社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理

社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院姚崇華

第1頁(yè)，共109頁(yè)。

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保?。?/p>

預(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防無(wú)激勵(lì)機(jī)制

各醫(yī)療部門(mén)脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒(méi)有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難無(wú)共享的信息系統(tǒng)缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)

第2頁(yè)，共109頁(yè)。傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健）

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式

不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）

不包括慢病的長(zhǎng)期護(hù)理保健按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過(guò)度消費(fèi)

第3頁(yè)，共109頁(yè)。目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理第4頁(yè)，共109頁(yè)。

定義

以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)第5頁(yè)，共109頁(yè)。

特點(diǎn)以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。第6頁(yè)，共109頁(yè)?？刂凭植拷?jīng)費(fèi),不以疾病全過(guò)程經(jīng)費(fèi)為基礎(chǔ),最終會(huì)引起總費(fèi)用的增加.例如:克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng),限制藥品的應(yīng)用,結(jié)果并沒(méi)有控制衛(wèi)生保健資源的利用.Dr.StephenSoumerai報(bào)告藥品費(fèi)用減少35%,老年病人進(jìn)入護(hù)理院增加50%.

分析了12,997個(gè)病人,包括關(guān)節(jié)炎,哮喘,高血壓等,限制了藥品應(yīng)用后,明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率.第7頁(yè)，共109頁(yè)。

什麼是疾病管理

疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國(guó)家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，即通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。第8頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險(xiǎn)的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測(cè)的。

1000有危險(xiǎn)的人群，一個(gè)月期間內(nèi)750人患過(guò)病或傷害250人看門(mén)診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測(cè)直到今天還一樣第9頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始感興趣，引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。一是病例管理針對(duì)病情嚴(yán)重的患者舉例：一個(gè)49歲的婦女,

患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥,獨(dú)自生活并整天工作,健康日趨愈下,常常打“999”電話,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗.病例管理責(zé)任師（Casemanager）對(duì)她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)和分析,認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測(cè),回家后安排了家庭護(hù)理員,她以后沒(méi)再打999,很滿意自己的健康狀況.

第10頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理第11頁(yè)，共109頁(yè)。66病種住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)第12頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開(kāi)始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。第13頁(yè)，共109頁(yè)。

目的（goal)

通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。第14頁(yè)，共109頁(yè)。

發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門(mén)的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南

病例管理病人的健康教育

初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)

第15頁(yè)，共109頁(yè)。建立各部門(mén)的協(xié)作第16頁(yè)，共109頁(yè)。IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)第17頁(yè)，共109頁(yè)。

建立各部門(mén)的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級(jí)醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息第18頁(yè)，共109頁(yè)。管理式醫(yī)療保健模式1.醫(yī)療提供與保險(xiǎn)兩項(xiàng)功能整合成為利益共同體保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用包干模式FFS按項(xiàng)目付費(fèi)、后付費(fèi)Capitation按人頭付費(fèi)預(yù)付費(fèi)國(guó)家政策支持商報(bào)和社保區(qū)分2.降低過(guò)度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制第19頁(yè)，共109頁(yè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理

第一階段以護(hù)理和社會(huì)工作為基礎(chǔ)的病例管理，無(wú)組織機(jī)構(gòu)，松散的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競(jìng)爭(zhēng)，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理第20頁(yè)，共109頁(yè)。

三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心

雙向轉(zhuǎn)診

由社區(qū)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院全科轉(zhuǎn)專科、住院、急診由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)第21頁(yè)，共109頁(yè)。

建立轉(zhuǎn)診通路第22頁(yè)，共109頁(yè)。

確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第23頁(yè)，共109頁(yè)。

社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

1.按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。第24頁(yè)，共109頁(yè)。

冠心病的轉(zhuǎn)診1．首次發(fā)生心絞痛2．無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭第25頁(yè)，共109頁(yè)。

冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8．需要調(diào)整治療方案者

心律失常治療藥物的調(diào)整

經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限

需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術(shù)治療

抗凝治療藥物調(diào)整9．需要作進(jìn)一步檢查者

需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉(zhuǎn)診第26頁(yè)，共109頁(yè)。

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識(shí)別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院。

含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時(shí)就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。第27頁(yè)，共109頁(yè)。胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征立即做12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯ST段下移，T波倒置正?；蚍翘卣餍訣CG觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點(diǎn)觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點(diǎn)觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常立即護(hù)送轉(zhuǎn)院立即護(hù)送轉(zhuǎn)院有無(wú)?？漆t(yī)生明確診斷第28頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流第29頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生第30頁(yè)，共109頁(yè)。

