疑難病例討論重癥肺炎課件

目錄病史匯報(bào)知識(shí)回顧討論目錄病史匯報(bào)1病史匯報(bào)基本信息：床號(hào)：搶1床姓名：陳福川性別：男年齡：56歲病史匯報(bào)基本信息：2病史匯報(bào)

入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷:急性肝功能衰竭急性腎功能不全心功能不全病史匯報(bào)入院診斷：重癥肺炎3病史匯報(bào)患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自行至發(fā)熱門診就診，查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于23:50送入搶救室?；颊呷胧視r(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓，無糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時(shí)生命體征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、

R:22次/分、快糖：5.6mmol/L。病史匯報(bào)患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自4體格檢查

患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗，可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛,無肌緊張；Murphys陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛；腸鳴音存在。體格檢查5輔助檢查

心電圖：竇性心動(dòng)過速輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速6輔助檢查胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。輔助檢查7輔助檢查胸部CT：兩肺炎癥伴部分實(shí)變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核；右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。輔助檢查8輔助檢查上腹部CT：脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn)。輔助檢查9血液檢查WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%，淋巴細(xì)胞:8.7%，血紅蛋白:132g/L，全血C反應(yīng)蛋白：>210mg/L;血鉀：4.3mmol/L，血淀粉酶：32U/L;肌酐：137umol/L:；總膽紅素:121.2umol/L,直接膽紅素:94umol/L；血漿肌鈣蛋白I測定：0.014ng/ml;B型腦肭肽：417pg/ml;氧分壓：87mmHg，二氧化碳分壓：26mmHg，

PH值：7.47，組織間液剩余堿：-4.8mmol/L;D-D二聚體：0.87ug/ml。血液檢查WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%10咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性11第四課時(shí)遇到地震怎么辦核實(shí)應(yīng)聘者的背景可以在這一階段做，也可以放在第二次面試之后。核實(shí)背景信息需要很長時(shí)間，早做更有利，在最后人選中發(fā)現(xiàn)背景有問題的應(yīng)聘者是很讓人煩惱的事。核實(shí)背景前，要征求應(yīng)聘者的同意，因?yàn)橛械淖C明人可能就是他們現(xiàn)在的老板，如最后不能錄取他們，這種聯(lián)系會(huì)給他們的工作帶來不利影響。(2)喝糖水或茶水。變質(zhì)的肉類首先確定面試在哪里進(jìn)行，在你工作的地方還是別的地方。如果在你工作的地方，是在辦公室還是會(huì)議室？如果想要清靜或保密，可以租用賓館或其他公司的辦公室。面試房間的氣氛要讓人感到放松，座位要舒適，光線不可太刺眼。（3）難得野外一游，我一定得找棵樹刻上自己的名字，證明“到此一游”，最后一個(gè)環(huán)節(jié)是售后跟蹤。對(duì)于保有客戶，銷售人員應(yīng)該運(yùn)用規(guī)范的技巧進(jìn)行長期的維系，以達(dá)到讓客戶替你宣傳、替你介紹新的意向客戶來看車、購車的目的。因此，售后服務(wù)是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，可以說是一個(gè)新的開發(fā)過程。在3號(hào)位主要應(yīng)介紹的是后排座的空間和它的舒適性。根據(jù)農(nóng)藥品種、進(jìn)入人體的劑量、進(jìn)入途徑的不同，農(nóng)藥中毒的程度有所不同，一般可分為輕、中、重三度。以中毒的快慢主要分為急性(包括亞急性)和慢性中毒。不同文化有不同的形體語言規(guī)范和自身安全距離。在有些文化中，人們很開放、隨便，即使對(duì)陌生人也如此。在另外一些文化中，如果你靠得太近，會(huì)使人感覺到不舒服。如這方面如有疑問，可以請(qǐng)教資深的同事。儀表盤上面的石英鐘1、了解上體育課時(shí)衣著上的注意事項(xiàng)。規(guī)范管理的八字原則生命體征單第四課時(shí)遇到地震怎么辦生命體征單12治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。治療常規(guī)13護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病情重長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)14護(hù)理措施

