心臟麻醉課件

心臟麻醉（精品）心臟麻醉（精品）1

心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性不僅取決于心血管疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器的功能狀態(tài)、病人的全身情況以及非心血管疾病對全身特別是對循環(huán)的影響，還取決于手術(shù)創(chuàng)傷的大小以及手術(shù)者和麻醉者的醫(yī)療水平。

心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性不僅取決于心血管疾病的性2非直視心臟手術(shù)的麻醉（非體外循環(huán)心臟手術(shù)）非直視心臟手術(shù)的麻醉（非體外循環(huán)心臟手術(shù)）3一、慢性縮窄性心包炎

手術(shù)的麻醉（心包剝脫術(shù)）一、慢性縮窄性心包炎

手術(shù)的麻醉（心包剝脫術(shù)）4（一）病理生理心包由壁層和臟層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔隙稱心包腔，內(nèi)含15～25ml漿液。心包可因細菌感染、毒性代謝產(chǎn)物、心肌壞死波及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶爾因外傷而引起炎癥。（一）病理生理心包由壁層和臟層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔5心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌。心包的壁層和臟層逐漸纖維化、增厚變硬，形成包裹心臟的厚薄不一的纖維膜，逐漸增厚形成瘢痕和鈣化。（一）病理生理心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌。（一）病理生理6由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，致使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限；心肌在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退。心室壓上升而容量減少，導(dǎo)致心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和全身供血障礙，心率代償加快。（一）病理生理由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，致使心臟的正7左心室受壓可影響肺循環(huán)，肺血增多，出現(xiàn)肺淤血，通氣與換氣功能均受影響，所以病人往往有呼吸困難和代償性每分通氣量增加和呼氣末二氧化碳分壓降低。（一）病理生理左心室受壓可影響肺循環(huán)，肺血增多，出現(xiàn)肺淤血，通氣與換氣功能8靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并產(chǎn)生大量胸水、腹水，胸、腹水影響呼吸運動，使肺活量降低，心內(nèi)壓增高，使肺血容量增多，血液在肺內(nèi)淤滯，造成肺通氣/血流比例異常。（一）病理生理靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并9肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞缺氧、萎縮、壞死，肝功能損害，病人出現(xiàn)黃疸。胸、腹水又丟失大量血漿蛋白，故病人往往有低蛋白血癥。

（一）病理生理肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞缺氧、萎縮、壞死，肝功能損害10特殊檢查X線：心臟大小無異常，心影外形邊緣平直，各弓不顯，心臟搏動減弱或消失。CT可了解心包增厚的程度超聲心動圖心電圖心臟指數(shù)（CI）及心搏指數(shù)（SVl）均降低動靜脈血氧差增大左室舒張末期壓（LVEDP）增高左室舒張末期容積(LVEDV)減少特殊檢查11（二）麻醉處理1.術(shù)前準(zhǔn)備⑴盡可能改善全身情況(包括對胸、腹水的恰當(dāng)處理)。⑵保護與改善心功能。⑶應(yīng)用抗生素。懷疑結(jié)核者，給予抗結(jié)核治療。⑷調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。⑸術(shù)前用藥

：合理的術(shù)前用藥可減少病人不安和恐懼心理，避免使用心肌抑制藥。

（二）麻醉處理1.術(shù)前準(zhǔn)備12手術(shù)前盡可能達到以下要求循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，如呼吸困難，端坐呼吸，水腫、胸腔積液及腹水顯著改善或減輕；食欲顯著增加；心率不超過120次/分鐘；實驗室檢查結(jié)果基本正常；體溫正常及活動量顯著增加；每日尿量比較正常。手術(shù)前盡可能達到以下要求循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，如呼吸困難，端13（二）麻醉處理2.麻醉選擇在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上，均應(yīng)使循環(huán)功能受到最小的抑制。(1)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)平穩(wěn)，避免心肌抑制、低血壓和心動過緩。(2)極危重病人不能平臥，需在半坐、半臥位下進行氣管內(nèi)插管時，則以清醒表面麻醉下插管較為安全。(3)麻醉維持：麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主，輔用吸入麻醉時要很謹(jǐn)慎。(4)在靜脈給藥時應(yīng)注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。（二）麻醉處理2.麻醉選擇143.麻醉管理麻醉醫(yī)師應(yīng)了解手術(shù)步驟，應(yīng)與手術(shù)者密切聯(lián)系。(1)注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進一步影響心室充盈。(2)術(shù)中病人宜采用頭高位，以防在心包大部分被切除后靜脈回流驟增。(3)在解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15min，最好從靜脈給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施。(4)應(yīng)警惕對心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離、切除，導(dǎo)致心衰。

（二）麻醉處理3.麻醉管理（二）麻醉處理153.麻醉管理(5)適當(dāng)控制輸液量。術(shù)中CVP監(jiān)測，特別要注意解除下腔靜脈部位縮窄心包前后的CVP變化。(6)手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)有心電監(jiān)測。(7)注意呼吸管理，最好有血氣監(jiān)測。(8)注意術(shù)后的呼吸管理，應(yīng)待病人完全清醒，潮氣量>6ml/kg，血氣指標(biāo)正常時才可拔除氣管導(dǎo)管。

（二）麻醉處理3.麻醉管理（二）麻醉處理16二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉

（急性心包填塞）二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（急性心包填塞）17急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進行性加重；可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死。心包內(nèi)壓力增高已成為影響心室充盈的主要因素，其升高的速度決定著對循環(huán)影響的嚴(yán)重程度。機體的主要代償機制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但18麻醉處理注射較大劑量阿托品，保持或加強原已存在的代償機制。對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。在經(jīng)緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級心功能施行麻醉。

麻醉處理19麻醉處理選用對心肌抑制作用小的吸入麻醉藥，地西泮、芬太尼等酌減劑量。應(yīng)用足量的肌肉松弛藥。切開心包修補心臟破孔后，血壓即可回升，及時減少正性變力性藥物或血管收縮藥劑量。根據(jù)CVP，血壓等繼續(xù)輸血、輸液。血壓不宜維持過高，以免修補處破裂，也應(yīng)防止CVP過高。麻醉處理20三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

【動脈導(dǎo)管未閉(PDA)】三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉【動脈導(dǎo)管未閉(PDA)】21（一）病理生理

