醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表

醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院重點(diǎn)部門院感檢查表層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢檢查時(shí)間：年月日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、外科手消毒檢查及整改記錄。102、建筑布局與管理A、布局與流程合理，潔污區(qū)域分開。B、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)健全。103、醫(yī)院感染預(yù)防及傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)54、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)考核（答卷或提問）55、外科手消毒達(dá)標(biāo)106、凈化質(zhì)量及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)每月對(duì)手術(shù)部各級(jí)別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的生物監(jiān)測(cè)并記錄；每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測(cè)，監(jiān)控各級(jí)過濾器的清潔狀況并有潔護(hù)記錄；每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。物表、手、消毒液定期監(jiān)測(cè)，有分析，不合格者進(jìn)行重新消毒監(jiān)測(cè)。107、消毒隔離與無(wú)菌操作氧氣濕化瓶系統(tǒng)、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應(yīng)為無(wú)菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時(shí)間。E、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。108、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理A、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無(wú)失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。109、手術(shù)室管理傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入無(wú)菌柜，過期重新滅菌。碘伏、酒精、戊二醛的容器及無(wú)菌貯槽按時(shí)滅菌，滅菌、更換、開啟時(shí)間與品名濃度等標(biāo)志清楚。1010、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用；拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時(shí)消毒。1011、職業(yè)暴露管理工作人員知曉職業(yè)防護(hù)措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。配備足夠并正確穿戴防護(hù)用品。10反饋及整改情況：供應(yīng)室院感管理工作檢查表檢查日期：201年月日項(xiàng)目及要求滿分扣分100科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、自查、消毒滅菌后監(jiān)測(cè)等資料齊全有整改措施。20去污區(qū)運(yùn)行質(zhì)量1、進(jìn)入去污區(qū)，更換專用鞋、穿防護(hù)衣，戴防水袖套，雙層手套，必要時(shí)戴面罩，做好個(gè)人防護(hù)。12、操作前清理消毒臺(tái)面地面，并按要求配制好各種消毒液，加蓋備用。13、預(yù)熱超聲波清洗機(jī)，并配制酶洗液（溫度35-40℃）。14、回收物品分類處理，不能機(jī)洗的器械，物品按其性質(zhì)不同可采用手工清洗或超聲清洗（3-5分鐘）。15、導(dǎo)管類加酶超聲清洗10分鐘，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用純水漂洗，高壓水槍、汽槍沖洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品須進(jìn)行特殊消毒處理后，再分類清洗。17、檢查包裝區(qū)返回未清洗干凈的物品，須重新處理。18、回收車用后洗滌劑沖洗，嚴(yán)重污染時(shí)，用1000mg/L有效氯進(jìn)行擦拭。1終末質(zhì)量1、所有清洗后器械光潔無(wú)銹，功能完好，關(guān)節(jié)靈活，軸節(jié)和齒間無(wú)污垢。12、穿剌針功能完好，管腔清潔，針芯凈亮，針尖無(wú)倒勾，針體無(wú)彎曲。13、不銹鋼彎盤及換藥碗干凈明亮，無(wú)變形，無(wú)污跡。14、各種精細(xì)器械功能完好，清潔無(wú)損壞。15、各種管腔類通暢，腔內(nèi)外無(wú)污跡。1其它1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則及各操作流程。12、物品按其性質(zhì)分類清洗，不得損壞各種器械及物品功能。13、清洗消毒機(jī)過程檢測(cè)記錄齊全完整，操作者簽名。1項(xiàng)目及要求滿分扣分消毒員工作運(yùn)行質(zhì)量1、消毒員具有省、市頒發(fā)壓力容器操作上崗證方可上崗。12、每日空鍋進(jìn)行B-D試驗(yàn)，試驗(yàn)不合格及時(shí)通知設(shè)備維修組人員維修試驗(yàn)合格后方可使用。13、1裝鍋時(shí)按物品種類進(jìn)行，金屬類放下面、敷料類放上面，包與包之間間隙大于2.5cm，裝量大于10%，小于90%。