1）病情觀察（1）定時(shí)測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

（2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

（3）觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

（4）注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

（5）密切觀察各種藥物作用和副作用。護(hù)理措施1）病情觀察15護(hù)理措施2）環(huán)境的調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3）氧療法

氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效果和記錄。護(hù)理措施2）環(huán)境的調(diào)整

16護(hù)理措施4）保持呼吸道通暢

（1）密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度（2）幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；（3）幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。護(hù)理措施4）保持呼吸道通暢

17護(hù)理措施5）發(fā)熱的護(hù)理

采取相應(yīng)的降溫措施。應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6）營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。2）靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理措施5）發(fā)熱的護(hù)理

18護(hù)理措施7）心理護(hù)理（1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者的安全感；（2）護(hù)士要用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；（3）護(hù)士要通過對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。護(hù)理措施7）心理護(hù)理19病人轉(zhuǎn)歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病房予進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。出搶救室時(shí)患者神志清，生命體征T：38.5℃HR:114次/分、SPO2:

96%、BP:110/77mmHg、R:20次/分病人轉(zhuǎn)歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病20知識(shí)回顧知識(shí)回顧21概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。22定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他23病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。（2）按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30％，需氧G－桿菌占50％。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)常見，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（3）解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺24因?yàn)榍嗌奈骷t柿含有大量的番茄堿，過多食用，會(huì)引起頭痛、惡心、嘔吐等中毒癥狀。一、活動(dòng)目標(biāo)：這位太太朋友的老公也到這個(gè)地方來買車，買完以后，她聽了價(jià)格很不滿意，人家是19.5萬元就買到了，你為什么21.1萬元?。克隙〞?huì)想：“賣車的騙了我，別的地方那個(gè)價(jià)格能買得到，你為什么不賣給我？”1．第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定擺放車輛的行路架三是用0.1%的新潔爾來溶液擦洗傷口，再用碘酒涂擦傷口2-3次。（4）平時(shí)那些腐爛變質(zhì)的瓜果能吃嗎？煤氣中毒的現(xiàn)場急救原則:1、應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣。2、患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量。3、給予中毒者充分的氧氣。4、神智不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時(shí)間內(nèi)，檢查病人呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理。5、中毒者呼吸心跳停止，立即進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。6、呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治病人。7、病情穩(wěn)定后，將病人護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。8、中毒者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。小提示95：切不要用應(yīng)聘者的優(yōu)抵消他的嚴(yán)重缺點(diǎn)。注意細(xì)節(jié)學(xué)生發(fā)言討論。 獵頭公司從招聘到雇員的工資員按百分比抽取一部分作為他們的酬金，雇員工資越高，他們索取的費(fèi)用也越高。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)榍嗌奈骷t柿含有大量的番茄堿，過多食用，會(huì)引起頭痛、惡心25重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重 癥HAP標(biāo)準(zhǔn)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相262004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)27

病理生理

病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁28重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征29全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異常，二個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細(xì)胞＞0.10）全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamm30膿毒癥

由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis；嚴(yán)重sepsis（SevereSepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2個(gè)或更多其他器官功能障礙。微循環(huán)障礙

肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（＜1ml/kg·h）。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。膿毒癥31肺炎休克

可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。(2)冷休克表現(xiàn)：表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長,心率快。常伴有急性心衰。

(3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細(xì)濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。肺炎休克可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。32呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。意識(shí)障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面33中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）（PaC02＞50mmHg）表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。疑難病例討論重癥肺炎課件34血液系統(tǒng)并發(fā)癥

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗(yàn)陽性。晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位滲血。血液系統(tǒng)并發(fā)癥35消化系統(tǒng)并發(fā)癥

