癌癥患者疼痛的護(hù)理-業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

癌癥患者疼痛的護(hù)理新康醫(yī)院內(nèi)科5樓尤燕2015年8月21日.癌癥患者疼痛的護(hù)理新康醫(yī)院內(nèi)科5樓尤燕2015年8月21學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評(píng)估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、掌握癌癥疼痛患者的護(hù)理5、熟悉止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題.學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）.2..3..4疼痛的定義

一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。.疼痛的定義.5癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。癌癥發(fā)病率還在不斷上升。.癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增206癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題。.癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%7疼痛分類癌痛疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間疼痛的生理機(jī)制急性痛有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制慢性痛指痛大于3月，臨床較難控制突發(fā)疼痛發(fā)生突然且間斷發(fā)作軀體痛部位明確，刺酸痛神經(jīng)痛為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。內(nèi)臟痛定位不確，為積壓痛、牽拉痛.疼痛分類癌疼痛疼痛急性痛慢性痛突發(fā)疼痛軀體痛內(nèi)臟痛.8

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān).癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量.9癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會(huì)－心理因素.癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)10癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一.癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨.11“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出.“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月.12疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入第五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛.疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下13科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵.科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵.14疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度.疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴.15癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史.癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍.16癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）臉譜法（Wong-Baker臉）.癌痛評(píng)估方法根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）.17評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：18評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無19評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無痛，120評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(4)

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛

疼痛明顯

疼痛嚴(yán)重劇烈痛主要用于7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(4)

0221評(píng)估的要求：

入院時(shí)，在常規(guī)作入院評(píng)估時(shí)、手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估；首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;.評(píng)估的要求：.22

在體溫單34-35℃之間，每一格為2分，共10分，35℃處為10分，34℃處為0分，用藍(lán)鉛筆畫藍(lán)圓點(diǎn)并連線，35℃旁用藍(lán)黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對(duì)疼痛患者采取任何干預(yù)措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄。繪制的要求：.繪制的要求：.23體溫單疼痛評(píng)估記錄.體溫單疼痛評(píng)估記錄.24藥物治療是癌痛治療的主要方法.藥物治療是癌痛治療的主要方法.25以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療.以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療.26WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié).WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥.27按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯

第二階梯

第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛第二階梯代表藥為可待因

第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）

.按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高.28口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥.口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑.29按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛持續(xù)緩解.按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論30個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量.個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物31注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作

用最小，提高患者的生活質(zhì)量.注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng).32三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除.三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩33樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵.樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵.34

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量.

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPain35止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物非阿片類藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保施泰TM（對(duì)乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美施康定（控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效的長效嗎啡制劑）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時(shí)內(nèi)快速起效果，持續(xù)12小時(shí)）第二步：加用輔助藥物抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等.止痛藥物的選擇與用藥步驟非阿片類藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基36止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜：開始使用嗎啡時(shí)，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯(cuò)亂，鼓勵(lì)家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理。惡心嘔吐：一般一周內(nèi)能耐受，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊。便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

預(yù)防方法：多飲水，多食含纖維素的食物；用緩瀉劑，如番瀉葉泡服、果導(dǎo)片2片qN..止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

37止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制：用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制；解救方法：建立通暢呼吸道、呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。尿潴留：尿潴留的發(fā)生率一般低于5%；治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

38止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4。止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

39關(guān)于阿片類藥的“成癮性”1、耐藥性：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果。耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。2、軀體依賴：是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀，很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀，身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物。3、成癮(心理依賴)：其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因。大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見.關(guān)于阿片類藥的“成癮性”.40誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛.誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而41誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛.誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病42誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4時(shí)，應(yīng)緩慢減量.誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制43藥物治療的注意事項(xiàng)1基本原則是采用個(gè)體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。3對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。4接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應(yīng)給患者書面的止疼方案。.藥物治療的注意事項(xiàng)1基本原則是采用個(gè)體化治療方案。.44癌癥疼痛的非藥物治療一、創(chuàng)傷性非藥物治療

姑息手術(shù)治療法、麻醉方法、外科方法二、抗腫瘤治療

放射治療、化學(xué)治療三、物理療法

皮膚刺激、按摩、鍛煉、改變體位、抗刺激四、社會(huì)心理干預(yù)轉(zhuǎn)移或分散注意力、放松和思想、心理治療、支持組織、患者教育.癌癥疼痛的非藥物治療一、創(chuàng)傷性非藥物治療.45癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo)