建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)第31頁(yè)，共109頁(yè)。

建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。很難獲得連續(xù)的患者信息，實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)難以做到監(jiān)督和管理第32頁(yè)，共109頁(yè)。社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代個(gè)人電腦開(kāi)始用于社區(qū)醫(yī)療早期主要用于管理如掛號(hào)登記、病人安排等提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門(mén)如病人的診斷信息、傳染病報(bào)病等社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進(jìn)電子病例（CPR)是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志，開(kāi)始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙?jí)把關(guān)人，真正調(diào)動(dòng)病人的信息流。第33頁(yè)，共109頁(yè)。

社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代初，個(gè)人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療開(kāi)始主要用于管理（如掛號(hào)、登記、病人安排等）提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門(mén)（傳染病報(bào)病、病人出院診斷信息）電子病例（CPR)是此領(lǐng)域的重要標(biāo)志第34頁(yè)，共109頁(yè)。

資料收集測(cè)量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）行為改變結(jié)果測(cè)量費(fèi)用結(jié)果（Economicoutcome）測(cè)量質(zhì)量結(jié)果（Qualityoutcome）第35頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過(guò)教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過(guò)分析住院患者和門(mén)診患者的費(fèi)用作參考。

了解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益第36頁(yè)，共109頁(yè)。2001年居民分病種住院率及構(gòu)成(城市地區(qū))

疾病名稱住院率%構(gòu)成%

腦血管病4.208.69

膽結(jié)石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________資料來(lái)源:中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要2001年

第37頁(yè)，共109頁(yè)。

通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

第38頁(yè)，共109頁(yè)。初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

第39頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理：

疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

第40頁(yè)，共109頁(yè)。千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計(jì)劃生育

健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測(cè)計(jì)劃免疫第41頁(yè)，共109頁(yè)。社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等第42頁(yè)，共109頁(yè)。

社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念：一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。新的概念：每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道

1.共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量

2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人

3.每個(gè)人都有共同的目標(biāo)，了解保健計(jì)劃和如何提高質(zhì)量

4.常規(guī)的會(huì)議和工作程序第43頁(yè)，共109頁(yè)。疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置第44頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個(gè)國(guó)家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。對(duì)象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，以家庭為對(duì)象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。結(jié)果：干預(yù)對(duì)照飽和脂肪酸55%達(dá)標(biāo)40%

戒煙58%47%

運(yùn)動(dòng)54%20%第45頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理責(zé)任師的重要性

英國(guó)伯明翰項(xiàng)目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個(gè)全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo),有測(cè)量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值

,他們可以去請(qǐng)教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)的患者在

6個(gè)月后血壓輕度降低

,并達(dá)到了顯著性差異。我國(guó)浙江：6個(gè)月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對(duì)照30%。第46頁(yè)，共109頁(yè)。

什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美國(guó)：90%的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士

10%是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者

浙江：來(lái)源退休醫(yī)生、退休護(hù)士、大學(xué)畢業(yè)生第47頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對(duì)病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)診第48頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能臨床信息系統(tǒng)對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力第49頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理過(guò)程與步驟

第50頁(yè)，共109頁(yè)。

病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門(mén)診就診常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查如流行病調(diào)查等第51頁(yè)，共109頁(yè)。

目標(biāo)人群高血壓患者

一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人冠心病患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人第52頁(yè)，共109頁(yè)。

最有效率的措施是對(duì)高消費(fèi)的人群開(kāi)展早期預(yù)防和治療的措施。

人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比

人群%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群第53頁(yè)，共109頁(yè)。

病人分層

分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

確定病人自我保健意識(shí)

預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值一般分3-5層第54頁(yè)，共109頁(yè)。

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

第55頁(yè)，共109頁(yè)。

案例一

王，男性，40歲，血膽固醇6mmol/L(230mg/dL),

無(wú)糖尿病，

收縮壓150mmHg，

不吸煙。

他的心血管病事件10年風(fēng)險(xiǎn)是多少？

低危<10%,

中危10%-20%，

高危20%以上

第56頁(yè)，共109頁(yè)。第57頁(yè)，共109頁(yè)。第58頁(yè)，共109頁(yè)。

舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者二層：沒(méi)有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓；血壓>140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病第59頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理的干預(yù)方式第60頁(yè)，共109頁(yè)。