如出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，即在肺動脈水平產(chǎn)生左向右分流，分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細及肺循環(huán)的阻力而變化。由于左向右分流使進入體循環(huán)的血量減少，左心室代償性作功；又因經(jīng)肺循環(huán)的回心血量增多，左心室容量負荷增加，可導(dǎo)致左心室肥厚、擴大，甚至出現(xiàn)左心衰竭。

（一）病理生理如出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，即在肺動脈22肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓。隨著肺動脈壓力的增高，右心室后負荷增加，可引起右心室肥厚、擴大，甚至右心衰竭。當(dāng)肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力時，即可產(chǎn)生雙向或右向左分流。（一）病理生理肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓。（一）病理生理23（二）麻醉處理能在非直視下行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓，亦無心衰存在，其麻醉處理與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同。及時適當(dāng)降低血管內(nèi)壓力以便于手術(shù)操作，避免動脈導(dǎo)管的破裂出血，可以根據(jù)情況采用三磷酸腺苷或硝普鈉等降壓。必須建立好可快速輸血的靜脈通道。PDA者其血容量高于正常人，在導(dǎo)管被結(jié)扎后體循環(huán)血量增多，由于動脈壓力及容量感受器對血流動力學(xué)變化的神經(jīng)反射，不少人發(fā)生術(shù)后高血壓。（二）麻醉處理能在非直視下行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者一般均未發(fā)展至重24對于年齡大、重度肺動脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并有心內(nèi)畸形的病例，則宜于在體外循環(huán)下施行手術(shù)。

對于年齡大、重度肺動脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動脈瘤，感染性25先天性心臟病

心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉先天性心臟病

心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉26（一）病理生理按病理生理改變分為以下四類：分流左向右：房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)右向左：法洛四聯(lián)癥(TOF)、肺動脈閉鎖、艾森曼格綜合征血液混合：完全性肺靜脈異位、右室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室、永存動脈干血流阻塞：肺動脈瓣和肺動脈狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄、主動脈弓中斷瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全（一）病理生理按病理生理改變分為以下四類：27分流性病變心臟所排出的一部分血液未能沿著正常通路流動，血液在心臟內(nèi)或心外發(fā)生了分流。分流方向取決于分流通路的大小和其兩側(cè)的相對阻力。左向右：因左心壓力和阻力高于右心而使一部分血液經(jīng)異常通道流入右心或肺動脈，而致右心室容量負荷過重和肺血增加，甚至可發(fā)生肺動脈高壓和充血性心力衰竭。右向左：因肺血管或右室流出道阻力超過體循環(huán)阻力，而使一部分血液未經(jīng)氧合流入左心，并致肺血流減少，因體循環(huán)接受部分未經(jīng)氧合血而出現(xiàn)紫紺和低氧血癥。分流性病變心臟所排出的一部分血液未能28混合性病變肺動脈與主動脈類似兩條并聯(lián)的管道，造成肺循環(huán)與體循環(huán)血液量比例失調(diào)及體循環(huán)與肺循環(huán)的血液混合。可引起嚴(yán)重低氧血癥，其嚴(yán)重程度取決于肺血流多少?；旌闲圆∽兎蝿用}與主動脈類似兩條并聯(lián)29阻塞性病變

不產(chǎn)生分流。只造成左或右心室排血受阻及心室壓力負荷過重，病情可很輕或很重。此類多依賴于動脈導(dǎo)管提供主動脈或肺動脈遠端血流。阻塞性病變不產(chǎn)生分流。只造成左或右心室30反流性病變

心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟容量負荷過重，可逐漸導(dǎo)致心臟擴大和充血性心衰。

反流性病變心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟31(二)術(shù)前注意事項術(shù)前訪視：詳細了解病史，注意過去及現(xiàn)在心臟病服藥情況、麻醉史、心臟手術(shù)史；體格檢查：心肺情況、有無紫紺、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。特別注意：分流、紫紺、心力衰竭、左心流出道梗阻。

(二)術(shù)前注意事項術(shù)前訪視：詳細了解病史，注意過去及現(xiàn)在心臟32（三）麻醉處理禁食禁水：先心病病人主要為小兒，術(shù)前禁食、禁飲等按小兒麻醉的原則處理。6月以內(nèi)的嬰兒，麻醉前6小時停止進牛奶和食物，麻醉前2小時可進糖水或果汁。6-36月麻醉前6小時，36月以上麻醉前8小時停止進牛奶和食物，麻醉前3小時可進糖水或果汁。（三）麻醉處理禁食禁水：先心病病人主要為小兒，術(shù)前禁食、禁飲33麻醉前用藥：需做到患兒去手術(shù)室時安靜、無任何哭鬧不安。常用藥物有嗎啡0.05~0.2mg/kg，東莨菪堿0.01mg/kg或阿托品0.02mg/kg?？诜盟幙蓽p輕患兒注藥的痛苦，咪達唑侖0.1～0.2mg/kg（基礎(chǔ)麻醉用0.5mg），氯胺酮6~8mg/kg，地西泮0.1～0.3mg/kg。（三）麻醉處理麻醉前用藥：需做到患兒去手術(shù)室時安靜、無任何哭鬧不安。（三34（三）麻醉處理心功能較好的患兒在麻醉處理上一般沒有困難。心功能不佳或循環(huán)不穩(wěn)定者不宜單獨使用強吸入麻醉藥，一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必要時用低濃度的吸入麻醉復(fù)合。（三）麻醉處理心功能較好的患兒在麻醉處理上一般沒有困難。35左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)；靜脈麻醉誘導(dǎo)則可因藥物在肺內(nèi)的再循環(huán)而減慢，易導(dǎo)致判斷失誤而注藥過量。右向左分流者，肺血流量減少，吸入麻醉的誘導(dǎo)緩慢，則使靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)時間縮短。

（三）麻醉處理左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)；靜脈麻醉36維持循環(huán)的穩(wěn)定：小兒心室順應(yīng)性相對低，不能增加每搏量以代償心率的減慢，特別是新生兒不能耐受心率減慢。要穩(wěn)定心率；維持適當(dāng)?shù)那柏摵?；保持心肌收縮性的穩(wěn)定；避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動，尤其是向加重異常分流的方向變化。（三）麻醉處理維持循環(huán)的穩(wěn)定：小兒心室順應(yīng)性相對低，不能增加每搏量以代償心37合理進行通氣：氧是肺血管擴張藥，提高PaO2

