老年人的癲癇課件

老年人的癲癇吳遜.老年人最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

癡呆，卒中，癲癇.定義癲癇：

多種病因?qū)е碌姆磸?fù)發(fā)作性腦功能障礙。神經(jīng)元超同步化發(fā)放為其病理生理基礎(chǔ)。2005年ILAE修改的定義：

癲癇發(fā)作由于大腦神經(jīng)元異常過(guò)度的或同步化的活動(dòng)導(dǎo)致一過(guò)性體征及(或)癥狀。癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)為持續(xù)存在的易感性產(chǎn)生癲癇發(fā)作，并有由于這種情況引起的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)方面的后果。癲癇的確定至少應(yīng)有一次癲癇發(fā)作。.癲癇的患病率發(fā)達(dá)國(guó)家5.0‰經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌國(guó)家6.1‰發(fā)展中國(guó)家7.2‰不發(fā)達(dá)國(guó)家11.2‰中國(guó)4~7‰>65歲1%>75歲1.2-1.5%.癲癇的年發(fā)病率40-80/10萬(wàn)人·年老年人(>60歲)100-150/10萬(wàn)人·年老年人急性癥狀性發(fā)作90/10萬(wàn)人·年美國(guó)1995年新發(fā)生癲癇181000人，其中68000人≥65歲，500000人>75歲.一歲以?xún)?nèi)發(fā)病率高，20-40歲最低，50歲以上再增高，80歲以上更高。Figure1.Age-specificincidenceofepilepsyinindustrializedcountries..非洲及南美洲癲癇發(fā)病率

未表現(xiàn)老年人高峰Figure2.Age-specificincidenceofepilepsyindevelopingcountries.癲癇狀態(tài)發(fā)生率老年人最高.癲癇病人死亡率老年人最高..老年人及一般人群發(fā)作類(lèi)型的比較發(fā)作類(lèi)型老年人中國(guó)一般人群美國(guó)英國(guó)全面性發(fā)作強(qiáng)直陣攣21%81%23%35%失神–4.8%6%1%肌陣攣5%–––其他–3.8%11%3%部分性發(fā)作單純部分19%4.8%21%3%復(fù)雜部分52%2.8%36%12%繼發(fā)全面–––27%不能分型(其他)3%2.8%3%9%.老年人70%為部分性發(fā)作其中75%videoEEG監(jiān)測(cè)源于顳葉1971-1994報(bào)告100例失神狀態(tài)，平均60歲，2/3發(fā)生于中毒（精神可藥物或突然停用），或全身代謝疾病。.老年人常見(jiàn)的癲癇綜合征遠(yuǎn)隔癥狀性發(fā)作常為過(guò)去腦血管病或腦外傷引起的發(fā)作，易于控制急性癥狀性或誘發(fā)性發(fā)作

急性卒中、中毒、代謝障礙，顱內(nèi)感染或繼發(fā)于暈厥。可反復(fù)發(fā)作（酒精、低血糖）Sanders2009.老年人常見(jiàn)的癲癇綜合征（續(xù)）進(jìn)行性癥狀性發(fā)作常由腫瘤或非血管性癡呆引起隱源性找不到病因，常為隱匿性腦血管病晚發(fā)型特發(fā)性全面發(fā)作罕見(jiàn)，易于控制發(fā)作。常誤診為非病變性部分性癲癇，剝奪睡眠EEG有助于診斷.發(fā)作后狀態(tài)延長(zhǎng)Todd癱瘓可達(dá)數(shù)日發(fā)作后精神混亂，定向力障礙，反應(yīng)過(guò)度，恍惚，尿失禁可達(dá)一周.老年人癲癇的病因>70%老年人癲癇病因已知腦血管疾病30-68%顱內(nèi)腫瘤10-15%（青年人<5%)代謝及中毒(藥物或酒精)及腦缺氧

