神經(jīng)系統(tǒng)查體課件

神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷

1

一般檢查-------意識(shí)狀態(tài)精神狀態(tài)

腦膜刺激征

顱神經(jīng)檢查

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查

反射系統(tǒng)檢查植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查周圍神經(jīng)損傷檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容2意識(shí)狀態(tài)(評價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+

+

+穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）++

+穩(wěn)定昏迷淺昏迷+-可有

+

+無變化中昏迷重刺激可有-很少-遲鈍輕度變化深昏迷-----顯著變化意識(shí)狀態(tài)(評價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度)33、腦膜刺激征檢查方法：屈頸試驗(yàn)：可表現(xiàn)不同程度頸強(qiáng)，被動(dòng)屈頸受限，需排除頸椎病?？四涓?kerning)征：患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)處屈曲成直角，檢查者于膝關(guān)節(jié)處施行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿之間夾角<135度，為kerning陽性。布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)：頸部征（患者仰臥屈頸時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲）；下肢征（一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲）。3、腦膜刺激征檢查方法：4.腦膜刺激征臨床意義：腦膜刺激征陽性主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時(shí)可消失。如頸強(qiáng)（+）而kernig(-)稱為頸強(qiáng)-kernig征分離，見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。.腦膜刺激征臨床意義：5二、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)：Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ聽神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)二、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)：6動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運(yùn)動(dòng)）.檢查內(nèi)容：.外觀：觀察眼裂是否對稱，有否上瞼下垂、眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜。

.眼球運(yùn)動(dòng)：讓病人頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并檢查輻輳動(dòng)作。觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限方向和程度，有無復(fù)視和眼球震顫。.瞳孔及反射：觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱。(<2mm縮小，>5mm擴(kuò)大，兒童稍大，老年人稍小）。①光反射：觀察是否活躍和對稱收縮；②調(diào)節(jié)反射

動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運(yùn)動(dòng)）.檢查內(nèi)容：7動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)損傷表現(xiàn)：

動(dòng)眼神經(jīng)：眼瞼下垂，眼球不能向上、下、內(nèi)、內(nèi)上運(yùn)動(dòng)。滑車神經(jīng)：眼球不能向外下運(yùn)動(dòng)。

外展神經(jīng)：眼球不能外展。動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)損傷表現(xiàn)：8眼球同相運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋）

破壞性病灶：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視

皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）

破壞性病灶（如腦出血）：表現(xiàn)為向病灶側(cè)凝視刺激性病灶（如癲癇）：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視眼球同相運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋）9瞳孔大小瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮??；交感神經(jīng)支配瞳孔開大肌，使瞳孔散大。瞳孔散大：多見于動(dòng)眼神經(jīng)受損（如大腦幕切跡疝），當(dāng)視神經(jīng)病變失明及阿托品中毒時(shí)瞳孔也散大。瞳孔縮?。憾嘁娪陬i上交感神經(jīng)受損（如腦橋出血），鎮(zhèn)靜安眠藥時(shí)也出現(xiàn)。瞳孔大小瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌10光反射通路損傷表現(xiàn)損傷神經(jīng)患側(cè)瞳孔直接間接一側(cè)視神經(jīng)無無一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)無有光反射通路損傷表現(xiàn)患側(cè)瞳孔直接間接一側(cè)視神經(jīng)無無一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)11三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)）面部感覺：用圓頭針或棉簽測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺和觸覺，兩側(cè)內(nèi)外對比。分周圍性和核性感覺障礙，前者病變區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣分離性感覺障礙。咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：首先觀察有否顳肌、咬肌萎縮，再用雙手壓緊雙側(cè)顳肌、咬肌，讓患者做咀嚼動(dòng)作，感知肌張力、肌力，兩側(cè)是否對稱等，再觀察患者有無下頜偏斜，如下頜偏斜提示該側(cè)翼肌癱瘓。反射：角膜反射（細(xì)棉絮輕觸角膜外緣，出現(xiàn)瞬目動(dòng)作）、下頜反射（患者略張口，輕叩擊置于其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提）

受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，雙側(cè)角膜反射消失；下頜反射正常人不易引初，腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射增強(qiáng)。三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)）面部感覺：用圓頭針或12面神經(jīng)（支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前2/3味覺）.面肌運(yùn)動(dòng)：先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后再讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無癱瘓及是否對稱。周圍性面癱導(dǎo)致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。

（周圍性面癱：是指面神經(jīng)核或面神經(jīng)本身受損所導(dǎo)致的面部肌肉的麻痹。中樞性面癱：皮質(zhì)腦干束受損，見于腦血管病等）.味覺：面神經(jīng)癱瘓可使舌前2/3味覺喪失。

面神經(jīng)（支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前2/3味覺）.13三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容:1、肌肉形態(tài)和營養(yǎng)2、肌張力3、肌力4、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)5、姿勢與步態(tài)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容:14肌張力肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度.肌張力增高:折刀樣強(qiáng)直:多見于椎體束損害.鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直:椎體外系損害.肌張力減低:見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害.肌張力肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度.15肌力肌力分級:0級:

完全癱瘓。1級:

肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級:

肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即肢體不能抬起。3級:

肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4極:

肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。5級:

正常肌力。肌力肌力分級:16共濟(jì)運(yùn)動(dòng).檢查方法：.指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。小腦半球病變可見指鼻不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或出現(xiàn)意向性震顫、辨距不良。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時(shí)無困難，閉眼時(shí)發(fā)生障礙。.跟膝脛試驗(yàn)：取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害抬腿觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋。.閉目難立（Romberg)癥：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目。后索病變：出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)，即Romberg（+）；小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。共濟(jì)運(yùn)動(dòng).檢查方法：17.共濟(jì)運(yùn)動(dòng).臨床意義：

.睜眼準(zhǔn)，閉眼不準(zhǔn)多提示深感覺障礙（感覺性共濟(jì)失調(diào)）。.睜眼閉眼均不準(zhǔn)，多提示小腦病變，也見于前庭病變、額葉病變。.前庭性共濟(jì)失調(diào)常伴有眩暈、嘔吐、耳鳴。.額葉性共濟(jì)失調(diào)常伴有中樞性輕偏癱、精神癥狀。