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門(mén)診或家訪高高——————————————————————————第61頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理電話干預(yù)

疾病管理很大程度上是用電話來(lái)完成的。首次電話銷(xiāo)售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料二次電話主要獲取臨床信息第62頁(yè)，共109頁(yè)。

臨床資料收集

OLDCARTO(onset):什麼時(shí)候開(kāi)始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)時(shí)間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)惡化因素R(Relieving)緩解因素T(Treatment)治療情況

藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問(wèn)題列表利用信息系統(tǒng)評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作第63頁(yè)，共109頁(yè)。

電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問(wèn)候語(yǔ)2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評(píng)價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽(tīng)病人意見(jiàn)5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說(shuō)再見(jiàn)2分鐘總計(jì)20分鐘第64頁(yè)，共109頁(yè)。

浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/每個(gè)疾病管理責(zé)任師,電話隨訪占70%。第65頁(yè)，共109頁(yè)。2008年2月8日（初二）

謝謝您，2007聽(tīng)您疾病管理獎(jiǎng)?wù)n后用您教授的電話管理方法很靈，使3位糖尿病人調(diào)整胰島素量和飲食運(yùn)動(dòng)量很快血糖復(fù)常，特帶病人謝謝您。黃萍第66頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理的過(guò)程第67頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理的過(guò)程評(píng)價(jià)管理的病人通過(guò)詢問(wèn)的方式對(duì)病人評(píng)價(jià)。一般來(lái)講，先問(wèn)一般性的問(wèn)題，然后逐步進(jìn)入具體的有針對(duì)性的問(wèn)題。找出病人的關(guān)鍵切入點(diǎn)。第68頁(yè)，共109頁(yè)。

詢問(wèn)以預(yù)先設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、無(wú)伸縮性以預(yù)先儲(chǔ)備好的問(wèn)題為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)(nested)

根據(jù)回答的情況，向下延伸問(wèn)題。邏輯性問(wèn)答鏈為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)難度大，正在探索第69頁(yè)，共109頁(yè)。

制定保健計(jì)劃

保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體，一定個(gè)體化，有針對(duì)性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的第70頁(yè)，共109頁(yè)。

制定保健計(jì)劃—設(shè)定目標(biāo)

為患者列出需要解決的問(wèn)題，優(yōu)先次序逐步解決。

與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚，可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。第71頁(yè)，共109頁(yè)。

目標(biāo)：下星期一我沒(méi)有任何幫助的情況下走到大門(mén)口。目標(biāo)：下次見(jiàn)醫(yī)生時(shí)我可以說(shuō)明低血糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo)第72頁(yè)，共109頁(yè)。

執(zhí)行保健計(jì)劃--動(dòng)員病人

疾病管理者要具備動(dòng)員、鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人采取健康行為的能力。積極聽(tīng)取病人的談話確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動(dòng)的建議和期望的目標(biāo)灌輸正面的希望，鼓勵(lì)改變第73頁(yè)，共109頁(yè)。第74頁(yè)，共109頁(yè)。執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始咨詢指導(dǎo)要具體化

第75頁(yè)，共109頁(yè)。100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉

100克魚(yú)肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量第76頁(yè)，共109頁(yè)。

預(yù)防肥胖限制過(guò)量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來(lái)源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運(yùn)動(dòng)量散步2小時(shí)300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時(shí)34分鐘300千卡第77頁(yè)，共109頁(yè)。

保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)

當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒(méi)改變藥物和服法，以前沒(méi)有過(guò)類(lèi)似的發(fā)作，最近開(kāi)始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為68mg/dl.A(Assessment)評(píng)價(jià)：可能為低血糖反應(yīng)第78頁(yè)，共109頁(yè)。

保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)P(Plan)計(jì)劃：繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話。第79頁(yè)，共109頁(yè)。

執(zhí)行保健計(jì)劃--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決策第80頁(yè)，共109頁(yè)。

制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、診所處理和急診處理。第81頁(yè)，共109頁(yè)。

醫(yī)生培訓(xùn)第82頁(yè)，共109頁(yè)。

醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南

貫徹臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題

第83頁(yè)，共109頁(yè)。

發(fā)展指南,減少臨床的變異

美國(guó)有70多個(gè)全國(guó)性的組織制定了2,000多種指南,另外還有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各個(gè)階段的臨床戰(zhàn)略指南.如進(jìn)展性腎病的管理:第一步是早期篩查和疾病預(yù)防戰(zhàn)略,由于高血壓,糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因,因此發(fā)展了減少進(jìn)展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南.第二步是對(duì)于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病的病人,制定治療指南;第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南,主要內(nèi)容是監(jiān)測(cè)腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響;第四步是針對(duì)終末期腎病的指南,包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標(biāo),并發(fā)癥的預(yù)防和管理.第84頁(yè)，共109頁(yè)。

