血漿置換理論與技術(shù)醫(yī)學(xué)課件

血漿置換理論與技術(shù)1血漿置換理論與技術(shù)1內(nèi)容概述血漿置換的基本理論血漿置換的方法血漿置換的技術(shù)要求血漿置換在ICU的應(yīng)用血漿置換的并發(fā)癥及防治血漿置換治療的護(hù)理2內(nèi)容概述血漿置換的基本理論2血漿置換的基本理論定義

血漿置換也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange，TPE），屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分，是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來(lái)，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液，或?qū)⒎蛛x出來(lái)的血漿再通過(guò)二級(jí)濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。3血漿置換的基本理論定義3清除致病物質(zhì)致病的自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白骨髓瘤輕鏈、內(nèi)毒素、含有膽固醇的脂蛋白益處一恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子的功能恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能益處二刺激淋巴細(xì)胞增殖已提高對(duì)化療藥物的敏感性血漿置換的基本理論血漿置換的原理

血漿置換原理4清除致病物質(zhì)致病的自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白骨髓瘤輕鏈、血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（一）同步應(yīng)用免疫抑制藥

血漿置換治療的大部分適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān)，血漿置換可以降低這些致病因子色血中濃度，卻不能防止它的產(chǎn)生，為了鞏固和根治疾病，即使在血漿置換治療后也應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用免疫抑制藥治療。5血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則5血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（二）血漿置換容量的估測(cè)1、血漿容量的估測(cè)（estimatedplasmavolume，EPV）EPV=0.065×（1－血細(xì)胞比容）×體重（kg）

6血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則6血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（二）血漿置換容量的估測(cè)2、置換血漿容量（Ve）的估測(cè)Ve=1.4×EPV

過(guò)多交換血漿容量對(duì)于增加治療時(shí)間和費(fèi)用來(lái)講是不合適的，更合理的方法是每次治療最合適的血漿交換量為EPV的1~1.4倍。

7血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則7血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥

可以作為一線治療的疾病

冷球蛋白血癥

抗腎小球基底膜疾病

吉蘭-巴雷綜合癥

高粘滯血癥

血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征

純合子型家族性高膽固醇血癥

重癥肌無(wú)力危象

一些藥物過(guò)量（有毒蕈藥、菌類）

凝血因子抑制藥

新生兒溶血性疾病8血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥8血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥可以作為輔助治療的疾病

急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽(yáng)性的系統(tǒng)性小血管炎

伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤

伴有腎侵犯的輕鏈疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特別是狼瘡性腦病

9血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥9血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換

將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來(lái)，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液。（二）選擇性血漿置換

在非選擇性血漿置換的基礎(chǔ)上，將分離出來(lái)的血漿經(jīng)過(guò)二次處理，相對(duì)選擇性的清除血漿中的致病物質(zhì)，較少損失或不損失有用的血漿成分。10血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換10血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換離心式血漿分離

用離心裝置進(jìn)行操作。膜式血漿分離（memberplasmaseparation,MPS）

用具有高滲透性的濾器而且用標(biāo)準(zhǔn)透析裝置來(lái)操作。MPS是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的TPE技術(shù)。

11血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換11血漿置換的方法（二）選擇性血漿置換雙膜血漿置換免疫吸附細(xì)胞吸附12血漿置換的方法（二）選擇性血漿置換12股靜脈置管簡(jiǎn)單易學(xué)活動(dòng)受限、感染率高、保留時(shí)間短。鎖骨下靜脈操作復(fù)雜并發(fā)癥多頸內(nèi)靜脈操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥相對(duì)較少、保留時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)注意避免誤穿動(dòng)脈。血漿置換的技術(shù)要求（一）血管通路的建立13股靜脈置管簡(jiǎn)單易學(xué)活動(dòng)受限、感染率高、保留時(shí)間短。鎖骨下靜脈血漿置換的技術(shù)要求（二）抗凝技術(shù)枸櫞酸鹽抗凝對(duì)于離心技術(shù)而言常用肝素抗凝適用于膜式血漿分離，其用量大概為常規(guī)血液透析的2倍。對(duì)于無(wú)出血癥狀的患者，推薦首次劑量為40~60U/kg，維持劑量為1000U/h。14血漿置換的技術(shù)要求（二）抗凝技術(shù)枸櫞酸鹽抗凝對(duì)于離心技術(shù)而言血漿置換的技術(shù)要求（三）置換液的選擇清蛋白：常用濃度為4%~5%，可導(dǎo)致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治療的最后補(bǔ)充總置，換量20%的新鮮血漿，不易導(dǎo)致感染和過(guò)敏反應(yīng)。新鮮冰凍血漿（FFP）：是最符合生理需要的置換液，但易導(dǎo)致感染和過(guò)敏反應(yīng)，須注意鈣的補(bǔ)充。成分血漿蛋白（PPF）:盡量避免與ACE抑制劑同時(shí)使用。血漿代用品：其總量不能超過(guò)總置換血漿量的20%，并且應(yīng)該在治療的起始階段使用，適用于高粘血癥患者。15血漿置換的技術(shù)要求（三）置換液的選擇清蛋白：常用濃度為4%~血漿置換的并發(fā)癥及其防治（一）枸櫞酸引起的低鈣血癥