和適當(dāng)降低PCO2

有助于降低肺血管阻力。對肺血流量過高或肺充血者，宜適當(dāng)提高氣道壓以改善肺泡通氣。對肺動脈高壓者宜適當(dāng)過度通氣。對肺血流減少者，氣道壓過高或作PEEP均不相宜。TOF由于肺血流顯著減少，其高二氧化碳血癥往往難于借加強通氣而改善，因此，不宜堅持過度通氣，以免肺血流進一步下降，而應(yīng)及早開始體外循環(huán)。

（三）麻醉處理合理進行通氣：氧是肺血管擴張藥，提高PaO2和適當(dāng)降低38加強監(jiān)測常用監(jiān)測：心電圖、動脈直接測壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測、體溫、尿量、動靜脈血氣及電解質(zhì)酸堿平衡等。呼氣末二氧化碳監(jiān)測。由于手術(shù)是在體外循環(huán)下進行，激活凝血時間（ACT）的監(jiān)測是必不可少，有時還需作凝血因子檢查。嬰幼兒調(diào)節(jié)血糖的功能差，應(yīng)進行血糖的監(jiān)測。（三）麻醉處理加強監(jiān)測（三）麻醉處理39應(yīng)避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。（三）麻醉處理應(yīng)避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。（三）麻醉處40心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

（瓣膜置換術(shù)）心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉（瓣膜置換術(shù)）41

心臟瓣膜病變，絕大多數(shù)為后天性，系風(fēng)濕性病因所致。心臟瓣膜病變的共同起點都是通過瓣膜口的血流發(fā)生異常，早期引起心腔的（容量和壓力）負荷異常，進一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量（CO）下降。心臟瓣膜病變，絕大多數(shù)為后天性，系風(fēng)濕性病因所致。42麻醉管理的原則：避免加重已經(jīng)異常的容量和壓力負荷。盡量維持有效的心輸出量。盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

麻醉管理的原則：43一、二尖瓣狹窄（MS）一、二尖瓣狹窄（MS）44病理生理正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4～6cm22.5~1.5cm2

輕度狹窄1.5～1.1cm2

中度狹窄<lcm2

重度狹窄病理生理正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4～6cm245

血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓有關(guān)。MS可導(dǎo)致：左房容量負荷增高，左室容量和壓力下降（充盈不足），左房壓和肺動脈壓增高，右室負荷增高。

MS病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動，也難耐受過多的液體負荷。病理生理血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓46二尖瓣狹窄時，血液通過瓣口的流率降低，代償機制是升高左房壓，依靠左房室間跨瓣口壓的升高維持CO，二尖瓣口壓升高，左心房進行性擴大，出現(xiàn)房性心律失常：房顫。心臟麻醉課件47

二尖瓣口面積固定，在心率增快時將嚴(yán)重減少左室充盈，因為舒張期的縮短比收縮期更甚。機體為了保持心排出量恒定就必須增加經(jīng)瓣口的血流流率，跨瓣壓差相應(yīng)增加。左房壓的急劇升高可導(dǎo)致急性肺水腫的出現(xiàn)。

二尖瓣口面積固定，在心率增快時將嚴(yán)重減少左室充盈，因為舒48左心室變化二尖瓣狹窄后，左室舒張期血流充盈受限，左心室負荷不足，左心室順應(yīng)性降低，大部分病人的外周阻力處于低水平左心室變化二尖瓣狹窄后，左室舒張期血流充盈受限，左心室負荷不49肺循環(huán)及右心室變化

二尖瓣狹窄后，左房壓升高，肺靜脈壓上升、肺血量增加，肺淤血，肺順應(yīng)性下降，肺靜脈高壓逆轉(zhuǎn)使肺毛細血管平均壓和肺動脈壓升高，缺氧性肺血管收縮也加重肺動脈高壓。肺動脈高壓增加右心負荷，可致右心肥厚、擴大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。

肺循環(huán)及右心室變化二尖瓣狹窄后，左房壓升高，肺靜脈壓50麻醉處理要點(1)血流動力學(xué)方面的要求：避免心動過速；控制輸液，保持合適的血容量；嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化；避免加重原已存在的肺動脈高壓。(2)術(shù)前多數(shù)病人存在房顫，洋地黃類藥可繼續(xù)用至術(shù)前，保持心室率在每分鐘100次以下。麻醉處理要點(1)血流動力學(xué)方面的要求：51(3)對麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥敏感。(4)維持肺動脈壓穩(wěn)定：應(yīng)用擴血管藥，避免缺氧和二氧化碳蓄積。(5)維持血壓穩(wěn)定：補充血容量，避免應(yīng)用血管收縮藥以免增加肺動脈壓面加重右心負荷，及早使用正性肌力藥物，可提高血壓、心排出量而不明顯增加心率。麻醉處理要點(3)對麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥敏感。麻醉處理要點52(6)維持心功能，糾正低心排：使用正性肌力藥物，以增強心肌收縮力；用血管擴張藥以減輕后負荷。(7)肺順應(yīng)性下降，呼吸道阻力增加，術(shù)后需機械通氣支持。(8)麻醉監(jiān)測：CVP、PAP、PCWP、CO、LAP。麻醉處理要點(6)維持心功能，糾正低心排：麻醉處理要點53二、二尖瓣關(guān)閉不全（MI）二、二尖瓣關(guān)閉不全（MI）54病理生理收縮期左室每搏總量的一部分通過關(guān)閉不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏輸出量減少。左室收縮時向兩個方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取決于射血方向的阻力大小。體循環(huán)阻力增加可引起返流增加，向前每搏量減少。適當(dāng)減少體循環(huán)阻力，則向前每搏量增加，心臟指數(shù)上升，LAP及LVEDP均下降，返流量減少。病理生理收縮期左室每搏總量的一部分通過關(guān)閉不全的二尖瓣口返流55返流量的大小取決于：關(guān)閉不全的瓣膜口的面積左室射血時間二尖瓣的跨瓣壓左室收縮功能左房和肺靜脈的順應(yīng)性和射血時主動脈的阻力