如腹脹，腸鳴音減弱或消失，嘔吐咖啡樣物，中度以上腹脹。代謝并發(fā)癥重癥肺炎患者都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，如低鈉血癥、低血鉀、低血鈣。消化系統(tǒng)并發(fā)癥36討論1、重癥肺炎主要的護(hù)理診斷有哪些？如何落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施？2、重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？討論37疑難病例討論重癥肺炎課件38①出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)臨床科室經(jīng)治醫(yī)生立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告感控科；1、加熱：首先開啟離心機(jī)，然后開啟引風(fēng)機(jī)，15秒后開啟電加熱器，并檢查是否漏電（用電筆），如正常即進(jìn)行筒身預(yù)熱，因熱風(fēng)預(yù)熱決定干燥設(shè)備的蒸發(fā)能力，在不影響被干燥物料的質(zhì)量前提下，應(yīng)盡可能提高進(jìn)風(fēng)溫度，如為熱敏性物料或粘度較大熔點(diǎn)低物料應(yīng)適當(dāng)降低。一般預(yù)熱溫度250℃左右，此時(shí)貯料罐內(nèi)的物料也進(jìn)行預(yù)熱。預(yù)熱時(shí)，干燥室頂部安放噴霧頭處，干燥室底部接管處及旋風(fēng)分離器下料口處必須堵住，以免冷風(fēng)進(jìn)入干燥室，降低預(yù)熱效率。傳統(tǒng)中藥生產(chǎn)采用的煎煮是在常壓沸點(diǎn)下進(jìn)行的。對(duì)溶劑較難于滲進(jìn)藥材內(nèi)部的浸出（大部分中藥用于這類情況），提高壓力有利于浸出過程。在較高壓力下，可能使藥材內(nèi)部的某些細(xì)胞壁破壞，加速潤濕滲透過程，使藥材組織內(nèi)部的毛細(xì)孔更快地充滿溶劑，從而有利于后續(xù)的溶質(zhì)擴(kuò)散，形成濃浸出液，與周圍的溶劑之間產(chǎn)生濃度差。但對(duì)易于滲透的藥材，也就是藥材組織內(nèi)易于充滿溶劑，浸出過程主要由擴(kuò)散過程所控制，在這種條件下，加大壓力對(duì)提高浸出速度的作用就不那么顯著。5.用水必須符合國家現(xiàn)定的城鄉(xiāng)生活飲用水的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。一、提取原理：5.本責(zé)任書自下發(fā)之日起生效。5.大型活動(dòng)要指定專人負(fù)責(zé)安全工作，突發(fā)事件有專人負(fù)責(zé)指揮疏散撤離。1．學(xué)生宿舍是學(xué)生集體居住的場所，全體同學(xué)必須自覺做好集體安全工作，發(fā)現(xiàn)不安全的情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，積極主動(dòng)采取防范措施，杜絕一切案件和事故的發(fā)生。4．學(xué)生除父母外，一律不準(zhǔn)在宿舍內(nèi)接待外來客人。④護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病區(qū)護(hù)理人員，協(xié)助做好各項(xiàng)消毒、隔離及安置病人等工作；綜上所述，各類參數(shù)的相互影響比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)藥材的特性和提取液的工藝要求，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)摸索選擇最適宜的條件。安全管理工作職責(zé)(1)醇沉后藥液濃縮干燥較困難，由于回收乙醇后的藥液往往粘性較大，用濃縮器濃縮至一定濃度往往易起泡膨脹和蓄熱焦化。而使用噴霧干燥制干膏時(shí)又易造成噴霧困難，甚至因嚴(yán)重粘壁而無法進(jìn)行。輔助檢查

心電圖：竇性心動(dòng)過速①出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)臨床科室經(jīng)治醫(yī)生立即報(bào)告科主任，39咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性40治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。治療常規(guī)41病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。（2）按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30％，需氧G－桿菌占50％。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)常見，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（3）解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺42重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征43討論1、重癥肺炎主要的護(hù)理診斷有哪些？如何落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施？2、重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？討論44目錄病史匯報(bào)知識(shí)回顧討論目錄病史匯報(bào)45病史匯報(bào)基本信息：床號(hào)：搶1床姓名：陳福川性別：男年齡：56歲病史匯報(bào)基本信息：46病史匯報(bào)