1關(guān)鍋、啟動(dòng)滅菌程序、滅菌過程嚴(yán)禁脫離崗位，嚴(yán)密觀察滅菌壓力，溫度變化，出現(xiàn)異常立即關(guān)閉電源，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，通知設(shè)備維修查找原因。1物品滅菌完畢，檢查所滅菌物品是否符合滅菌要求(批量監(jiān)測(cè)PCD合格)，達(dá)到滅菌要求的物品，方可進(jìn)入無(wú)菌存放間，若不符合滅菌要求，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)查找原因，重新滅菌。1每鍋物理、化學(xué)、PCD監(jiān)測(cè)并記錄，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，對(duì)新滅菌和經(jīng)大修后滅菌器均須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用，每月對(duì)滅菌物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌試驗(yàn)有記錄，低溫滅菌每鍋次做生物監(jiān)測(cè)。1終末質(zhì)量1、定時(shí)進(jìn)行滅菌器的保養(yǎng)和維修并記錄。12、所有滅菌后物品必須達(dá)到100%無(wú)菌。13、滅菌植入性器械必須做生物監(jiān)測(cè)，合格后方可放行。14、保持滅菌器的滅菌性能，并保證安全操作。新滅菌器及大修后須進(jìn)行3次生物監(jiān)測(cè)，3次BD試驗(yàn)，合格后方可使用。1其它1、負(fù)責(zé)滅菌器內(nèi)外的清潔工作。12、做好物理、化學(xué)及PCD監(jiān)測(cè)記錄。1項(xiàng)目及要求滿分扣分無(wú)菌室工作運(yùn)行質(zhì)量1、無(wú)菌室值班人員須衣帽整齊、戴口罩，手部潔凈，進(jìn)無(wú)菌室更換工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、臺(tái)面、無(wú)菌柜內(nèi)外及地面每日2次。12、工作時(shí)間認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)檢查物品、質(zhì)量及時(shí)間，做到收發(fā)一致，以防差錯(cuò)。13、發(fā)放物品時(shí)，須遵守先遠(yuǎn)期、后近期原則發(fā)放，嚴(yán)禁發(fā)出過期物品，每日與消毒員共同檢查過期物品，進(jìn)行重新滅菌。14、無(wú)菌室內(nèi)物品疑有污染者，均需重新處理滅菌方可入室發(fā)出。15、室內(nèi)保持清潔、臺(tái)面及地面無(wú)塵埃，定時(shí)通風(fēng)換氣，保持干燥。1終末質(zhì)量1、無(wú)菌物品要有入室登記，嚴(yán)格控制有效期內(nèi)發(fā)放。認(rèn)真統(tǒng)計(jì)滅菌物品的數(shù)量、名稱、鍋號(hào)、鍋次，嚴(yán)格執(zhí)行追溯制度。12、無(wú)菌物品規(guī)范放置，近、遠(yuǎn)期標(biāo)志明確。13、每日挑選過期物品，并更換包內(nèi)刀片、縫合針線及老化膠帶。14、室內(nèi)衛(wèi)生符合要求、無(wú)菌柜、臺(tái)面及地面無(wú)塵埃。1其它1、認(rèn)真做好查對(duì)制度。12、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。1項(xiàng)目及要求滿分扣分一次性用品管理運(yùn)行質(zhì)量1、一次性醫(yī)療用品由專人管理。12、入庫(kù)前檢查檢驗(yàn)合格證，外包裝應(yīng)標(biāo)記清楚，沒有污漬，水漬、霉變、包裝無(wú)破損，無(wú)變形等。13、入庫(kù)時(shí)檢查并記錄入庫(kù)日期，產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌間。14、發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。15、一次性物品大小包裝必須有生產(chǎn)日期，失效日期。16、一次性物品不得重復(fù)使用。1終末質(zhì)量1、在使用過程中，及時(shí)聽取使用方意見，根據(jù)具體的情況進(jìn)行分析，屬產(chǎn)品質(zhì)量問題者及時(shí)上報(bào)并停止使用追查原因。12、一次性醫(yī)用品置于貨架上，擺放有序，定期盤點(diǎn)，并記錄。13、及時(shí)補(bǔ)充貨源，不得影響臨床使用。1其它1、一次性醫(yī)用品庫(kù)房干凈、整潔、物品按日期擺放，庫(kù)房?jī)?nèi)不得有過期物品。12、定時(shí)通風(fēng)。1項(xiàng)目及要求滿分扣分消毒供應(yīng)各種檢測(cè)運(yùn)行質(zhì)量1、無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌試驗(yàn)。12、每日滅菌前空鍋B—D試驗(yàn)。13、無(wú)菌物品有滅菌標(biāo)志。14、每鍋批量（PCD）監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)。15、每周對(duì)滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，低溫滅菌器每批生物監(jiān)測(cè)。1對(duì)無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表及工作人員手、滅菌后物品、使用中消毒液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。17、使用中消毒液每日濃度監(jiān)測(cè)，每周記錄二次。1終末質(zhì)量1、無(wú)菌物品細(xì)菌試驗(yàn)陰性、有記錄。12、每日空鍋B—D試驗(yàn)合格。13、無(wú)菌包內(nèi)有132℃指示卡，滅菌變黑色，表示滅菌合格，外有指示標(biāo)簽變黑色為滅菌后標(biāo)志。