返流量的大小取決于：56慢性或急性二尖瓣關(guān)閉不全心肌耗氧量的增加是較少的心肌耗氧量與室壁張力、心率及心肌收縮力等有關(guān)。二尖瓣關(guān)閉不全時，其射血的總阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收縮早期室壁張力已經(jīng)降低，心肌耗能主要是用在肌纖維縮短上而較少用在發(fā)展室壁張力上，故心肌耗氧量增加較少

慢性或急性二尖瓣關(guān)閉不全心肌耗氧量的增加是較少的57慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕者無癥狀；左室擴大，并發(fā)生代償性偏心性心肌肥厚；左房擴大，有高度順應(yīng)性。左房壓正?；虺手卸仍龈?，多有房顫；肺血管病變輕，但亦可出現(xiàn)重度的肺血管病變；右室輕度負荷過重；病人的心肌收縮力呈不同程度的進行性降低。慢性二尖瓣關(guān)閉不全：58急性二尖瓣關(guān)閉不全：多由于腱索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂所致。向前每搏量急劇減少，引起心率增快、心肌收縮力增強及左室擴大（增加前負荷）等代償現(xiàn)象。返流的血液進入順應(yīng)性差的左房，使左房壓明顯升高，導(dǎo)致肺靜脈高壓、肺動脈高壓和右室負荷過重，易于引起肺水腫和急性右心衰竭。急性二尖瓣關(guān)閉不全：59麻醉處理要點血流動力學(xué)方面的要求：①輕度的心率增快對這類病人有益，但不能過快?？刂七^快心率，改善心功能。②維持低的體血管阻力可減少返流，但應(yīng)避免血壓過低。③保證足夠血容量；④用正性肌力藥支持左室功能。

麻醉藥的選擇：避免體循環(huán)阻力增加。合理應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴張藥：使心排出量不變而左房壓下降。

麻醉處理要點血流動力學(xué)方面的要求：60左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男呐懦隽?。慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)前已有心肌收縮力下降，瓣膜置換術(shù)后心肌收縮力不可能迅即恢復(fù)正常，可因前負荷降低而致射血分?jǐn)?shù)和每搏量下降，故仍需維持一較高的

LVEDV才能維持適當(dāng)?shù)男呐懦隽?，因而需維持較高的左房壓。

左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只需較61三、主動脈瓣狹窄（AS）

三、主動脈瓣狹窄（AS）62病理生理主動脈瓣狹窄時瓣口面積減少，只有增加跨瓣壓差和射血時間才能使每搏量不下降。增加跨瓣壓差就必須增加左室收縮壓和左室壁張力，使左室收縮期壓力負荷過重，導(dǎo)致左室壁向心性肥厚，左室舒張功能下降，表現(xiàn)為LVEDP和LVEDV增高。病理生理主動脈瓣狹窄時瓣口面積減少，只有增加跨瓣壓差和射血時63左室順應(yīng)性降低，使左房室跨瓣壓差在舒張早、中期低于正常，致左室被動充盈速度較常人為慢，而舒張晚期的主動充盈（即左心房收縮）的作用較正常人為大，故保持竇性心律對主動脈瓣狹窄的病人十分重要。左房收縮功能良好時，LVEDP增高并不引起左房壓明顯增高。左房壓僅在晚期才有明顯增高，故在主動脈瓣狹窄病人肺血管病變和肺動脈高壓較少見。

病理生理左室順應(yīng)性降低，使左房室跨瓣壓差在舒張早、中期低于正常，致左64冠狀動脈正常的主動脈瓣狹窄病人在多方面存在著心肌缺血的危險。心肌肥厚和室壁張力增高使氧需增加，射血時間增長使舒張期冠狀動脈灌注時間縮短可減少供氧。肥大心肌的毛細血管密度降低使氧彌散至細胞內(nèi)線粒體的距離加大，收縮期左室壓高使心內(nèi)膜下心肌得不到灌注，LVEDP高使舒張期心內(nèi)膜下血液灌注不足，心率增快時舒張期縮短減低心內(nèi)膜下血流等。病理生理冠狀動脈正常的主動脈瓣狹窄病人在多方面存在著心肌缺血的危險。65輕度及中度狹窄的病人心肌收縮力正常，一般活動時無癥狀。心絞痛、暈厥、呼吸困難是重度主動脈瓣狹窄典型癥狀。如合并有主動脈瓣關(guān)閉不全則癥狀可較早出現(xiàn)。重度主動脈瓣狹窄病人可不出現(xiàn)癥狀，突然發(fā)生猝死。

病理生理輕度及中度狹窄的病人心肌收縮力正常，一般活動時無癥狀。病理生66麻醉處理要點

對血流動力學(xué)的要求：維持竇性心律，保持適宜的有效循環(huán)容量，避免心動過速和后負荷增加，避免深的心肌抑制，及時糾正血鉀異常，慎重應(yīng)用血管擴張藥。

麻醉處理要點對血流動力學(xué)的要求：67麻醉誘導(dǎo)前發(fā)生心絞痛應(yīng)即行氧治療。必要時可用小量β-受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥。硝酸甘油常不能解除這類心內(nèi)膜下缺血的心絞痛?？焖傩穆墒СＳ眯┝喀?受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，必要時增量。心電圖顯示有ST段改變時，應(yīng)考慮電復(fù)律治療。心動過緩使心排出量下降，可用適量阿托品治療。