.共濟(jì)運(yùn)動(dòng).臨床意義：185、步態(tài)痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側(cè)錐體束損害。醉漢步態(tài)：見于小腦前庭或深感覺傳導(dǎo)徑路損害?；艔埐綉B(tài)：見于帕金森病。5、步態(tài)痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側(cè)錐體束損害。19四、感覺系統(tǒng)一般感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為：1)淺感覺（皮膚、粘膜的感覺）：痛、溫、觸覺。2)深感覺（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)）：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺。3)復(fù)合感覺（皮層感覺）：實(shí)體覺、圖形覺、二點(diǎn)辯別覺、定位覺。四、感覺系統(tǒng)一般感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為：20五、反射系統(tǒng)1、深反射2、淺反射3、病理反射五、反射系統(tǒng)1、深反射211、深反射名稱反射中樞肱二頭肌反射頸5-6肱三頭肌反射頸6-7橈反射頸5-6膝反射腰2-4跟腱反射骶1-2Hoffmann征頸7-胸11、深反射名稱反射222、淺反射腹壁反射上胸7-8中胸9-10下胸11-12提睪反射腰1-2

跖反射骶1-2肛門反射骶4-5角膜反射橋腦咽反射延髓2、淺反射腹壁反射上胸7-8233、病理反射Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向前至小趾跟部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸肌Pussep征：輕劃足背外緣3、病理反射Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向24反射系統(tǒng)損傷臨床意義1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部位損傷均可引起。是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征。2、深反射增強(qiáng)：當(dāng)錐體損傷束損害時(shí)平面以下的深反射增強(qiáng)或擴(kuò)散。深反射亢進(jìn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。3、淺反射減弱或消失：由脊髓反射弧的中斷或錐體束病變引起。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡時(shí)淺反射也可消失。4、病理反射：是錐體束損害的確切體征，常與下至腱反射亢進(jìn)、淺反射消失同時(shí)存在。反射系統(tǒng)損傷臨床意義1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部25*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征2、疼痛反應(yīng)3、癱瘓?bào)w征4、腦干功能*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征26*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征瞳孔：如一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。眼底：有否視乳頭水腫、出血眼球位置：可推測腦神經(jīng)受損，如一眼球內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損，眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征27*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、疼痛反應(yīng)用力按壓眶上緣、胸骨檢查患者對疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有助于定位腦功能障礙水平或判斷昏迷的程度。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)上肢可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無，觀察面部表情判斷有無面癱。疼痛引起去皮層強(qiáng)直提示丘腦病變或大腦半球占位性病變從上方壓迫丘腦，去腦強(qiáng)直提示中腦受損。（去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸直；去腦強(qiáng)直表現(xiàn)四肢伸直、肌張力增高或角弓反張）*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、疼痛反應(yīng)28*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、癱瘓?bào)w征

通過觀察自發(fā)活動(dòng)減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、癱瘓?bào)w征29*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、腦干功能

頭眼反射：輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng)，然后回到中線位。大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致該反射出現(xiàn)，腦干病變時(shí)反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無反射，向?qū)?cè)仍存在眼前庭反射：用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時(shí)出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)?；杳曰颊呷绱嬖谕耆姆瓷湫匝矍蜻\(yùn)動(dòng)提示腦橋至中腦水平的腦干完整；反應(yīng)完全缺如意味著腦橋水平腦干結(jié)構(gòu)病變，或如鎮(zhèn)靜藥物中毒易累及腦干所致。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、腦干功能30*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦干損害的定位損害水平呼吸模式瞳孔及光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小，光反應(yīng)（+）浮動(dòng)，運(yùn)動(dòng)充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中，固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層（上肢屈曲，下肢伸直）中腦下部長吸氣呼吸針尖樣，只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦（四肢伸直）和腦橋上部光反應(yīng)（±）腦橋下部共濟(jì)失調(diào)或針尖樣，無運(yùn)動(dòng)遲緩或下肢屈曲和延髓上部嘆息樣呼吸光反應(yīng)（±）（潮式呼吸：表現(xiàn)或大或小的過度呼吸，間以短暫的呼吸暫停；長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停）*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查31神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷（一）、脊髓損害的定位診斷（二）、腦干損害的定位診斷（三）、間腦損害的定位診斷（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷（五）、大腦損害的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷32感覺障礙的定位診斷1末梢型：肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺缺失，呈手套、襪套型分布，見于多發(fā)性神經(jīng)病。2周圍神經(jīng)型（神經(jīng)干型）：感覺障礙局限于周圍神經(jīng)支配區(qū)，如尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)前臂尺側(cè)及４、５指分布區(qū)的感覺障礙。神經(jīng)根或神經(jīng)叢受損時(shí)可引起一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙。3節(jié)段型（后根型）：一側(cè)脊神經(jīng)根病變（如髓外腫瘤）常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根部位的放射性疼痛，稱根性疼痛。如椎間盤脫出時(shí)的局部疼痛。感覺障礙的定位診斷1末梢型：肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺缺失，呈手套33感覺障礙的定位診斷4脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺障礙。（1）后角型（單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于一側(cè)脊髓后角損害，如脊髓空洞癥，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺仍保留。這是因?yàn)橥础囟扔X纖維進(jìn)入后角，而一部分觸覺和深感覺纖維則直接進(jìn)入后索。（2）前聯(lián)合型（雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于脊髓中央部的前連合病變（如脊髓空洞癥及髓內(nèi)腫瘤早期），表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。感覺障礙的定位診斷4脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺障礙。34感覺障礙的定位診斷（3）a.脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome）:表現(xiàn)為病變平面以下同側(cè)深感覺障礙及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，對側(cè)痛、溫度覺障礙。見于髓外腫瘤早期和脊髓外傷。

b.脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)為病變水平以下各種感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，尿便障礙。見于急性脊髓炎、脊髓腫瘤等。

c.馬尾圓錐型：主要為肛門周圍和會(huì)陰部呈鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。見腫瘤、炎癥。感覺障礙的定位診斷（3）a.脊髓半切綜合征（Brown-S35