入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷:急性肝功能衰竭急性腎功能不全心功能不全病史匯報(bào)入院診斷：重癥肺炎47病史匯報(bào)患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自行至發(fā)熱門診就診，查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于23:50送入搶救室?；颊呷胧視r(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓，無糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時(shí)生命體征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、

R:22次/分、快糖：5.6mmol/L。病史匯報(bào)患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自48體格檢查

患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗，可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛,無肌緊張；Murphys陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛；腸鳴音存在。體格檢查49輔助檢查

心電圖：竇性心動(dòng)過速輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速50輔助檢查胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。輔助檢查51輔助檢查胸部CT：兩肺炎癥伴部分實(shí)變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核；右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。輔助檢查52輔助檢查上腹部CT：脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn)。輔助檢查53血液檢查WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%，淋巴細(xì)胞:8.7%，血紅蛋白:132g/L，全血C反應(yīng)蛋白：>210mg/L;血鉀：4.3mmol/L，血淀粉酶：32U/L;肌酐：137umol/L:；總膽紅素:121.2umol/L,直接膽紅素:94umol/L；血漿肌鈣蛋白I測定：0.014ng/ml;B型腦肭肽：417pg/ml;氧分壓：87mmHg，二氧化碳分壓：26mmHg，

PH值：7.47，組織間液剩余堿：-4.8mmol/L;D-D二聚體：0.87ug/ml。血液檢查WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%54咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性55第四課時(shí)遇到地震怎么辦核實(shí)應(yīng)聘者的背景可以在這一階段做，也可以放在第二次面試之后。核實(shí)背景信息需要很長時(shí)間，早做更有利，在最后人選中發(fā)現(xiàn)背景有問題的應(yīng)聘者是很讓人煩惱的事。核實(shí)背景前，要征求應(yīng)聘者的同意，因?yàn)橛械淖C明人可能就是他們現(xiàn)在的老板，如最后不能錄取他們，這種聯(lián)系會(huì)給他們的工作帶來不利影響。(2)喝糖水或茶水。變質(zhì)的肉類首先確定面試在哪里進(jìn)行，在你工作的地方還是別的地方。如果在你工作的地方，是在辦公室還是會(huì)議室？如果想要清靜或保密，可以租用賓館或其他公司的辦公室。面試房間的氣氛要讓人感到放松，座位要舒適，光線不可太刺眼。（3）難得野外一游，我一定得找棵樹刻上自己的名字，證明“到此一游”，最后一個(gè)環(huán)節(jié)是售后跟蹤。對(duì)于保有客戶，銷售人員應(yīng)該運(yùn)用規(guī)范的技巧進(jìn)行長期的維系，以達(dá)到讓客戶替你宣傳、替你介紹新的意向客戶來看車、購車的目的。因此，售后服務(wù)是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，可以說是一個(gè)新的開發(fā)過程。在3號(hào)位主要應(yīng)介紹的是后排座的空間和它的舒適性。根據(jù)農(nóng)藥品種、進(jìn)入人體的劑量、進(jìn)入途徑的不同，農(nóng)藥中毒的程度有所不同，一般可分為輕、中、重三度。以中毒的快慢主要分為急性(包括亞急性)和慢性中毒。不同文化有不同的形體語言規(guī)范和自身安全距離。在有些文化中，人們很開放、隨便，即使對(duì)陌生人也如此。在另外一些文化中，如果你靠得太近，會(huì)使人感覺到不舒服。如這方面如有疑問，可以請(qǐng)教資深的同事。儀表盤上面的石英鐘1、了解上體育課時(shí)衣著上的注意事項(xiàng)。規(guī)范管理的八字原則生命體征單第四課時(shí)遇到地震怎么辦生命體征單56治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。治療常規(guī)57護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病情重長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)58護(hù)理措施