實(shí)踐指南

發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本

建立臨床路徑

臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

第85頁(yè)，共109頁(yè)。

提高病人的自我管理能力第86頁(yè)，共109頁(yè)。病人教育___垂直型第87頁(yè)，共109頁(yè)。病人教育___水平性型第88頁(yè)，共109頁(yè)。被動(dòng)式的管理第89頁(yè)，共109頁(yè)。教授病人自我管理技能第90頁(yè)，共109頁(yè)。

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正能力第91頁(yè)，共109頁(yè)。

提高病人的自我管理能力病人對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)的能力病人對(duì)自己血壓評(píng)估的能力病人對(duì)藥物作用及付作用的簡(jiǎn)單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力病人的自信心第92頁(yè)，共109頁(yè)。慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國(guó)家50%發(fā)展中國(guó)家更低第93頁(yè)，共109頁(yè)。依從性差的四個(gè)因素衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾衛(wèi)生保健隊(duì)伍、系統(tǒng)疾病的治療疾病的特點(diǎn)與病人有關(guān)的因素第94頁(yè)，共109頁(yè)。

治療的依從性(compliance)

不僅僅是遵醫(yī)囑影響健康的生物的、行為的、社會(huì)因素的自我管理如：經(jīng)常查體、服藥、按時(shí)就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為，體育鍛煉、合理膳食等醫(yī)患關(guān)系第95頁(yè)，共109頁(yè)。

病人工具圖藥圖第96頁(yè)，共109頁(yè)。

________________________________________________日期收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率__________________________________________________________<140≥140<90≥90______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*提高病人自我監(jiān)測(cè)和自我評(píng)價(jià)的能力高血壓病人自我保健手冊(cè)第97頁(yè)，共109頁(yè)。提高病人自我診斷和自我監(jiān)測(cè)的能力BMI判斷方法：首先稱體重

公斤,測(cè)身高

米,BMI=體重/身高的平方肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28體重過(guò)低正常范圍超重,肥胖前期肥胖請(qǐng)保持你該減肥了你該減肥了你該減肥了你肥胖嗎?□

是

□否

記錄你的體重指數(shù)變化（每年記錄一次）年份體重指數(shù)（BMI）判斷第98頁(yè)，共109頁(yè)。

隨訪管理第99頁(yè)，共109頁(yè)。管理間隔至少1個(gè)月2次至少2個(gè)月1次至少1年2次管理方式電話或見(jiàn)面電話或見(jiàn)面電話1次，郵寄資料1次指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測(cè)量

每次就診

每次就診每次就診家庭自測(cè)血壓血脂四項(xiàng)空腹血糖

肌酐、尿素氮鼓勵(lì)病人至少每周自測(cè)血壓2-3次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月鼓勵(lì)病人至少每周自測(cè)血壓1-2次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月鼓勵(lì)病人至少每月自測(cè)血壓1-2次并記錄1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月項(xiàng)目強(qiáng)化管理

一般管

理

簡(jiǎn)單管理高血壓患者的隨訪管理第100頁(yè)，共109頁(yè)。疾病管理的評(píng)價(jià)第101頁(yè)，共109頁(yè)。

疾病管理的評(píng)價(jià)

測(cè)量結(jié)果對(duì)于疾病管理成功與否也是十分重要的，這些反饋的結(jié)果對(duì)于找出管理的不足，提高疾病管理質(zhì)量十分有幫助。經(jīng)費(fèi)結(jié)果臨床結(jié)果行為結(jié)果生活質(zhì)量滿意度結(jié)果第102頁(yè)，共109頁(yè)。

經(jīng)費(fèi)結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用(包括住院、急診和門(mén)診次數(shù))藥費(fèi)節(jié)約經(jīng)費(fèi)%，計(jì)算時(shí)要考慮到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì)如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群，增長(zhǎng)的趨勢(shì)將會(huì)減慢。第103頁(yè)，共109頁(yè)。

臨床結(jié)果臨床過(guò)程結(jié)果如自我血壓測(cè)量情況，心衰病人每天稱體重的情況臨床結(jié)果主觀測(cè)量的臨床結(jié)果如：自