5交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺障礙（同側(cè)面部及對側(cè)偏身的感覺障礙）。腦橋上部和中腦，則出現(xiàn)對側(cè)面部及半身感覺障礙。

6內(nèi)囊型感覺障礙：三偏綜合征。見于腦血管病。

7皮質(zhì)型感覺障礙：復(fù)合感覺缺失。感覺障礙的定位診斷5交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺障礙（36二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。1、首先確定是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓。2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱或交叉性癱。3、結(jié)合感覺障礙進(jìn)行分析，更有助于定位診斷。二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓37上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓鑒別表下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（周圍性或弛緩性癱瘓）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓（中樞性或痙攣性癱瘓）癱瘓范圍肌萎縮肌張力腱反射病理反射一般較局限明顯降低降低或消失無一般較廣泛無或輕度廢用性增高降低增強(qiáng)消失有無發(fā)病機(jī)理下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能缺失病損部位前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，或其纖維錐體細(xì)胞或錐體束體征急性期神經(jīng)休克下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能被阻抑下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能釋放上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓鑒別表下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓38（一）、脊髓損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、脊髓損害的特征

1、橫向定位灰質(zhì)傳導(dǎo)束2、縱向定位高頸段頸膨大腰膨大圓錐馬尾（一）、脊髓損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介39脊髓(Spinalcord)

解剖簡介

脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)脊髓(Spinalcord)

解剖簡介脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)401、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大孔,下端平齊第一腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。2、全長粗細(xì)不一,頸髓橫經(jīng)最寬。頸膨大(C3-T2脊髓節(jié)，最大周經(jīng)C6脊髓節(jié))；腰膨大(L1-S3脊髓節(jié)，約與十~十二胸椎平齊)。3、脊髓節(jié)段:所謂脊髓節(jié)是指每一對脊神經(jīng)根(前根,后根)的小根附著區(qū)。脊髓與每對脊神經(jīng)小根相連,其數(shù)目基本上和椎骨數(shù)目一致。即:C8T12L5S5Co14、馬尾:脊髓節(jié)連同與之相對應(yīng)的脊神經(jīng)小根愈向下方距離愈大,L2以下的脊神經(jīng)小根幾乎全在椎管內(nèi),且圍繞終絲,形成馬尾。5、脊髓膜:硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜硬膜下腔含少量漿液蛛網(wǎng)膜下腔CFS脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：1、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大孔,下端平齊第一脊髓外部結(jié)構(gòu)的特41脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：皮質(zhì)脊髓側(cè)束后索側(cè)索前索脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。42脊髓的主要神經(jīng)通路T8T7T4T3脊髓的主要神經(jīng)通路T8T7T4T343脊髓損害的特征橫的定位：1、灰質(zhì)后根：受損節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失；可有放射性疼痛；單一神經(jīng)根損害可無感覺障礙，但可有神經(jīng)根痛；后根神經(jīng)炎可有帶狀皰疹。后角：受損節(jié)段痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）；可有疼痛?；屹|(zhì)前連合：兩側(cè)對稱性節(jié)段性痛、溫覺減退或消失；觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）。前根和前角：受損后所支配的肌肉出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。側(cè)角（交感神經(jīng)低級中樞）：損害后出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。脊髓損害的特征橫的定位：442、傳導(dǎo)束后索：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙，并有感覺性共濟(jì)失調(diào)。脊髓丘腦束：一側(cè)受損引起損害平面以下對側(cè)痛、溫覺障礙。錐體束：引起損害水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)：1、病灶同側(cè)損害水平以下深感覺障礙；2、同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；3、同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發(fā)冷）；4、對側(cè)痛溫覺障礙而觸覺保留。脊髓橫貫性損害：1、損害平面以下各種感覺缺失，2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，3、植物神經(jīng)機(jī)能障礙；4、損害水平可有感覺減退，其上方可有狹窄的過敏帶。

2、傳導(dǎo)束45縱向定位1、高頸段：1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；2、損害水平以下全部感覺障礙，大小便功能障礙；3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；4、頸枕部疼痛，屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征。5、累及副神經(jīng)時(shí)則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮；6、累及延髓疑核時(shí)可出現(xiàn)真性球麻痹等。2、頸膨大：1、兩上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；2、兩下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；3、損害水平以下各種感覺缺失，大小便障礙；4、常伴有霍納綜合征（C8-T1側(cè)角細(xì)胞損害）；5、可伴有上肢放射性神經(jīng)根疼痛。（C1-4）(C5-T2)縱向定位1、高頸段：1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；（C1-4463、腰膨大：1、兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；2、下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙；3、累及L1-3時(shí)出現(xiàn)下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)；4、累及L5-S1時(shí)產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀；5、損害L2-3時(shí)膝反射消失而跟腱反射增高；而損害L5-S1時(shí)跟腱反射消失。4、圓錐：1、馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失；2、肛門及跟腱反射消失；3、早期無張力性膀胱，后期呈反射性膀胱。4、兩下肢無明顯運(yùn)動(dòng)障礙；神經(jīng)根痛少見。5、馬尾：1、癥狀與圓錐損害相似；2、早期在會(huì)陰、膀胱及骶部常有劇烈的神經(jīng)根痛；3、癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性；4、各種感覺均受損害，大小便障礙不明顯；5、可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；6、膝及跟腱反射消失。(L1-S2)(S3-5和尾節(jié))3、腰膨大：1、兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；(L1-S2)(S47（二）、腦干損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、腦干損害的特征1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀

2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀

3、交叉性癥狀

4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀（二）、腦干損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介48Ⅰ、解剖簡介腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。各段腦干分別與相應(yīng)的顱神經(jīng)相連接。除相應(yīng)的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核：如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核?？v有重要的上、下行傳導(dǎo)束：下行傳導(dǎo)束：錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束）錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束上行傳導(dǎo)束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束重要的反射和生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：如呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、立毛、催汗、胃腸功能、味覺反應(yīng)等輔助性反射中樞。Ⅰ、解剖簡介腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，49Ⅱ、腦干損害的特征伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見的腦干損害：（一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀：1、動(dòng)眼神經(jīng)核核性損害：因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀；僅一兩個(gè)眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。（核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）Ⅱ、腦干損害的特征伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的502、三叉神經(jīng)核核性損害：顏面淺感覺分離。如橋腦病變影響主核時(shí)，同側(cè)顏面觸覺消失而痛溫覺存在。延髓（或高頸段）病變時(shí)影響脊束核，則痛溫覺消失而觸覺存在。（若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺均受損。）3、前庭神經(jīng)核核性損害：眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）；眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺；前庭功能誘發(fā)試驗(yàn)有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無傾斜和惡心嘔吐）。（若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈，前庭誘發(fā)試驗(yàn)無分離現(xiàn)象。）2、三叉神經(jīng)核核性損害：51（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀：

1、假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導(dǎo)致后四對顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去支配所致；癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動(dòng)度差；延髓反射性活動(dòng)仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；掌頦反射常陽性。（若后四對顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。）2、雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙：由于中腦四疊體垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損所致；雙眼不能同時(shí)上視或/和下視，可伴有瞳孔對光反射消失。3、雙眼同向側(cè)視麻痹：由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起。雙眼不能同時(shí)向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對側(cè)偏斜。注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配。（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀：52同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）交叉性癱瘓對側(cè)偏癱同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）交叉性53（三）、交叉性癥狀：

1、交叉性癱瘓：病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。常見的綜合征有：

Weber綜合征

Millard-Gubler綜合征2、交叉性感覺障礙：病側(cè)同側(cè)顏面痛溫覺和對側(cè)軀干肢體痛溫覺減退或消失。3、一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對側(cè)肢體其他癥狀：最常見的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征）系椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。（三）、交叉性癥狀：54Weber綜合征錐體束動(dòng)眼神經(jīng)癥狀：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌面癱和對側(cè)肢偏癱。Weber綜合征錐體束動(dòng)眼神經(jīng)癥狀：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有55Millard-Gubler綜合征外展神經(jīng)核面神經(jīng)核皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束ⅥⅥⅦⅦⅧⅧ癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征外展神經(jīng)核皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)56迷走神經(jīng)背核前庭下核外側(cè)楔束核孤束核小腦下腳

三叉神經(jīng)脊束核脊髓丘腦束疑核錐體ⅫWallenberg綜合征Wallenberg綜合征主要癥狀：1、病側(cè)真性球麻痹；2、病側(cè)顏面痛溫覺喪失（脊束核受損）；3、病側(cè)小腦癥狀（小腦下腳受損）；4、對側(cè)肢體痛溫覺喪失（脊髓丘腦束受損）；5、伴有眼球震顫和一過性眩暈（前庭核受損）；6、出現(xiàn)Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）迷走神經(jīng)背核錐體ⅫWallenberg綜合征Wallen574、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀：可有嗜睡、昏迷、去大腦強(qiáng)直或強(qiáng)直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無汗、少汗和血管舒縮障礙等。

此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征?；杳詴r(shí)出現(xiàn)眼球浮動(dòng)和眼肌反向偏斜（skewdeviationj),即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外，一般也認(rèn)為是由腦干病變所致。4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀：58（三）、間腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介Ⅱ、間腦損害的特征丘腦丘腦上部丘腦下部丘腦底部（三）、間腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介59Ⅰ、解剖簡介間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè)。分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核。前核與控制內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)；內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺整合等中樞；外側(cè)核為感覺傳導(dǎo)徑路第三級神經(jīng)元的起點(diǎn)。其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽傳導(dǎo)通路中轉(zhuǎn)站。丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。前二者與嗅覺有關(guān)，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁。包括視上區(qū)、漏斗-結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動(dòng)有以下三個(gè)方面：1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動(dòng)。2、和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系。3、通過垂體機(jī)能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導(dǎo)和通過攜帶各種釋放因子的門脈系統(tǒng)對垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。Ⅰ、解剖簡介間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、60Ⅱ、間腦損害的特征丘腦：損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導(dǎo)束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動(dòng)脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。1、對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重；2、對側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼痛；3、對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱；4、對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。丘腦上部：出現(xiàn)性早熟。累及四疊體可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：如兩眼上視麻痹，常伴有瞳孔對光反應(yīng)消失或/和兩眼會(huì)聚障礙。Ⅱ、間腦損害的特征丘腦：61丘腦下部：損害后可出現(xiàn)：1、尿崩癥2、肥胖癥3、嗜眠癥4、性機(jī)能障礙5、體溫調(diào)節(jié)障礙6、精神障礙7、胃十二指腸潰瘍和出血8、間腦性癲癇9、其它：可有急性肺水腫、血糖過高、糖尿、蛋白尿、厭食等。丘腦底部：多為血管病變所致，產(chǎn)生偏身顫搐。丘腦下部：損害后可出現(xiàn)：62（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介（略）Ⅱ、內(nèi)囊損害的特征1、內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)“三偏”綜合征，即病灶對側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，偏身感覺缺失和病灶對側(cè)視野的同向偏肓。2、內(nèi)囊不完全損害時(shí)癥狀較局限。累及膝部和后肢前部時(shí)僅有面舌及上肢為主的偏癱，感覺障礙輕或無；累及后肢后部，則感覺障礙嚴(yán)重，出現(xiàn)另一種“三偏”綜合征，即偏身感覺消失，偏肓和偏身共濟(jì)失調(diào)（肌肉關(guān)節(jié)深感覺喪失），偏癱很輕。3、兩側(cè)內(nèi)囊損害則出現(xiàn)假性球麻痹和強(qiáng)哭強(qiáng)笑。4、因內(nèi)囊與丘腦和基底節(jié)很接近，常可并發(fā)丘腦和基底節(jié)癥狀。

（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介（略）63（五）、大腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介