麻醉處理要點麻醉誘導(dǎo)前發(fā)生心絞痛麻醉處理要點68低血壓防治：尋找原因，對癥處理，盡量縮短低血壓持續(xù)時間。α-受體激動劑（去氧腎上腺素）恢復(fù)冠脈灌注壓，避免使用擴血管藥，正性肌力藥維持，輸液、心律轉(zhuǎn)復(fù)等處理。麻醉處理要點低血壓防治：麻醉處理要點69麻醉處理要點高血壓防治：加深麻醉；伴有肺動脈壓升高時，采用有效措施予以控制。以靜脈給予硝酸甘油較好，因其可降低PCWP而不致引起動脈壓的急劇下降。慎用其他擴血管藥術(shù)后左室順應(yīng)性無明顯改變，仍需較高的LVEDP維持每波輸出量。麻醉處理要點高血壓防治：70四、主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）四、主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）71病理生理血流動力學(xué)基本特點是左室舒張時每搏總量的一部分返流至左心室，從而降低有效的前向性每搏量，致左室容量負荷過重。影響返流的因素：①返流瓣口面積的大?。虎谥鲃用}與左室間舒張期平均跨瓣壓的大?。孩凼鎻埰陂L短；④心率快慢；⑤左室舒張期順應(yīng)性。病理生理血流動力學(xué)基本特點是左室舒張時每搏總量的一部分返流至72慢性主動脈瓣關(guān)閉不全主要代償機制是通過左室擴大和肥厚(偏心性肥厚)來增加每搏總量。左室舒張期順應(yīng)性高，故LVEDV增加，而LVEDP增加甚微，前向性每搏量正?；蚧菊?。心肌氧需增加，主動脈舒張壓偏低，但心肌缺血，心絞痛不常見。重癥時才出現(xiàn)心肌收縮力下降，引起心臟功能和每搏量降低，左室收縮末容積和LVEDP增加。對左房功能無明顯影響，左房、左室間在舒張早期和中期的壓力差接近正常，能進行較正常的左室被動充盈。輕度末梢血管擴張，可減少左室射血時的阻抗。

慢性主動脈瓣關(guān)閉不全73急性主動脈瓣關(guān)閉不全左室突然承受舒張期容量負荷過重引起舒張期左室急性擴張，左室順應(yīng)性低導(dǎo)致左室舒張期壓力上升，雖可降低返流量，但急速升高的左室舒張期壓力可使二尖瓣提前關(guān)閉，縮短左室的被動充盈時間，致每搏量、前向性心排出量下降。血壓通過代償性交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮得以維持，但交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所引起的后負荷增加將進一步減少前向性每搏量。突然的左室功能衰竭，伴有低血壓和肺內(nèi)充血。適當(dāng)降低后負荷，減少返流量，使二尖瓣不過早關(guān)閉，有利于左室充盈。急性主動脈瓣關(guān)閉不全74麻醉處理要點對血流動力學(xué)的要求：①避免增加后負荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少返流量；②適當(dāng)增快心率可降低返流量，縮小心臟的體積；③保持血管內(nèi)有足夠容量。麻醉處理要點對血流動力學(xué)的要求：75麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均取決于心室功能以及對血流動力學(xué)的要求。需使用硝普鈉等來降低血管阻力，注意勿使主動脈舒張壓過低而影響冠狀動脈血流灌注。出現(xiàn)心動過緩，對阿托品無反應(yīng)者，可靜脈滴注異丙腎上腺素，或心臟起搏。合理應(yīng)用血管擴張藥和正性肌力藥物。麻醉處理要點麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均取決于心室功能以及對血流動力學(xué)的要76冠心病手術(shù)的麻醉【冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）】冠心病手術(shù)的麻醉【冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）】77CABG又稱主動脈冠狀動脈搭橋術(shù)（簡稱“搭橋”），目前是冠心病治療中的最后手段，一般可在中度低溫體外循環(huán)下進行；如行微創(chuàng)手術(shù)則在常溫心臟不停跳的情況下進行。CABG又稱主動脈冠狀動脈搭橋術(shù)（簡稱78術(shù)前病情估計

對冠心病病人心臟狀況的評估主要在兩個方面，即心肌的氧供與氧需的平衡情況和心臟的泵血功能。如心肌有缺血現(xiàn)象，心臟泵血功能較差但未發(fā)生衰竭，提示心肌氧供需間的平衡處于邊緣狀態(tài)。術(shù)前病情估計對冠心病病人心臟狀況的評估主要在兩個方79（一）心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加有固定關(guān)系，即誘發(fā)的勞力強度相對固定。輕者疼痛較輕，發(fā)作時間短，不影響正常生活，重者稍有活動即引起發(fā)作，影響正常生活。此類病人麻醉風(fēng)險相對較小。藥物治療以β-受體阻滯藥與血管擴張藥聯(lián)合治療。（一）心絞痛80不穩(wěn)定型心絞痛包括惡化勞力型與臥位心絞痛。表現(xiàn)變化多端，無明顯誘因在休息時亦可發(fā)作，疼痛或緊迫感較重，發(fā)作持續(xù)時間較長，常在半小時以上。心電圖可出現(xiàn)暫時的ST段壓低或T波改變。藥物治療以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥和抗血小板藥等藥聯(lián)合治療。常持續(xù)靜滴硝酸甘油。（一）心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（一）心絞痛81變異性心絞痛在劇烈活動時并不發(fā)作，而在休息或一般活動時發(fā)作。疼痛發(fā)作時心電圖ST段抬高，疼痛消失則ST段恢復(fù)正常。發(fā)作時常有室性心律失常，原因主要是冠狀動脈痙攣。?？诜跛岣视突蛐耐炊▉硌杆倬徑馓弁?，以鈣通道阻滯藥地爾硫卓預(yù)防心絞痛發(fā)作。

（一）心絞痛變異性心絞痛（一）心絞痛82（二）心臟功能因心肌長期反復(fù)缺血缺氧，引起心肌變性和纖維化，導(dǎo)致心功能不全。需服用洋地黃制劑或其他強心利尿治療者，表明心臟功能已受損。心絞痛發(fā)作時有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難，說明有一過性左心衰竭。惡化勞力型與臥位心絞痛的病人，常有心功能不全。注意病人有無一過性左心衰竭和心肌梗死史。

