涉及胎兒方面的風險，即使既往為古典式剖宮產(chǎn)，也可以考慮在嚴密監(jiān)護下進行引產(chǎn)。而國內(nèi)大量文獻表明，依沙吖啶（其他名稱：利凡諾）經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射用于瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)是一種安全有效的方法，若同時配伍米非司酮，可以縮短引產(chǎn)時間、減少并發(fā)癥、提高引產(chǎn)效率。六、對TOLAC的管理1、為了安全，應(yīng)選擇在具備急診剖宮產(chǎn)條件、血源能夠保證的醫(yī)院施行TOLAC。2、對于TOLAC的產(chǎn)程管理，醫(yī)護人員應(yīng)熟悉TOLAC潛在的并發(fā)癥，子宮破裂常常是突然的，因而也是災難性的，沒有方法能在臨產(chǎn)前精確預測子宮破裂。一旦進入產(chǎn)程，建議持續(xù)胎心電子監(jiān)護。產(chǎn)程中應(yīng)特別關(guān)注胎心的變化，胎心率異常是子宮破裂最重要的體征，70%以上的子宮破裂伴有胎心率異常。文獻表明，VBAC后用手常規(guī)探查宮腔和子宮下段，并修補無癥狀的不全性子宮瘢痕破裂對預后無改善。但當子宮大量出血或出現(xiàn)低容量體征時，提示子宮破裂可能，需要仔細探查。六、對TOLAC的管理3、分娩鎮(zhèn)痛可以用于TOLAC者，適當?shù)臏p輕疼痛有助于鼓勵更多的瘢痕子宮孕婦選擇TOLAC，而且并沒有高質(zhì)量研究證據(jù)表明分娩鎮(zhèn)痛是TOLAC不成功的影響因素。有效的分娩鎮(zhèn)痛并不是像想象的那樣會掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，因為子宮破裂最重