DVT的預(yù)防與護(hù)理課件

DVT預(yù)防與護(hù)理十六病區(qū)何雪霞DVT預(yù)防與護(hù)理十六病區(qū)1概念1、DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE（靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。概念1、DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝2DVT→PTEDVT→PTE3為何VTE總讓我們猝不及防大約80%DVT臨床上是無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205為何VTE總讓我們猝不及防大約80%DVT臨床上是無癥4DVT的預(yù)防與護(hù)理課件5DVT是如何發(fā)生的？DVT是如何發(fā)生的？6發(fā)病趨勢美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,肺栓塞為66/100,000，深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)每年約20萬，因DVT而喪失的勞動力每年約200萬。在英國，每年發(fā)生這種癥狀的概率，根據(jù)年齡的不同，在千分之一到萬分之一之間。目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病趨勢美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,7發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％～90％)。有研究顯示：膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期。盡管接受了抗凝藥物預(yù)防,DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5％左右。發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高8發(fā)病趨勢由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。發(fā)病趨勢由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可9血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血10血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形11靜脈壁損傷

在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。靜脈壁損傷

在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，12血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人們關(guān)注的重點(diǎn)是后天性因素，在近幾十年來才對先天性的因素給予關(guān)注和研究。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人13后天性高凝組織和細(xì)胞損傷---休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等藥物所致---可見于長期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致---見于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等后天性高凝組織和細(xì)胞損傷---休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸14先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏15DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型中央型混合型股青腫DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型16DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落肺栓塞DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥17DVT的輔助檢查1．血漿D二聚體測定2．彩色多普勒超聲探查3．放射性核素血管掃描檢查4．螺旋CT靜脈造影

靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DVT的輔助檢查18DVT的臨床可能性評估DVT的臨床可能性評估19DVT的臨床可能性評估DVT的臨床可能性評估20加強(qiáng)病情觀察：雙下肢的差異，對比肢體的腫脹程度、運(yùn)動、感覺以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚表面有無紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)21如何測量雙下肢：應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)22對化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差

急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。觀察要點(diǎn)對化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特23心電圖最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1~V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。觀察要點(diǎn)心電圖最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升24DVT的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置(IPC)

DVT的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：25DVT機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動非常重要，但是很多ICU患者常無法進(jìn)行早期充分的活動。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤滯。尤其對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可以減少DVT的發(fā)生。不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)DVT機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動非常重要，但是很多ICU患者常26下列情況禁用機(jī)械預(yù)防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫.(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞.(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等.下列情況禁用機(jī)械預(yù)防措施：27藥物性預(yù)防：普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)

維生素K拮抗劑(VKA)等。藥物性預(yù)防：28護(hù)理請一定重視患者的主訴護(hù)理29護(hù)理正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙主動運(yùn)動文獻(xiàn)支持主動踝部運(yùn)動比被動運(yùn)動更有效果鼓勵深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵離床行走。保持患者大便通暢護(hù)理正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙30護(hù)理避免反復(fù)穿刺對輸液靜脈準(zhǔn)確的選擇，患肢禁止輸液。遇到輸液回血凝固時(shí)，一定規(guī)范操作。護(hù)理避免反復(fù)穿刺31

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理穴位貼敷治療：血海、足三里芒硝500g、冰片1g裝入紗布袋中外敷王惠良，盧素娟等，下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的急救及護(hù)理（J）解放軍護(hù)理雜志，2006,23（1）：95-96中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理32深靜脈血栓重在預(yù)防！深靜脈血栓重在預(yù)防！33謝謝！謝謝！34DVT預(yù)防與護(hù)理十六病區(qū)何雪霞DVT預(yù)防與護(hù)理十六病區(qū)35概念1、DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE（靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。概念1、DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝36DVT→PTEDVT→PTE37為何VTE總讓我們猝不及防大約80%DVT臨床上是無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205為何VTE總讓我們猝不及防大約80%DVT臨床上是無癥38DVT的預(yù)防與護(hù)理課件39DVT是如何發(fā)生的？DVT是如何發(fā)生的？40發(fā)病趨勢美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,肺栓塞為66/100,000，深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)每年約20萬，因DVT而喪失的勞動力每年約200萬。在英國，每年發(fā)生這種癥狀的概率，根據(jù)年齡的不同，在千分之一到萬分之一之間。目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病趨勢美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,41發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％～90％)。有研究顯示：膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期。盡管接受了抗凝藥物預(yù)防,DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5％左右。發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高42發(fā)病趨勢由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。發(fā)病趨勢由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可43血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血44血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形45靜脈壁損傷

在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。靜脈壁損傷

在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，46血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人們關(guān)注的重點(diǎn)是后天性因素，在近幾十年來才對先天性的因素給予關(guān)注和研究。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人47后天性高凝組織和細(xì)胞損傷---休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等藥物所致---可見于長期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致---見于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等后天性高凝組織和細(xì)胞損傷---休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸48先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏49DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型中央型混合型股青腫DVT臨床表現(xiàn)和分型周圍型50DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落肺栓塞DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥51DVT的輔助檢查1．血漿D二聚體測定2．彩色多普勒超聲探查3．放射性核素血管掃描檢查4．螺旋CT靜脈造影

靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DVT的輔助檢查52DVT的臨床可能性評估DVT的臨床可能性評估53DVT的臨床可能性評估DVT的臨床可能性評估54加強(qiáng)病情觀察：雙下肢的差異，對比肢體的腫脹程度、運(yùn)動、感覺以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚表面有無紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)55如何測量雙下肢：應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)56對化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差

急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。觀察要點(diǎn)對化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特57心電圖最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1~V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。觀察要點(diǎn)心電圖最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升58DVT的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置(IPC)

DVT的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：59DVT機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動非常重要，但是很多ICU患者常無法進(jìn)行早期充分的活動。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