(一)、背外側(cè)面的溝、裂和回(二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回(三)、大腦皮質(zhì)機(jī)能定位Ⅱ、大腦損害的特征（一）、額葉（二）、頂葉（三）、顳葉（四）、枕葉（五）、邊緣系統(tǒng)（五）、大腦損害的定位診斷Ⅰ、解剖簡介64Ⅰ、解剖簡介大腦(cerebrum)三面

背外側(cè)面內(nèi)側(cè)面

底面四極

額極顳極枕極島極五葉

額葉頂葉枕葉顳葉島葉邊緣葉大腦外側(cè)面簡圖邊緣葉:由扣帶回、扣帶回峽、海馬鉤、海馬、齒狀回、胼胝體下區(qū)及終板旁回組成,在腦干周圍共同組成一個(gè)環(huán)形邊緣。Ⅰ、解剖簡介大腦大腦外側(cè)面簡圖邊緣葉:由扣帶回、扣帶回峽、海65(一)、背外側(cè)面的溝、裂和回額葉:中央前回、額上回、額中回和額下回；額下回下方形成島蓋區(qū)分為眶回、三角部和蓋部；在主側(cè)半球，三角部和蓋部合稱Broca區(qū)；在大腦內(nèi)側(cè)面，中央前后回延伸部分稱旁中央小葉。

頂葉：中央后回、頂上小葉和頂下小葉；頂下小葉又分為緣上回和角回。顳葉：顳上回、顳中回和顳下回；顳上回形成顳部島蓋，其尾部腦回稱顳橫回；在主側(cè)半球，顳上回后1/3部分稱Wernick區(qū)。枕葉：位于頂枕裂和枕前切假設(shè)連線的后方。腦島：埋于外側(cè)裂深部。(一)、背外側(cè)面的溝、裂和回額葉:中央前回、額上回、額66(二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回大腦內(nèi)側(cè)面：胼胝體:由聯(lián)結(jié)左右兩半球相應(yīng)腦葉的有髓纖維組成矢狀面略呈鉤形。由前到后:胼胝體嘴、膝、體和胼胝體壓部；胼胝體溝扣帶回穹窿回峽海馬回海馬回溝（也合稱為穹窿回）扣帶溝

額上回內(nèi)側(cè)面旁中央溝緣溝旁中央小葉在頂枕裂之后主要結(jié)構(gòu)有：距狀裂楔葉舌狀回大腦底面：

額葉:嗅葉(嗅球、嗅束、內(nèi)、外側(cè)嗅紋、嗅三角、前穿質(zhì)等)。

直回

眶回顳葉:枕顳外側(cè)回梭狀回(二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回大腦內(nèi)側(cè)面：額葉:嗅葉(嗅球67(三)、大腦皮質(zhì)機(jī)能定位額葉

中央前回4區(qū)第1運(yùn)動(dòng)區(qū)額上回、額中回后部6區(qū)（運(yùn)動(dòng)前區(qū)）額中回后部8區(qū)（額眼運(yùn)動(dòng)區(qū)）額下回的島蓋部和三角部44區(qū)、45區(qū)或稱Broca區(qū)（運(yùn)動(dòng)性或表達(dá)性語言區(qū)）額上中下回前部9、10、11、12區(qū)與精神活動(dòng)有關(guān)（額前區(qū)）頂葉中央后回312區(qū)第1感覺區(qū)頂上回57區(qū)頂下回緣上回40區(qū)（運(yùn)用中樞），角回39區(qū)（閱讀中樞）枕葉

距狀裂上下兩側(cè)和鄰近區(qū)域第1視區(qū)(紋狀區(qū)17區(qū))18區(qū)存在第2視區(qū)19區(qū)存在第3視區(qū)顳葉

顳橫回感覺性語言中樞

41區(qū)第1聽區(qū)(大部分為外側(cè)溝所掩蓋)42區(qū)22區(qū)第2聽區(qū)(主側(cè)第2聽區(qū)相當(dāng)于Wernicke區(qū),損害后可產(chǎn)生感覺性失語)(三)、大腦皮質(zhì)機(jī)能定位額葉68視覺中樞18、19區(qū)Broca區(qū)運(yùn)動(dòng)性語言中樞44、45區(qū)Wernick區(qū)感覺性語言中樞41、42區(qū)聽覺中樞22區(qū)運(yùn)動(dòng)中樞（中央前回）4區(qū)感覺中樞（中央后回）3、1、2區(qū)閱讀中樞（角回）39區(qū)40區(qū)37區(qū)19區(qū)中央溝運(yùn)用中樞（緣上回）大腦外側(cè)裂額葉頂葉枕葉顳葉大腦皮質(zhì)機(jī)能定位簡圖(外側(cè)面）命名中樞9區(qū)10區(qū)11區(qū)12區(qū)運(yùn)動(dòng)前區(qū)6區(qū)6區(qū)額眼運(yùn)動(dòng)區(qū)8區(qū)Broca區(qū)Wernick區(qū)聽覺中樞運(yùn)動(dòng)中樞感覺中樞閱讀中樞69視覺中樞17區(qū)大腦皮質(zhì)機(jī)能定位簡圖(內(nèi)側(cè)面）嗅覺中樞（海馬回溝）距狀裂感覺中樞運(yùn)動(dòng)中樞內(nèi)臟調(diào)節(jié)中樞（邊緣葉）額葉顳葉頂葉枕葉視覺中樞大腦皮質(zhì)機(jī)能定位簡圖(內(nèi)側(cè)面）嗅覺中樞距狀裂感覺中樞70Ⅱ、大腦損害的特征一般而言：額葉病變主要表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱，運(yùn)動(dòng)性失語及精神障礙；頂葉損害主要表現(xiàn)為中樞性感覺障礙；顳葉受損主要為感覺性失語及精神障礙；枕葉受損主要為視野缺損等。由于受損機(jī)制不同（如刺激性或破壞性），即使同一部位病變，可表現(xiàn)不同癥狀。熟悉各腦葉不同機(jī)制損害所產(chǎn)生的臨床特征，有助于對大腦病變作出定位診斷。Ⅱ、大腦損害的特征一般而言：71（一）、額葉1、前額葉（9-12區(qū)）受損后現(xiàn)現(xiàn)精神癥狀，以意志、行為及智能障礙為主，表現(xiàn)為情感淡漠，行為幼稚，懶散、不潔，隨地大小便或大小便失禁，極易沖動(dòng)，定向力、記憶力、計(jì)算力、分析理解力均差或呈癡呆。2、中央前回刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作；破壞性病變產(chǎn)生對側(cè)上、下肢及面下部上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性輕偏癱，但肌張力降低，腱反射消失，常見者為單癱。3、Broca區(qū)損害后引起運(yùn)動(dòng)性失語。4、其它