10%其他腦外傷、感染、硬膜下血腫、非血管性癡呆、中樞神經(jīng)變性病.卒中后癲癇腦出血4.5-17.6%蛛網(wǎng)膜下腔出血6.2-19.2%腦梗死3.9-15.6%腦栓塞9.3-18.2%TIA4.5-5.5%發(fā)生率5-15%.卒中癲癇灶部位與癲癇發(fā)作顳葉41%頂葉41%枕葉22%額葉12%島葉10%深部3.7%皮質(zhì)57.4%皮質(zhì)下42.6%一個(gè)腦葉37.6%多個(gè)腦葉 62.4% .卒中后癲癇發(fā)作時(shí)間卒中當(dāng)時(shí)9%兩周內(nèi)15%一年內(nèi)79%二年內(nèi)97%.卒中后癲癇發(fā)作類(lèi)型Girond:早期發(fā)作中，單純部分61.1%，繼發(fā)全身27.8%，全身發(fā)作11.1%國(guó)內(nèi)7篇文獻(xiàn)GTCPSASMSTSSE腦梗死36.6%54.3%1.6%1.3%0.7%5.5%腦出血46.7%34.8%03.3%7.6%7.6%GTC-強(qiáng)直陣攣PS-部分發(fā)作AS-失神MS-混合TS-強(qiáng)直SE-癲癇持續(xù)狀態(tài).顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤：20-45%有癲癇發(fā)作新診斷的癲癇：6%由顱內(nèi)腫瘤引起幕上腫瘤癲癇發(fā)生率：50%幕下腫瘤大小發(fā)生率：5-20%.不同類(lèi)型腫瘤的癲癇發(fā)生率作者腫瘤類(lèi)型癲癇發(fā)生率（%）Cascin(1993)星形細(xì)胞瘤50-70Graham(1980)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤30-60Patchell(1995)轉(zhuǎn)移瘤10-20Westphel(1998)腦膜瘤20-70Cirnctoss(1995)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤60-90Schlefel(1998)原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤10-15.顱腦外傷顱腦外傷發(fā)生率：第一高峰15-24歲第二高峰80歲顱腦外傷后癲癇：第一年7%5年內(nèi)12%其中癲癇持續(xù)狀態(tài)21%顱腦手術(shù)后癲癇發(fā)生率：3-7%.Alzheimer病癲癇發(fā)病率為一般人群的10倍，即7%.代謝性異常酒精戒斷：見(jiàn)于40-60歲長(zhǎng)期酗酒的男性，停酒時(shí)間20-30小時(shí)，最長(zhǎng)達(dá)5天低血糖非酮性高血糖老年人癲癇中10%為代謝中毒性癲癇持續(xù)狀態(tài).15%的老年人癲癇原因不明.老年人癲癇的診斷診斷步驟發(fā)作性事件是否為癲癇性發(fā)作發(fā)作類(lèi)型病因病因可否治療復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，應(yīng)否應(yīng)用抗癲癇藥（AEDs).暈厥一過(guò)性全面遺忘癥過(guò)度換氣綜合征睡眠障礙偏頭痛(尤其是基底動(dòng)脈性)驚恐發(fā)作老年人癲癇的鑒別診斷TIA精神性發(fā)作猝倒睡眠障礙（陣發(fā)性夜間肌張力障礙，睡眠良性肌陣攣，睡眠呼吸暫停，REM行為異常，嗜睡）.非進(jìn)行性腦病或癡呆的凝視/行為發(fā)作代謝性異常（低血糖、甲狀腺危象）高二氧化碳血癥跌倒發(fā)作藥物中毒感染（腦炎、HIV、朊蛋白?。┌d癇性假性癡呆.73%首次就診即可明確診斷診斷延遲：平均2-3年，中位值1年(Spitz2004)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作2/3首次就診確診。復(fù)雜部分發(fā)作僅1/4.癲癇發(fā)作和TIA的鑒別診斷癲癇發(fā)作TIA先兆可能內(nèi)臟、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)先兆一般無(wú)，少數(shù)頭暈持續(xù)時(shí)間一般在3-5分鐘，持續(xù)狀態(tài)在10分鐘以上從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，不超過(guò)12小時(shí)臨床表現(xiàn)因類(lèi)型不同而異多為運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為癱瘓或麻木TCD無(wú)異?？梢园l(fā)現(xiàn)流速快或慢渦流EEG發(fā)作間或發(fā)作時(shí)有癲癇樣異常一般正常，可出現(xiàn)限局性慢波.癲癇發(fā)作與全面遺忘癥的鑒別癲癇發(fā)作全面遺忘癥發(fā)作重復(fù)發(fā)作多為單次持續(xù)時(shí)間3-5分鐘12小時(shí)-數(shù)日逆行性遺忘無(wú)有誘發(fā)因素不定體力活動(dòng)發(fā)作中意識(shí)障礙無(wú)，常反復(fù)提問(wèn)EEG發(fā)作間或發(fā)作時(shí)又癲癇樣異常一般正常，可出現(xiàn)限局性慢波.癲癇發(fā)作與暈厥的鑒別癲癇發(fā)作暈厥先兆可有內(nèi)臟、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)先兆，枕葉癲癇可有黑朦體位變化后黑朦、頭暈姿勢(shì)不定從臥（坐）起立起病突然較慢癥狀因發(fā)作類(lèi)型而異脈轉(zhuǎn)慢、面色蒼白、冷汗、血壓低、肌張力低、無(wú)抽搐舌咬傷時(shí)有無(wú)尿失禁偶有罕見(jiàn)EEG發(fā)作間或發(fā)作時(shí)有癲癇樣異常正常.老年人癲癇治療合理治療的策略-缺乏豐富的資料急性癥狀性癲癇-治療基礎(chǔ)疾病，同時(shí)用AEDs首次無(wú)誘因發(fā)作是否立即用AEDs有不同意見(jiàn)反復(fù)無(wú)誘因發(fā)作應(yīng)立即用AEDs.第一個(gè)AED：47%發(fā)作消失第二或第三個(gè)AED：67%發(fā)作消失KwanandBrodie2000.老年器官功能變化對(duì)抗癲癇藥的影響器官/變化對(duì)抗癲癇藥的影響消化道吸收面積減少無(wú)灌注減少無(wú)運(yùn)動(dòng)減少無(wú)胃酸分泌減少（PH值上升）無(wú)肝肝容積及重量減少肝清除率下降灌流減少影響強(qiáng)的首過(guò)效應(yīng)蛋白合成下降影響蛋白結(jié)合代謝活性下降肝清除率下降-1相反應(yīng)如氧化、降解或水解使苯妥英、卡馬西平、奧卡西平代謝降低-2相反應(yīng)如葡萄糖醛酸化（水溶性衍生物）或乙?；饔靡话銦o(wú)影響腎腎小球?yàn)V過(guò)率和肌苷清除率下降腎清除率下降腎小管分泌減少腎清除率下降腎小管重吸收減少腎清除率下降其他器官肌肉容積減少容積分布下降脂肪增多容積分布增加白蛋白減少蛋白結(jié)合減少體液減少影響容積分布.老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化吸收老年人藥物吸收能力下降，通過(guò)胃腸道時(shí)間變慢。小腸吸收表面減少，腸系膜血流變慢，因而吸收減少。胃壁細(xì)胞分泌胃酸少，PH增高。堿性藥物吸收增多，酸性藥物吸收減少。.蛋白結(jié)合老年人血清蛋白減少；α1-acid