14、每鍋PCD監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)合格。15、滅菌器性能生物監(jiān)測(cè)合格。16、無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表、工作人員手、使用中消毒液細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)致病菌。17、使用中消毒液濃度符合規(guī)定要求，每周有記錄。1其它1、按時(shí)做好各種監(jiān)測(cè)。12、監(jiān)測(cè)指數(shù)出現(xiàn)異常有原因分析及糾正措施，改正結(jié)果。1項(xiàng)目及要求滿分扣分檢查包裝區(qū)運(yùn)行質(zhì)量1、衣帽整齊、戴口罩、清潔洗手、操作前擦拭消毒臺(tái)面及地面。12、準(zhǔn)備好各種型號(hào)包單及其他打包用品。13、清點(diǎn)臨床各科及手術(shù)器械、物品數(shù)量與去污區(qū)人員核對(duì)。14、檢查器械、物品的清洗質(zhì)量、潔度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污區(qū)，重新清洗。15、根據(jù)滅菌要求選擇使用合適的包裝材料，手術(shù)包單不少于四層，一般治療包不少于二層，干凈、無(wú)破痕，尺寸規(guī)范。16、按照治療、手術(shù)目的要求，備齊各種器械和物品，規(guī)范打包。1終末質(zhì)量1、準(zhǔn)備用物齊全，操作臺(tái)無(wú)雜物、干凈整齊。12、包裝物品齊全、各種物品清潔、無(wú)破痕、器械性能良好，包布干凈，無(wú)破損、無(wú)發(fā)黃、包單及敷料清潔尺寸規(guī)范、包內(nèi)有132℃指示卡。包外有指示標(biāo)簽，有品名、滅菌日期，失效日期及責(zé)任人代號(hào)。13、各種穿剌針配套、銳利、通暢、清潔。14、器械類關(guān)節(jié)靈活、功能良好、無(wú)銹跡、剪刀銳利、刀片一用一換。器械包小于7㎏，布類包小于5㎏，體積小于30×30×50㎝。15、一次性塑封嚴(yán)密完整，塑封邊寬度大于6mm，銳器加保護(hù)套。16、包內(nèi)物品、器械齊全，功能完好，不得影響臨床手術(shù)治療。1其它1、操作期間，注意力集中，防差錯(cuò)。12、每日操作前后清潔地面及臺(tái)面，擦拭操作臺(tái)，并記錄。1反饋及整改情況：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時(shí)間：201年月日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時(shí)進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，有記錄。含氯消毒液濃度及特殊消毒皆有記錄?？剖铱諝?、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測(cè)，有分析，不合格者進(jìn)行重新消毒監(jiān)測(cè)。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒。106、消毒隔離與無(wú)菌操作A、止血帶一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。C、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時(shí)間。D、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。10項(xiàng)目及要求滿分扣分7、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性采血器、采樣容器用后規(guī)范處置。C、一次性醫(yī)療用品無(wú)失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢物、廢水、菌種、毒株規(guī)范處置。108、工作區(qū)域管理室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入無(wú)菌柜，過期重新滅菌。碘伏、酒精的容器按時(shí)滅菌。拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時(shí)消毒。109、微生物監(jiān)測(cè)每季度、年向臨床公布藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析及細(xì)菌耐藥情況，為合理用藥提供充分支持。積極開展新項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)我院從未出現(xiàn)的病原微生物應(yīng)立即報(bào)告院感辦采取相應(yīng)措施。1010、職業(yè)暴露管理A、工作人員知曉職業(yè)防護(hù)措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。B、配備足夠并正確穿戴防護(hù)用品。10反饋及整改情況：臨床科室醫(yī)院感染管理工作檢查用表被查科室： 檢查時(shí)間：201年月日項(xiàng)目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結(jié)，無(wú)漏報(bào)。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時(shí)進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，有記錄。含氯消毒液濃度、床單元消毒機(jī)皆有記錄。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測(cè)，有分析，不合格者進(jìn)行重新消毒監(jiān)測(cè)。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔離與無(wú)菌操作氧