1）病情觀察（1）定時(shí)測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

（2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

（3）觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

（4）注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

（5）密切觀察各種藥物作用和副作用。護(hù)理措施1）病情觀察59護(hù)理措施2）環(huán)境的調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3）氧療法

氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評(píng)估治療效果和記錄。護(hù)理措施2）環(huán)境的調(diào)整

60護(hù)理措施4）保持呼吸道通暢

（1）密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度（2）幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；（3）幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。護(hù)理措施4）保持呼吸道通暢

61護(hù)理措施5）發(fā)熱的護(hù)理

采取相應(yīng)的降溫措施。應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6）營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。2）靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理措施5）發(fā)熱的護(hù)理

62護(hù)理措施7）心理護(hù)理（1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者的安全感；（2）護(hù)士要用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；（3）護(hù)士要通過對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。護(hù)理措施7）心理護(hù)理63病人轉(zhuǎn)歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病房予進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。出搶救室時(shí)患者神志清，生命體征T：38.5℃HR:114次/分、SPO2:

96%、BP:110/77mmHg、R:20次/分病人轉(zhuǎn)歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下收入ICU病64知識(shí)回顧知識(shí)回顧65概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。66定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他67病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。（2）按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30％，需氧G－桿菌占50％。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)常見，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（3）解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺68因?yàn)榍嗌奈骷t柿含有大量的番茄堿，過多食用，會(huì)引起頭痛、惡心、嘔吐等中毒癥狀。一、活動(dòng)目標(biāo)：這位太太朋友的老公也到這個(gè)地方來買車，買完以后，她聽了價(jià)格很不滿意，人家是19.5萬元就買到了，你為什么21.1萬元?。克隙〞?huì)想：“賣車的騙了我，別的地方那個(gè)價(jià)格能買得到，你為什么不賣給我？”1．第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定擺放車輛的行路架三是用0.1%的新潔爾來溶液擦洗傷口，再用碘酒涂擦傷口2-3次。（4）平時(shí)那些腐爛變質(zhì)的瓜果能吃嗎？煤氣中毒的現(xiàn)場急救原則:1、應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣。2、患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量。3、給予中毒者充分的氧氣。4、神智不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時(shí)間內(nèi)，檢查病人呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理。5、中毒者呼吸心跳停止，立即進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。6、呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治病人。7、病情穩(wěn)定后，將病人護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。8、中毒者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。小提示95：切不要用應(yīng)聘者的優(yōu)抵消他的嚴(yán)重缺點(diǎn)。注意細(xì)節(jié)學(xué)生發(fā)言討論。 獵頭公司從招聘到雇員的工資員按百分比抽取一部分作為他們的酬金，雇員工資越高，他們索取的費(fèi)用也越高。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)榍嗌奈骷t柿含有大量的番茄堿，過多食用，會(huì)引起頭痛、惡心69重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重 癥HAP標(biāo)準(zhǔn)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相702004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)71

病理生理

病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁72重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征73全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異常，二個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；二個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細(xì)胞＞0.10）全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamm74膿毒癥

由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis；嚴(yán)重sepsis（SevereSepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2個(gè)或更多其他器官功能障礙。微循環(huán)障礙

肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（＜1ml/kg·h）。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。膿毒癥75肺炎休克

可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。(2)冷休克表現(xiàn)：表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長,心率快。常伴有急性心衰。

(3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細(xì)濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。肺炎休克可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。76呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。意識(shí)障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面77中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）（PaC02＞50mmHg）表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。疑難病例討論重癥肺炎課件78血液系統(tǒng)并發(fā)癥

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實(shí)變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗(yàn)陽性。晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位滲血。血液系統(tǒng)并發(fā)癥79消化系統(tǒng)并發(fā)癥

如腹脹，腸鳴音減弱或消失，嘔吐咖啡樣物，中度以上腹脹。代謝并發(fā)癥重癥肺炎患者都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，如低鈉血癥、低血鉀