以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個(gè)體化的原則，而且常常不能完全達(dá)到目標(biāo)。目前提出疼痛護(hù)理應(yīng)以保持患者的功能或舒適為準(zhǔn)，例如胸部手術(shù)后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時(shí)的疼痛強(qiáng)度即為護(hù)理應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。.癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo)以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛46癌癥疼痛的護(hù)理1、評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，并保持連續(xù)記錄2、請(qǐng)患者和家屬選擇合適的疼痛評(píng)估工具，指導(dǎo)正確使用疼痛強(qiáng)度評(píng)估標(biāo)尺3、掌握正確的給藥途徑，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥。4、掌握止痛藥物應(yīng)用要點(diǎn)口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)。5、了解各階梯藥物代表藥物及主要副作用.癌癥疼痛的護(hù)理.47癌癥疼痛的護(hù)理6、指導(dǎo)患者和家屬正確應(yīng)用非藥物療法，物理、心理療法容易操作、副作用小、耗費(fèi)少。護(hù)理中應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表達(dá)疼痛感受，并教會(huì)患者及家屬緩解疼痛的技巧，如松馳、節(jié)律呼吸、分散注意力、指導(dǎo)意想等。7、組織患者進(jìn)行信息交流和集體咨詢，鼓勵(lì)患者積極參與疼痛治療中。8、恰當(dāng)應(yīng)用舒適護(hù)理技術(shù)例如提供良好的睡眠環(huán)境，如柔和的燈光，關(guān)好門窗減少噪音等。.癌癥疼痛的護(hù)理6、指導(dǎo)患者和家屬正確應(yīng)用非藥物療法，物理、心48拓展常見給藥途徑如下：口服給藥：最方便，經(jīng)濟(jì)。經(jīng)皮用藥：透皮貼劑。直腸給藥：無法口服者。舌下含化：適用于胃腸道功能障礙，不能吸收肌肉注射：應(yīng)避免用。連續(xù)靜脈注射：輸液泵，快，有效性高。硬膜外給藥：止痛時(shí)間長，用量較少，副作用少。.拓展常見給藥途徑如下：.49護(hù)理評(píng)價(jià)用藥后評(píng)價(jià)并記錄疼痛緩解情況，了解治療效果為調(diào)整治療方案提供依據(jù)；連續(xù)評(píng)價(jià)當(dāng)前的疼痛以及新發(fā)生的疼痛；評(píng)價(jià)疼痛治療的副作用程度及控制情況。出院指導(dǎo)1，應(yīng)讓患者家屬明確：敘述疼痛非常重要，口服嗎啡只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見，長期及重復(fù)用藥仍然有效。2，按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。3，告訴家屬用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防及處理方法。.護(hù)理評(píng)價(jià)用藥后評(píng)價(jià)并記錄疼痛緩解情況，了解治療效果為調(diào)整治療50關(guān)注癌痛是對(duì)患者最大的尊重今天你：

微笑了嗎病人的疼痛，關(guān)心了嗎

.關(guān)注癌痛是對(duì)患者最大的尊重.51提問1、三階梯止痛治療的原則？2、疼痛強(qiáng)度評(píng)估的方法？.提問1、三階梯止痛治療的原則？.52THANKYOU!.THANKYOU!.53感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，54癌癥患者疼痛的護(hù)理新康醫(yī)院內(nèi)科5樓尤燕2015年8月21日.癌癥患者疼痛的護(hù)理新康醫(yī)院內(nèi)科5樓尤燕2015年8月255學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評(píng)估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、掌握癌癥疼痛患者的護(hù)理5、熟悉止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題.學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）.56..57..58疼痛的定義

一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。.疼痛的定義.59癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。癌癥發(fā)病率還在不斷上升。.癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2060癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題。.癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%61疼痛分類癌痛疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間疼痛的生理機(jī)制急性痛有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制慢性痛指痛大于3月，臨床較難控制突發(fā)疼痛發(fā)生突然且間斷發(fā)作軀體痛部位明確，刺酸痛神經(jīng)痛為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。內(nèi)臟痛定位不確，為積壓痛、牽拉痛.疼痛分類癌疼痛疼痛急性痛慢性痛突發(fā)疼痛軀體痛內(nèi)臟痛.62

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān).癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量.63癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會(huì)－心理因素.癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)64癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一.癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨.65“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出.“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月.66疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入第五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛.疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下67科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵.科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵.68疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度.疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴.69癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史.癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍.70癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）臉譜法（Wong-Baker臉）.癌痛評(píng)估方法根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）.71評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：72評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無73評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

0為無痛，174評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(4)

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛

疼痛明顯

疼痛嚴(yán)重劇烈痛主要用于7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估.評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(4)

0275評(píng)估的要求：

入院時(shí)，在常規(guī)作入院評(píng)估時(shí)、手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估；首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;.評(píng)估的要求：.76

在體溫單34-35℃之間，每一格為2分，共10分，35℃處為10分，34℃處為0分，用藍(lán)鉛筆畫藍(lán)圓點(diǎn)并連線，35℃旁用藍(lán)黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對(duì)疼痛患者采取任何干預(yù)措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄。繪制的要求：.繪制的要求：.77體溫單疼痛評(píng)估記錄.體溫單疼痛評(píng)估記錄.78藥物治療是癌痛治療的主要方法.藥物治療是癌痛治療的主要方法.79以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療.以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療.80WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié).WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥.81按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯

第二階梯

第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛第二階梯代表藥為可待因

第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）

.按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高.82口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥.口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑.83按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛持續(xù)緩解.按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論84個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量.個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物85注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作

用最小，提高患者的生活質(zhì)量.注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng).86三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除.三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩87樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵.樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵.88

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量.

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPain89止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物非阿片類藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保施泰TM（對(duì)乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美施康定（控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效的長效嗎啡制劑）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時(shí)內(nèi)快速起效果，持續(xù)12小時(shí)）第二步：加用輔助藥物抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等.止痛藥物的選擇與用藥步驟非阿片類藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基90止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜：開始使用嗎啡時(shí)，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯(cuò)亂，鼓勵(lì)家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理。惡心嘔吐：一般一周內(nèi)能耐受，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊。便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

預(yù)防方法：多飲水，多食含纖維素的食物；用緩瀉劑，如番瀉葉泡服、果導(dǎo)片2片qN..止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

91止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制：用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制；解救方法：建立通暢呼吸道、呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。尿潴留：尿潴留的發(fā)生率一般低于5%；治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

92止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4。止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

93關(guān)于阿片類藥的“成癮性”1、耐藥性：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果。耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。2、軀體依賴：是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀，很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀，身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物。3、成癮(心理依賴)：其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因。大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見.關(guān)于阿片類藥的“成癮性”.94誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛.誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而95誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛.誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病96誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4時(shí)，應(yīng)緩慢減量.誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制97藥物治療的注意事項(xiàng)1基本原則是采用個(gè)體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。3對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。4接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應(yīng)給患者書面的止疼方案。.藥物治療的注意事項(xiàng)