（二）心臟功能83（三）心電圖

普通心電圖：可有心律失?；蛐募∪毖?，但也有部分病人的心電圖是正常的，注意休息時有無異常心電圖出現(xiàn)，需否藥物治療。24h動態(tài)心電圖：記錄和ST段分析，可提高術(shù)前病人心肌缺血的檢出率。運動試驗：可有缺血陽性表現(xiàn)。出現(xiàn)心絞痛時的心率收縮壓乘積（RPP)數(shù)值對麻醉處理有重要的參考意義。（三）心電圖84超聲心動圖，放射性核素檢查：測定心功能，如EF、CO，前者可分析室壁活動情況，后者通過心肌顯像顯示缺血心肌或梗死部位。發(fā)生過一次心肌梗死，無心衰者，EF常在0.4～0.55。EF在0.25～0.40時，心功能為Ⅲ級。EF<0.25時則心功能為Ⅳ級。LVEDP>18mmHg，表明左室功能很差。（四）左室功能超聲心動圖，放射性核素檢查：（四）左室功能85（五）冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。顯示冠狀動脈的解剖關(guān)系、病變部位、嚴(yán)重程度以及病變遠端的血管情況。冠狀動脈堵塞的范圍越廣，則耐受氧供與氧需之間不平衡的能力越差。多支病變特別是主干或主要分支病變在臨床上是最危險的。（五）冠狀動脈造影86（五）冠狀動脈造影竇房結(jié)動脈供應(yīng)大部分心房及房間隔的血運，該支動脈的堵塞可引起竇房結(jié)梗死并引起房性心律失常。約90％的人群中房室結(jié)的血運系由右冠狀動脈供給，后壁心肌梗死時常并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)時常需使用起搏器。左冠狀動脈供給左室的大部分血運，主干的高度堵塞將使左室大部分心肌處于危險狀態(tài)，這類病人對缺血的耐受性極差。（五）冠狀動脈造影竇房結(jié)動脈供應(yīng)大部分心房及房間隔的血運，該87（六）周圍血管疾病冠心病病人常伴有周圍血管疾病。有頸動脈狹窄者在心肺轉(zhuǎn)流后易有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，宜在搭橋術(shù)前先行矯治。左室功能差的病人常需經(jīng)髂動脈、腹主動脈放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管，注意這些血管是否有可影響導(dǎo)管置放的病變。對腎血管和腎功能的情況需加以了解。（六）周圍血管疾病88術(shù)前危險因素年齡＞70歲；女性；肥胖；不穩(wěn)定型心絞痛；充血性心力衰竭：EF<40%，LVEDP>18mmHg；左室室壁瘤；左主干狹窄＞90%；

PTCA失敗后急癥手術(shù)或心肌梗死后7天內(nèi)手術(shù)；合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肺疾患；合并瓣膜??；再次手術(shù)。術(shù)前危險因素年齡＞70歲；女性；肥胖；89術(shù)前藥物治療目標(biāo)：增加冠狀動脈血流減少心肌氧需增加冠狀動脈血流量已受限，應(yīng)以減少心肌耗氧量為主。術(shù)前藥物治療目標(biāo)：90硝酸甘油是傳統(tǒng)應(yīng)用的藥物，目前仍是心絞痛對癥治療的基礎(chǔ)。Β-受體阻滯藥除可因降低心率，心肌收縮力和收縮壓而減少心肌氧需外，還可使P50右移，提高向組織供氧的能力。鈣通道阻滯藥可降低心肌氧需，可擴張冠狀動脈而增加供氧。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低周圍血管阻力，減輕心臟后負荷。同時對冠狀動脈有擴張作用增加冠狀動脈血流量。非強心苷類強心藥（磷酸二酯酶抑制劑）有正性肌力及血管擴張作用，能明顯改善心衰病人的血流動力學(xué)，不影響心率。硝酸甘油是傳統(tǒng)應(yīng)用的藥物，目前仍是心絞痛對癥治療的基礎(chǔ)。91麻醉原則應(yīng)盡可能保持或改善心肌氧供與氧需之間的平衡。心肌供氧的主要因素：冠狀動脈血流量動脈血中的氧含量避免減少心肌氧供避免增加心肌氧耗麻醉原則應(yīng)盡可能保持或改善心肌氧供與氧92避免減少心肌氧供心率過快，LVEDV過大，冠狀動脈灌注壓過低均會降低冠狀動脈血流量。血氧含量與血紅蛋白含量，血氧飽和度和PaO2

有關(guān)。血氧飽和度受pH、PaO2和紅細胞內(nèi)2,3-DPG的影響。避免減少心肌氧供93避免增加心肌氧耗

由于冠狀動脈病變的影響，改善冠狀動脈血流往往比較困難，故欲求氧供與氧需間的平衡宜從減少氧耗入手。影響心肌氧耗的因素：心室壁張力心率心肌收縮力圍術(shù)期心肌氧耗增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致。

避免增加心肌氧耗94心率增快除增加心肌氧耗外，并影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)。心率增快時左室舒張時間縮短，冠狀動脈血流下降。圍術(shù)期心率應(yīng)維持穩(wěn)定，控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)的水平。體外循環(huán)前心率<70bpm，停機和術(shù)后一般不超過90bpm。動脈壓對心肌氧供與氧需起雙重作用。血壓升高增加心肌氧耗，同時也增加冠狀動脈的灌注壓力而增加心肌血供。心率增快除增加心肌氧耗外，并影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)。95麻醉監(jiān)測心電圖監(jiān)測

除監(jiān)測心率和心律外，注意對

ST段改變的監(jiān)測。在V5導(dǎo)聯(lián)最易發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變。

血流動力學(xué)監(jiān)測

常用動脈直接連續(xù)測壓、中心靜脈壓監(jiān)測。左心功能欠佳者置飄浮導(dǎo)管監(jiān)測。麻醉監(jiān)測心電圖監(jiān)測96食道超聲心動圖（TEE）的監(jiān)測心肌耗氧情況的監(jiān)測一般用心率收縮壓乘積（RPP）作粗略估計，RPP值宜維持在12000以下。在相同的

RPP值時，心率增快比壓力增高更易引起心肌缺氧。

麻醉監(jiān)測食道超聲心動圖（TEE）的監(jiān)測麻醉監(jiān)測97麻醉注意事項麻醉前用藥應(yīng)稍偏重，使病人安靜嗜睡。理想的麻醉前用藥：入室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮緊張，表情淡漠，對周圍的一切漠不關(guān)心；心率<70bpm，血壓比在病房時低5%~10%；無胸痛、胸悶等心血管方面的主觀癥狀。麻醉注意事項麻醉前用藥應(yīng)稍偏重，使病人安靜嗜睡。98麻醉注意事項麻醉藥物的選擇，結(jié)合病人具體情況與對藥物的了解來合理選用。嚴(yán)格掌握冠心病麻醉特點：保持氧供需平衡避免氧供減少，氧耗增加對術(shù)前已使用β-受體阻滯藥者，應(yīng)注意選用對循環(huán)影響較小的麻醉藥，注意在其作用下機體對應(yīng)激缺乏心率增快的反應(yīng)。警惕高二氧化碳血癥、低氧血癥、貧血、低血容量對用β-受體阻滯藥的病人更為有害。麻醉注意事項99在安置好必要的監(jiān)測后才開始麻醉誘導(dǎo)。用藥劑量、注藥速度及給藥方法應(yīng)根據(jù)病人具體情況區(qū)別對待。維持循環(huán)穩(wěn)定，不致因血壓過高而增加心肌氧耗，也不致因血壓降低而影響冠狀動脈灌注壓。應(yīng)避免過度通氣或體外循環(huán)時PaCO2過低。也不可通氣不足。麻醉注意事項在安置好必要的監(jiān)測后才開始麻醉誘導(dǎo)。用藥劑量、注藥速度及給藥100加強監(jiān)測，及時處理各種異常。在進行處理時，如一時難以立即判明原因，可先對癥處理，然后再探求原因。應(yīng)注意在體外循環(huán)過程中病人情況的變化，及時采取相應(yīng)處理。為防止組織灌注不良，將平均動脈壓保持在60~90mmHg為宜。