用FFP作為置換液時(shí)發(fā)生率最高

治療過(guò)程補(bǔ)充鈣劑

16血漿置換的并發(fā)癥及其防治（一）枸櫞酸引起的低鈣血癥16血漿置換的并發(fā)癥及其防治（二）凝血異?！跋男浴蹦⊙“鍦p少癥貧血血栓17血漿置換的并發(fā)癥及其防治（二）凝血異常17血漿置換的并發(fā)癥及其防治（三）感染置管后感染病毒傳播的危險(xiǎn)18血漿置換的并發(fā)癥及其防治（三）感染18血漿置換的并發(fā)癥及其防治（四）對(duì)含蛋白成分的置換液的反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)置換液被細(xì)菌、內(nèi)毒素、致熱源污染19血漿置換的并發(fā)癥及其防治（四）對(duì)含蛋白成分的置換液的反應(yīng)19血漿置換的并發(fā)癥及其防治（五）電解質(zhì)異常低鉀血癥堿中毒20血漿置換的并發(fā)癥及其防治（五）電解質(zhì)異常20血漿置換的并發(fā)癥及其防治（六）低血壓（七）血管通路相關(guān)的并發(fā)癥

體外凝血、出血、血腫、氣胸，導(dǎo)管感染、血栓形成等。21血漿置換的并發(fā)癥及其防治（六）低血壓21血漿置換治療的護(hù)理（一）治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)以及生命體征的變化血壓、脈搏體溫意識(shí)穿刺部位22血漿置換治療的護(hù)理（一）治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)以及生命體血漿置換治療的護(hù)理（二）及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)記錄治療參數(shù)生命體征23血漿置換治療的護(hù)理（二）及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)記錄23血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理變態(tài)反應(yīng)常見(jiàn)血漿變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。1.正確保存和使用血漿2.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度3.及時(shí)處理過(guò)敏反應(yīng)4.處理低血鈣反應(yīng)24血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理低血壓1.減慢血泵速度2.取頭低足高位，增加回心血量3.考慮有效血容量不足時(shí)要給予一定劑量的血漿或蛋白25血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理出血

1.穿刺部位的護(hù)理：有無(wú)滲液、出血、紅腫、壓痛、異味、積膿等，嚴(yán)格無(wú)菌操作消毒、包扎。2.導(dǎo)管護(hù)理3.空氣栓塞：執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)范操作程序。26血漿置換治療的護(hù)理（三）對(duì)治療過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理血漿置換治療的護(hù)理（四）機(jī)器常見(jiàn)報(bào)警原因分析及處理跨膜壓（TMP）增高報(bào)警血流量不足報(bào)警補(bǔ)液量用完報(bào)警靜脈壓過(guò)高報(bào)警氣泡報(bào)警動(dòng)脈壓報(bào)警27血漿置換治療的護(hù)理（四）機(jī)器常見(jiàn)報(bào)警原因分析及處理27THANKYOUFORLISTENING!!28THANKYOUFORLISTENING!!28血漿置換理論與技術(shù)29血漿置換理論與技術(shù)1內(nèi)容概述血漿置換的基本理論血漿置換的方法血漿置換的技術(shù)要求血漿置換在ICU的應(yīng)用血漿置換的并發(fā)癥及防治血漿置換治療的護(hù)理30內(nèi)容概述血漿置換的基本理論2血漿置換的基本理論定義

血漿置換也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange，TPE），屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分，是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來(lái)，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液，或?qū)⒎蛛x出來(lái)的血漿再通過(guò)二級(jí)濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。31血漿置換的基本理論定義3清除致病物質(zhì)致病的自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白骨髓瘤輕鏈、內(nèi)毒素、含有膽固醇的脂蛋白益處一恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子的功能恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能益處二刺激淋巴細(xì)胞增殖已提高對(duì)化療藥物的敏感性血漿置換的基本理論血漿置換的原理

血漿置換原理32清除致病物質(zhì)致病的自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白骨髓瘤輕鏈、血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（一）同步應(yīng)用免疫抑制藥

血漿置換治療的大部分適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān)，血漿置換可以降低這些致病因子色血中濃度，卻不能防止它的產(chǎn)生，為了鞏固和根治疾病，即使在血漿置換治療后也應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用免疫抑制藥治療。33血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則5血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（二）血漿置換容量的估測(cè)1、血漿容量的估測(cè)（estimatedplasmavolume，EPV）EPV=0.065×（1－血細(xì)胞比容）×體重（kg）

34血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則6血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則（二）血漿置換容量的估測(cè)2、置換血漿容量（Ve）的估測(cè)Ve=1.4×EPV

過(guò)多交換血漿容量對(duì)于增加治療時(shí)間和費(fèi)用來(lái)講是不合適的，更合理的方法是每次治療最合適的血漿交換量為EPV的1~1.4倍。