額中回后部受損可產(chǎn)生兩眼同向側(cè)視障礙、強(qiáng)握反射及摸索動(dòng)作。額葉橋腦小腦束受損可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。（一）、額葉1、前額葉（9-12區(qū)）受損后現(xiàn)現(xiàn)精神癥狀，72（二）、頂葉1、中央后回刺激性病灶可產(chǎn)生對側(cè)感覺性癲癇，表現(xiàn)為對側(cè)發(fā)作性偏身感覺異常，如麻木、刺痛、緊縮感等，每次數(shù)秒至數(shù)分鐘。破壞性病灶出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙，以上、下肢遠(yuǎn)端較重，主要損害關(guān)節(jié)位置覺、圖形覺和實(shí)體覺。2、主半球緣上回?fù)p害后出現(xiàn)失用癥，患者無癱瘓，但喪失完成復(fù)雜而有目的的動(dòng)作的能力。3、主半球角回?fù)p害后喪失閱讀能力（失讀癥）或書寫能力（失寫癥）。損害角回及顳枕交界區(qū)產(chǎn)生Gerstmann綜合征，包括失用、失寫、失算、手指失認(rèn)、左右不分。4、其它

如偏身萎縮（營養(yǎng)中樞受損）；體象障礙—包括偏癱失認(rèn)、偏癱失注、偏身失存、幻多肢癥等。

（主要由非主半球的以角回和緣上回為中心的廣泛病變引起）（二）、頂葉1、中央后回刺激性病灶可產(chǎn)生對側(cè)感覺性73（三）顳葉1、顳葉前部刺激性病變產(chǎn)生顳葉癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也可以有大發(fā)作和小發(fā)作。溝回刺激性病變則可有發(fā)作性的幻嗅、幻味，多系難聞氣味，稱鉤回發(fā)作?？蓡为?dú)發(fā)生，或?yàn)榫襁\(yùn)動(dòng)性發(fā)作的一部分，或?yàn)榘l(fā)作的先兆。破壞性病變產(chǎn)生以記憶力障礙為主的精神癥狀，或伴有明顯的性格改變和情緒異常。2、Wernick區(qū)損害后引起感覺性失語。3、顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生命名性失語。4、顳葉深部累及繞過側(cè)腦室下角的視幅射線，產(chǎn)生偏肓或象限肓。5、其它顳上回平衡覺代表區(qū)刺激性病變，可產(chǎn)生眩暈性癲癇。雙側(cè)聽區(qū)受損時(shí)可有耳聾。

顳中回、顳下回后部、顳葉橋腦小腦束受損后，可引起對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等。（三）顳葉1、顳葉前部刺激性病變產(chǎn)生顳葉癲癇，主要為74（四）、枕葉1、距狀裂兩側(cè)（17區(qū)）刺激性則引起相應(yīng)視野內(nèi)不成形的幻視，如暗點(diǎn)、閃光、黑朦等。破壞性則產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)的視野缺損。但黃斑回避。如僅損害楔葉，則有對側(cè)同向下象限肓；如損害舌回則有對側(cè)同向上象限肓。雙側(cè)17區(qū)破壞則引起雙眼失明，但瞳孔對光反射正常，稱皮質(zhì)性肓。2、18、19區(qū)稱視覺心理區(qū)。刺激性病變引起成形幻視；破壞性病變則喪失辨別大小、形狀、顏色的能力。并有視物變形和視覺認(rèn)識(shí)不能（視覺失認(rèn)），即患者不是失明，但喪失辨認(rèn)物體或人物的能力?？砂橛惺ёx癥。（四）、枕葉1、距狀裂兩側(cè)（17區(qū)）75（五）、邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)亦稱內(nèi)臟腦或情緒腦。包括海馬、海馬回、鉤回、杏仁核、扣帶回、部分腦島、透明膈、穹窿回峽、嗅區(qū)和額極的眶面。它們之間聯(lián)系以及和腦部其它結(jié)構(gòu)之間有廣泛的纖維聯(lián)系，其機(jī)能十分復(fù)雜。損害后可表現(xiàn)以下癥狀：1、嗅覺鉤回病變時(shí)可產(chǎn)生鉤回發(fā)作。2、情緒損害后出現(xiàn)情緒紊亂和性格改變，雙側(cè)扣帶回病變可出現(xiàn)淡漠及緘默。3、記憶記憶障礙4、性行為損害杏仁核區(qū)出現(xiàn)性欲亢進(jìn)，伴飲食過多及發(fā)怒反應(yīng)。5、植物性機(jī)能改變影響心血管、胃腸道、瞳孔反應(yīng)及體溫調(diào)節(jié)等。6、軀體運(yùn)動(dòng)影響呼吸肌、骨骼肌、反射及進(jìn)食動(dòng)作等。（五）、邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)亦稱內(nèi)臟腦或情緒腦。76謝謝！謝謝！77神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷

78

一般檢查-------意識(shí)狀態(tài)精神狀態(tài)

腦膜刺激征

顱神經(jīng)檢查

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查

反射系統(tǒng)檢查植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查周圍神經(jīng)損傷檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容79意識(shí)狀態(tài)(評價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+