麻醉注意事項加強監(jiān)測，及時處理各種異常。在進行處理時，如一時難以立即判明101非體外循環(huán)下

冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉

體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)存在心肌保護技術(shù)不夠完美以及體外循環(huán)對生理機能的干擾，近年隨著手術(shù)和器械條件等的進步，常溫下非體外循環(huán)搭橋手術(shù)得到重新重視并迅速發(fā)展。此類手術(shù)麻醉處理的困難較大。非體外循環(huán)下

冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉體外循環(huán)冠狀動脈搭橋102維持循環(huán)穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量。適度地控制心率和抑制心肌的收縮幅度，為手術(shù)操作提供良好的條件。由于術(shù)前心功能較好，對β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥的耐受性較強，術(shù)晨應(yīng)適當(dāng)增加用量。血流動力學(xué)的紊亂需要積極處理。常見血壓下降、心律失常持續(xù)靜脈滴注或泵注硝酸甘油，但不應(yīng)影響動脈血壓。

麻醉注意事項維持循環(huán)穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量。麻醉注意事項103第六節(jié)快通道心臟手術(shù)的麻醉第六節(jié)快通道心臟手術(shù)的麻醉104

快通道心臟手術(shù)的麻醉（FTCA）是指選擇合適的麻醉處理方案，在心臟手術(shù)畢即刻或早期拔除氣管導(dǎo)管（1~6小時），縮短患者在ICU和病房的滯留時間，其目的為改善病人的預(yù)后和降低醫(yī)療費用。實施快通道心臟手術(shù)的麻醉的前提必須是首先保證病人的安全?？焱ǖ佬呐K手術(shù)的麻醉（FTCA）是指105臨床意義減輕氣管導(dǎo)管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少呼吸道并發(fā)癥，提高病人的舒適度，不增加并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源的利用率。病例選擇冠狀動脈外科先心病畸形矯正臨床意義減輕氣管導(dǎo)管刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，106有以下危險因素應(yīng)避免使用：二次心臟手術(shù)術(shù)前應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏嚴(yán)重肝臟疾病、腎功能不全、嚴(yán)重COPD術(shù)前心源性休克嚴(yán)重肺動脈高壓病理性肥胖CPB超過2.5h血流動力學(xué)不穩(wěn)定估計術(shù)后有并發(fā)癥或FTCA可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有以下危險因素應(yīng)避免使用：二次心臟手術(shù)107麻醉實施技術(shù)要點⑴芬太尼總量通常為10～20ug/kg，一般不超過30ug/kg。⑵用苯二氮卓類消除術(shù)中記憶。⑶根據(jù)需要用吸入麻醉藥控制血壓。⑷圍術(shù)期合理使用液體，CPB應(yīng)超濾。⑸避免肌松藥過量。⑹維持一定的體溫,CPB復(fù)溫至38℃，非CPB術(shù)中維持在36.5℃以上。⑺足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。麻醉實施技術(shù)要點⑴芬太尼總量通常為10～20ug/kg，一般108與快通道心臟手術(shù)的麻醉

相關(guān)的新型藥物和技術(shù)

短效阿片類藥物α2受體激動劑丙泊酚合用胸段椎管內(nèi)阻滯麻醉可降低圍手術(shù)期應(yīng)激，擴張冠脈血管，減少全麻藥用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。與快通道心臟手術(shù)的麻醉

相關(guān)的新型藥物和技術(shù)短效阿片類藥物109并發(fā)癥①增加術(shù)后心肌缺血的危險。②再次插管。原因可能有：高齡（﹥65歲），并存有其他血管疾病或COPD，嚴(yán)重左心功能不全、再次手術(shù)、CPB時間﹥120分鐘。對上述病人應(yīng)謹(jǐn)慎實施快通道手術(shù)的麻醉。所有快通道手術(shù)的麻醉必須掌握早期拔管條件。并發(fā)癥①增加術(shù)后心肌缺血的危險。110第七節(jié)大血管手術(shù)的麻醉

（主動脈瘤）第七節(jié)大血管手術(shù)的麻醉（主動脈瘤）111

大血管一般指軀干部位的主流血管，從發(fā)生原因可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性大血管畸形包括靜脈系統(tǒng)和動脈系統(tǒng)的畸形。后天獲得性大血管病主要為主動脈瘤，其他包括頸動脈、腎動脈等血管疾患，其中以主動脈瘤手術(shù)對麻醉的要求為高，難度較大。大血管一般指軀干部位的主流血管，從發(fā)生原因可分為先112

最常發(fā)生的部位在腎動脈以下直至雙側(cè)髂總動脈分叉處。降部以下的動脈瘤可在非CPB下手術(shù)。主動脈瘤按部位分類：根部主動脈瘤升部主動脈瘤弓部主動脈瘤降部主動脈瘤胸腹部主動脈瘤腹主動脈瘤按病理分類有：真性動脈瘤假性動脈瘤夾層性動脈瘤最常發(fā)生的部位在腎動脈以下直至雙側(cè)髂總動脈分叉處。降113(一)麻醉前評估

所有主動脈瘤，如任其發(fā)展，結(jié)果大都是破裂大出血而致死。瘤內(nèi)張力與血壓及瘤體直徑成正比，瘤體直徑越大，破裂的可能性越大。直徑4cm者5年破裂率<15％，瘤體直徑增大1倍，5年破裂率增加5倍。動脈瘤直徑大于5cm即有手術(shù)指征，如病人情況許可應(yīng)及早手術(shù)。