35血漿置換的基本理論血漿置換的治療原則7血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥

可以作為一線治療的疾病

冷球蛋白血癥

抗腎小球基底膜疾病

吉蘭-巴雷綜合癥

高粘滯血癥

血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征

純合子型家族性高膽固醇血癥

重癥肌無(wú)力危象

一些藥物過(guò)量（有毒蕈藥、菌類）

凝血因子抑制藥

新生兒溶血性疾病36血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥8血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥可以作為輔助治療的疾病

急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽(yáng)性的系統(tǒng)性小血管炎

伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤

伴有腎侵犯的輕鏈疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特別是狼瘡性腦病

37血漿置換的基本理論血漿置換的主要適應(yīng)癥9血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換

將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來(lái)，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液。（二）選擇性血漿置換

在非選擇性血漿置換的基礎(chǔ)上，將分離出來(lái)的血漿經(jīng)過(guò)二次處理，相對(duì)選擇性的清除血漿中的致病物質(zhì)，較少損失或不損失有用的血漿成分。38血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換10血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換離心式血漿分離

用離心裝置進(jìn)行操作。膜式血漿分離（memberplasmaseparation,MPS）

用具有高滲透性的濾器而且用標(biāo)準(zhǔn)透析裝置來(lái)操作。MPS是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的TPE技術(shù)。

39血漿置換的方法（一）非選擇性血漿置換11血漿置換的方法（二）選擇性血漿置換雙膜血漿置換免疫吸附細(xì)胞吸附40血漿置換的方法（二）選擇性血漿置換12股靜脈置管簡(jiǎn)單易學(xué)活動(dòng)受限、感染率高、保留時(shí)間短。鎖骨下靜脈操作復(fù)雜并發(fā)癥多頸內(nèi)靜脈操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥相對(duì)較少、保留時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)注意避免誤穿動(dòng)脈。血漿置換的技術(shù)要求（一）血管通路的建立41股靜脈置管簡(jiǎn)單易學(xué)活動(dòng)受限、感染率高、保留時(shí)間短。鎖骨下靜脈血漿置換的技術(shù)要求（二）抗凝技術(shù)枸櫞酸鹽抗凝對(duì)于離心技術(shù)而言常用肝素抗凝適用于膜式血漿分離，其用量大概為常規(guī)血液透析的2倍。對(duì)于無(wú)出血癥狀的患者，推薦首次劑量為40~60U/kg，維持劑量為1000U/h。42血漿置換的技術(shù)要求（二）抗凝技術(shù)枸櫞酸鹽抗凝對(duì)于離心技術(shù)而言血漿置換的技術(shù)要求（三）置換液的選擇清蛋白：常用濃度為4%~5%，可導(dǎo)致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治療的最后補(bǔ)充總置，換量20%的新鮮血漿，不易導(dǎo)致感染和過(guò)敏反應(yīng)。新鮮冰凍血漿（FFP）：是最符合生理需要的置換液，但易導(dǎo)致感染和過(guò)敏反應(yīng)，須注意鈣的補(bǔ)充。成分血漿蛋白（PPF）:盡量避免與ACE抑制劑同時(shí)使用。血漿代用品：其總量不能超過(guò)總置換血漿量的20%，并且應(yīng)該在治療的起始階段使用，適用于高粘血癥患者。43血漿置換的技術(shù)要求（三）置換液的選擇清蛋白：常用濃度為4%~血漿置換的并發(fā)癥及其防治（一）枸櫞酸引起的低鈣血癥

用FFP作為置換液時(shí)發(fā)生率最高

治療過(guò)程補(bǔ)充鈣劑

44血漿置換的并發(fā)癥及其防治（一）枸櫞酸引起的低鈣血癥16血漿置換的并發(fā)癥及其防治（二）凝血異常“消耗性”凝血病血小板減少癥貧血血栓45血漿置換的并發(fā)癥及其防治（二）凝血異常17血漿置換的并發(fā)癥及其防治（三）感染置管后感染病毒傳播的危險(xiǎn)46血漿置換的并發(fā)癥及其防治（三）感染18血漿置換的并發(fā)癥及其防治（四）對(duì)含蛋白成分的置換液的反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)置換液被細(xì)菌、內(nèi)毒素、致熱源污染47血漿置換的并發(fā)癥及其防治（四）對(duì)含蛋白成分的置換液的反應(yīng)19血漿置換的并發(fā)癥及其防治（五）電解質(zhì)異常低鉀血癥堿中毒48血漿置換的并發(fā)癥及其防治（五）電解質(zhì)異常20血漿置換的并發(fā)癥及其防治（六）低血壓（七）血管通路相關(guān)的并發(fā)癥

體外凝血、出血、血腫、氣胸，導(dǎo)管感染、血栓形成等。49血漿置換的并發(fā)癥及其防治（六）低血壓21血漿置換治療的護(hù)理（一）治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)以及生命體征的變化血壓、脈搏體溫意識(shí)穿刺部位5