+

+穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）++

+穩(wěn)定昏迷淺昏迷+-可有

+

+無變化中昏迷重刺激可有-很少-遲鈍輕度變化深昏迷-----顯著變化意識(shí)狀態(tài)(評價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度)803、腦膜刺激征檢查方法：屈頸試驗(yàn)：可表現(xiàn)不同程度頸強(qiáng)，被動(dòng)屈頸受限，需排除頸椎病。克匿格(kerning)征：患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)處屈曲成直角，檢查者于膝關(guān)節(jié)處施行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿之間夾角<135度，為kerning陽性。布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)：頸部征（患者仰臥屈頸時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲）；下肢征（一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲）。3、腦膜刺激征檢查方法：81.腦膜刺激征臨床意義：腦膜刺激征陽性主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時(shí)可消失。如頸強(qiáng)（+）而kernig(-)稱為頸強(qiáng)-kernig征分離，見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。.腦膜刺激征臨床意義：82二、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)：Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ聽神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)二、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)：83動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運(yùn)動(dòng)）.檢查內(nèi)容：.外觀：觀察眼裂是否對稱，有否上瞼下垂、眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜。

.眼球運(yùn)動(dòng)：讓病人頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并檢查輻輳動(dòng)作。觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限方向和程度，有無復(fù)視和眼球震顫。.瞳孔及反射：觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱。(<2mm縮小，>5mm擴(kuò)大，兒童稍大，老年人稍小）。①光反射：觀察是否活躍和對稱收縮；②調(diào)節(jié)反射

動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運(yùn)動(dòng)）.檢查內(nèi)容：84動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)損傷表現(xiàn)：

動(dòng)眼神經(jīng)：眼瞼下垂，眼球不能向上、下、內(nèi)、內(nèi)上運(yùn)動(dòng)?；嚿窠?jīng)：眼球不能向外下運(yùn)動(dòng)。

外展神經(jīng)：眼球不能外展。動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)損傷表現(xiàn)：85眼球同相運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋）

破壞性病灶：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視

皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）

破壞性病灶（如腦出血）：表現(xiàn)為向病灶側(cè)凝視刺激性病灶（如癲癇）：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視眼球同相運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋）86瞳孔大小瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮??；交感神經(jīng)支配瞳孔開大肌，使瞳孔散大。瞳孔散大：多見于動(dòng)眼神經(jīng)受損（如大腦幕切跡疝），當(dāng)視神經(jīng)病變失明及阿托品中毒時(shí)瞳孔也散大。瞳孔縮?。憾嘁娪陬i上交感神經(jīng)受損（如腦橋出血），鎮(zhèn)靜安眠藥時(shí)也出現(xiàn)。瞳孔大小瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌87光反射通路損傷表現(xiàn)損傷神經(jīng)患側(cè)瞳孔直接間接一側(cè)視神經(jīng)無無一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)無有光反射通路損傷表現(xiàn)患側(cè)瞳孔直接間接一側(cè)視神經(jīng)無無一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)88三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)）面部感覺：用圓頭針或棉簽測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺和觸覺，兩側(cè)內(nèi)外對比。分周圍性和核性感覺障礙，前者病變區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣分離性感覺障礙。咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：首先觀察有否顳肌、咬肌萎縮，再用雙手壓緊雙側(cè)顳肌、咬肌，讓患者做咀嚼動(dòng)作，感知肌張力、肌力，兩側(cè)是否對稱等，再觀察患者有無下頜偏斜，如下頜偏斜提示該側(cè)翼肌癱瘓。反射：角膜反射（細(xì)棉絮輕觸角膜外緣，出現(xiàn)瞬目動(dòng)作）、下頜反射（患者略張口，輕叩擊置于其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提）

受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，雙側(cè)角膜反射消失；下頜反射正常人不易引初，腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射增強(qiáng)。三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)）面部感覺：用圓頭針或89面神經(jīng)（支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前2/3味覺）.面肌運(yùn)動(dòng)：先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后再讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無癱瘓及是否對稱。周圍性面癱導(dǎo)致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。

（周圍性面癱：是指面神經(jīng)核或面神經(jīng)本身受損所導(dǎo)致的面部肌肉的麻痹。中樞性面癱：皮質(zhì)腦干束受損，見于腦血管病等）.味覺：面神經(jīng)癱瘓可使舌前2/3味覺喪失。

面神經(jīng)（支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前2/3味覺）.90三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容:1、肌肉形態(tài)和營養(yǎng)2、肌張力3、肌力4、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)5、姿勢與步態(tài)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容:91肌張力肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度.肌張力增高:折刀樣強(qiáng)直:多見于椎體束損害.鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直:椎體外系損害.肌張力減低:見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害.肌張力肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度.92肌力肌力分級:0級:

完全癱瘓。1級:

肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級:

肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即肢體不能抬起。3級:

肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4極:

肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。5級:

正常肌力。肌力肌力分級:93共濟(jì)運(yùn)動(dòng).檢查方法：.指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。小腦半球病變可見指鼻不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或出現(xiàn)意向性震顫、辨距不良。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時(shí)無困難，閉眼時(shí)發(fā)生障礙。.跟膝脛試驗(yàn)：取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害抬腿觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋。.閉目難立（Romberg)癥：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目。后索病變：出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)，即Romberg（+）；小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。共濟(jì)運(yùn)動(dòng).檢查方法：94.共濟(jì)運(yùn)動(dòng).臨床意義：

.睜眼準(zhǔn)，閉眼不準(zhǔn)多提示深感覺障礙（感覺性共濟(jì)失調(diào)）。.睜眼閉眼均不準(zhǔn)，多提示小腦病變，也見于前庭病變、額葉病變。.前庭性共濟(jì)失調(diào)常伴有眩暈、嘔吐、耳鳴。.額葉性共濟(jì)失調(diào)常伴有中樞性輕偏癱、精神癥狀。