glycoprotein(AAG)增高，弱堿性或中性AEDs如卡馬西平與之結(jié)合使總濃度不變，游離濃度減少。老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化（續(xù)）.肝清除老年人肝體積及血流均減低（65歲肝體積下降25%），P450酶減少，葡萄糖苷酶結(jié)合能力下降。肝清除率下降。老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化（續(xù)）.腎清除老年人腎功能降低，腎體積減小，腎小球減少，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（80歲下降50%）。使腎臟排出藥物及毒物能力下降。但個(gè)體差異大，1/3老年人GFR無(wú)變化。老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化（續(xù)）.老年人口服抗癲癇藥清除率的變化抗癲癇藥與成年人比清除下降（%）卡馬西平25-40非胺酯10-20加巴噴丁~30-50拉莫三嗪~35左乙拉西坦~20-40奧卡西平~25-35a苯巴比妥~20苯妥英~25b賽加賓~30托吡酯~20丙戊酸~40c氨己烯酸~50-85唑尼沙胺無(wú)資料a

活性代謝產(chǎn)物MHD（單羥基氧化物）b

未結(jié)合部分下降更多c未結(jié)合部分清除率下降引自Perucca.老年人的理想抗癲癇藥與其他藥物無(wú)相互作用與其他抗癲癇藥無(wú)相互作用不需逐漸加量不被代謝不與蛋白結(jié)合每日服用1或2次不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)安全性好不影響肝、腎、骨髓功能不良反應(yīng)輕微治療指數(shù)高對(duì)認(rèn)知功能影響小有利于精神生活(psychoactive)引自Berger有修訂.2005年美國(guó)專(zhuān)家

對(duì)老年人用AEDs的意見(jiàn)抗癲癇藥首選拉莫三嗪98%左乙拉西坦95%加巴噴丁71%卡馬西平59%奧卡西平61%苯妥英鈉24%苯巴比妥2%Karceski

2005.4291例老年人

常用的與AEDs合用的藥物藥物與AEDs合用率（%）抗抑郁藥18.9抗精神病藥12.7苯二氮卓類(lèi)22.4甲狀腺類(lèi)藥物14.0抗酸劑8.0鈣通道阻滯劑6.9華法令5.9甲氰咪胍2.5Lackner，2008.老年人常見(jiàn)共病時(shí)選擇抗癲癇藥共病對(duì)共病有利對(duì)共病有危害骨質(zhì)疏松–苯巴比妥、苯妥英肥胖托吡酯、唑尼沙胺丙戊酸>加巴噴丁、普瑞巴林抑郁拉莫三嗪普瑞巴林焦慮加巴噴丁、普瑞巴林左乙拉西坦雙相障礙卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸–認(rèn)知障礙癡呆–托吡酯頭痛/偏頭痛托吡酯、丙戊酸–RLS/RLMS加巴噴丁–腎結(jié)石–托吡酯、唑尼沙胺低鈉血癥–奧卡西平>卡馬西平過(guò)敏/皮疹–卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英>奧卡西平、苯巴比妥、唑尼沙胺RLS不安腿綜合征RLMS睡眠中肢體周期運(yùn)動(dòng)引自Arif.老年人抗癲癇藥的保留率丙戊酸90%拉莫三嗪78.6%