.共濟(jì)運(yùn)動(dòng).臨床意義：955、步態(tài)痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側(cè)錐體束損害。醉漢步態(tài)：見于小腦前庭或深感覺傳導(dǎo)徑路損害?；艔埐綉B(tài)：見于帕金森病。5、步態(tài)痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側(cè)錐體束損害。96四、感覺系統(tǒng)一般感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為：1)淺感覺（皮膚、粘膜的感覺）：痛、溫、觸覺。2)深感覺（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)）：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺。3)復(fù)合感覺（皮層感覺）：實(shí)體覺、圖形覺、二點(diǎn)辯別覺、定位覺。四、感覺系統(tǒng)一般感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為：97五、反射系統(tǒng)1、深反射2、淺反射3、病理反射五、反射系統(tǒng)1、深反射981、深反射名稱反射中樞肱二頭肌反射頸5-6肱三頭肌反射頸6-7橈反射頸5-6膝反射腰2-4跟腱反射骶1-2Hoffmann征頸7-胸11、深反射名稱反射992、淺反射腹壁反射上胸7-8中胸9-10下胸11-12提睪反射腰1-2

跖反射骶1-2肛門反射骶4-5角膜反射橋腦咽反射延髓2、淺反射腹壁反射上胸7-81003、病理反射Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向前至小趾跟部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸肌Pussep征：輕劃足背外緣3、病理反射Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向101反射系統(tǒng)損傷臨床意義1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部位損傷均可引起。是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征。2、深反射增強(qiáng)：當(dāng)錐體損傷束損害時(shí)平面以下的深反射增強(qiáng)或擴(kuò)散。深反射亢進(jìn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。3、淺反射減弱或消失：由脊髓反射弧的中斷或錐體束病變引起。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡時(shí)淺反射也可消失。4、病理反射：是錐體束損害的確切體征，常與下至腱反射亢進(jìn)、淺反射消失同時(shí)存在。反射系統(tǒng)損傷臨床意義1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部102*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征2、疼痛反應(yīng)3、癱瘓?bào)w征4、腦干功能*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征103*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征瞳孔：如一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。眼底：有否視乳頭水腫、出血眼球位置：可推測腦神經(jīng)受損，如一眼球內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損，眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼征104*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、疼痛反應(yīng)用力按壓眶上緣、胸骨檢查患者對疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有助于定位腦功能障礙水平或判斷昏迷的程度。單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)提示對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)上肢可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無，觀察面部表情判斷有無面癱。疼痛引起去皮層強(qiáng)直提示丘腦病變或大腦半球占位性病變從上方壓迫丘腦，去腦強(qiáng)直提示中腦受損。（去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸直；去腦強(qiáng)直表現(xiàn)四肢伸直、肌張力增高或角弓反張）*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、疼痛反應(yīng)105*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、癱瘓?bào)w征

通過觀察自發(fā)活動(dòng)減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、癱瘓?bào)w征106*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、腦干功能

頭眼反射：輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng)，然后回到中線位。大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致該反射出現(xiàn)，腦干病變時(shí)反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無反射，向?qū)?cè)仍存在眼前庭反射：用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時(shí)出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)?；杳曰颊呷绱嬖谕耆姆瓷湫匝矍蜻\(yùn)動(dòng)提示腦橋至中腦水平的腦干完整；反應(yīng)完全缺如意味著腦橋水平腦干結(jié)構(gòu)病變，或如鎮(zhèn)靜藥物中毒易累及腦干所致。*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、腦干功能107*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦干損害的定位損害水平呼吸模式瞳孔及光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小，光反應(yīng)（+）浮動(dòng)，運(yùn)動(dòng)充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中，固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層（上肢屈曲，下肢伸直）中腦下部長吸氣呼吸針尖樣，只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦（四肢伸直）和腦橋上部光反應(yīng)（±）腦橋下部共濟(jì)失調(diào)或針尖樣，無運(yùn)動(dòng)遲緩或下肢屈曲和延髓上部嘆息樣呼吸光反應(yīng)（±）（潮式呼吸：表現(xiàn)或大或小的過度呼吸，間以短暫的呼吸暫停；長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停）*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查108神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷（一）、脊髓損害的定位診斷（二）、腦干損害的定位診斷（三）、間腦損害的定位診斷（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷（五）、大腦損害的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷一、感覺障礙的定位診斷109感覺障礙的定位診斷1末梢型：肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺缺失，呈手套、襪套型分布，見于多發(fā)性神經(jīng)病。2周圍神經(jīng)型（神經(jīng)干型）：感覺障礙局限于周圍神經(jīng)支配區(qū)，如尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)前臂尺側(cè)及４、５指分布區(qū)的感覺障礙。神經(jīng)根或神經(jīng)叢受損時(shí)可引起一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙。3節(jié)段型（后根型）：一側(cè)脊神經(jīng)根病變（如髓外腫瘤）常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根部位的放射性疼痛，稱根性疼痛。如椎間盤脫出時(shí)的局部疼痛。感覺障礙的定位診斷1末梢型：肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺缺失，呈手套110感覺障礙的定位診斷4脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺障礙。（1）后角型（單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于一側(cè)脊髓后角損害，如脊髓空洞癥，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺仍保留。這是因?yàn)橥础囟扔X纖維進(jìn)入后角，而一部分觸覺和深感覺纖維則直接進(jìn)入后索。（2）前聯(lián)合型（雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于脊髓中央部的前連合病變（如脊髓空洞癥及髓內(nèi)腫瘤早期），表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。感覺障礙的定位診斷4脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺障礙。111感覺障礙的定位診斷（3）a.脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome）:表現(xiàn)為病變平面以下同側(cè)深感覺障礙及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，對側(cè)痛、溫度覺障礙。見于髓外腫瘤早期和脊髓外傷。

b.脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)為病變水平以下各種感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，尿便障礙。見于急性脊髓炎、脊髓腫瘤等。

c.馬尾圓錐型：主要為肛門周圍和會(huì)陰部呈鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。見腫瘤、炎癥。感覺障礙的定位診斷（3）a.脊髓半切綜合征（Brown-S112

5交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺障礙（同側(cè)面部及對側(cè)偏身的感覺障礙）。腦橋上部和中腦，則出現(xiàn)對側(cè)面部及半身感覺障礙。

6內(nèi)囊型感覺障礙：三偏綜合征。見于腦血管病。

7皮質(zhì)型感覺障礙：復(fù)合感覺缺失。感覺障礙的定位診斷5交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺障礙（113二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