(一)麻醉前評估所有主動脈瘤，如任其發(fā)展，結(jié)果114以老年人為多。多合并有動脈硬化、高血壓，以及心、肺、腎、內(nèi)分泌等各方面疾病，宜進行全面評估。伴有冠狀動脈狹窄病變的比例甚高，往往是手術(shù)引起死亡的主要原因。危重病情的估計：根據(jù)癥狀以及檢查作出評估。90%的病人有急性發(fā)作的歷史，病情發(fā)展迅速，危險性大。了解影響病情的因素：主動脈狹窄的程度；主動脈瘤大小、部位；合并高血壓、冠心病。(一)麻醉前評估以老年人為多。多合并有動脈硬化、高血壓，以及心、肺、腎、內(nèi)分115（二）術(shù)前準(zhǔn)備鎮(zhèn)定情緒；治療高血壓，預(yù)防心絞痛，保護腎功能；麻醉前用藥：常規(guī)用嗎啡和東莨宕堿；除常規(guī)準(zhǔn)備單腔氣管導(dǎo)管外，在胸降主動脈手術(shù)時需準(zhǔn)備雙腔氣管導(dǎo)管。建立足夠靜脈通路；降主動脈和胸腹主動脈瘤手術(shù)，在應(yīng)用上、下身分別灌注方法時，需在上肢、下肢同時監(jiān)測動脈壓力。準(zhǔn)備血液回收裝置；準(zhǔn)備低溫麻醉用品、透析裝置。需用體表低溫的手術(shù)，準(zhǔn)備變溫毯等。（二）術(shù)前準(zhǔn)備116（三）手術(shù)期間血流動力學(xué)變化手術(shù)時阻斷主動脈，近端阻斷部位越接近心臟則阻斷后的血流動力學(xué)變化也越顯著。在阻斷部位的近端血流量驟增，導(dǎo)致外周血管的阻力增加，左室后負荷增加，心排出量和每搏量降低，LVEDV增加，LVEDP增加。阻斷部位的遠端則血流量銳減，靜脈回心血量減少。臨床表現(xiàn)為上半身高血壓和下半身低血壓。（三）手術(shù)期間血流動力學(xué)變化手術(shù)時阻斷主動脈，近端阻斷部位越117阻斷前要采取有效的措施，把血壓降至適當(dāng)水平。阻斷前采用血管旁路分流術(shù)是有效措施之一，它還可供給阻斷范圍以下的血運。開放主動脈阻斷鉗后，血流恢復(fù)，外周血管阻力降低，左室后負荷減輕，原來缺血的部位由于多種因素出現(xiàn)反應(yīng)性充血，靜脈回心血量減少，心排出量減少，血壓下降。在開放阻斷鉗前增加容量負荷，快速補充血容量，必要時適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。（三）手術(shù)期間血流動力學(xué)變化阻斷前要采取有效的措施，把血壓降至適當(dāng)水平。（三）手術(shù)期間血118（四）麻醉選擇降主動脈瘤：一般選用全麻，多采用靜-吸復(fù)合全麻。對某些手術(shù)難度較大、心肺功能欠佳的病人亦可采用硬膜外阻滯與淺全麻復(fù)合的方法，發(fā)揮其各自的優(yōu)點。腹主動脈瘤可選用連續(xù)硬膜外阻滯，采用兩部位（T9-10，L2-3）置硬膜外導(dǎo)管給藥的方法。應(yīng)盡量縮短阻斷血運的時間，以減少脊髓缺血的危險。（四）麻醉選擇降主動脈瘤：119根部、升部和弓部主動脈瘤均需在全麻、CPB低溫條件下施行手術(shù)。對手術(shù)較復(fù)雜的其他部位主動脈瘤也可考慮在CPB下進行。常用CPB的方法：股靜脈-股動脈轉(zhuǎn)流左心轉(zhuǎn)流深低溫停循環(huán)腦逆行灌注等（四）麻醉選擇根部、升部和弓部主動脈瘤（四）麻醉選擇120五、麻醉處理1.在選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)的難易、組織能耐受缺血的限度，設(shè)法滿足阻斷循環(huán)后手術(shù)無血區(qū)以外臟器和組織所需的血液灌注。2.監(jiān)測與心臟手術(shù)基本相同，根據(jù)不同手術(shù)要求監(jiān)測不同部位的動脈壓。阻斷循環(huán)時間長者最好能監(jiān)測腦誘發(fā)電位、脊髓誘發(fā)電位。3.注意血流動力學(xué)變化，應(yīng)特別注意血容量的補充與調(diào)整，要保證有暢通的快速輸血通路。4.出血是術(shù)中最主要最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

五、麻醉處理1.在選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)的難易、組織能耐121大出血的原因：廣泛解剖分離瘤體周圍粘連而致滲血；瘤壁或血管壁創(chuàng)傷破裂；吻合口出血；移植的人工血管滲血。在作腹主動脈瘤手術(shù)時，阻斷后切開瘤壁時可有大量失血，主要來自雙側(cè)腰動脈。大出血的原因：122五、麻醉處理5.防止脊髓缺血再灌注損傷的方法：低溫：直腸溫32~34℃，使脊髓耐受缺血45~60分鐘。直接動脈壓：阻斷期間維持上肢收縮壓140~160mmHg，下肢收縮壓達到或接近140mmHg，為脊髓提供基本的血流供應(yīng)。股動脈置管：將術(shù)野出血間斷快速輸入股動脈，延長脊髓耐受缺血的總時間。蛛網(wǎng)膜下腔置管：輸注適量冷鹽水，降低脊髓溫度；監(jiān)測腦脊液壓力；放出腦脊液，保證脊髓的灌注壓。五、麻醉處理5.防止脊髓缺血再灌注損傷的方法：1236.保護腎功能，維持適當(dāng)?shù)哪蛄?。?jīng)血流的腎局部降溫阻斷前開始應(yīng)用利尿藥、腎血管擴張藥。應(yīng)警惕在施行腎動脈以下腹主動脈瘤手術(shù)時，有可能因機械性因素(包括動脈粥樣化碎片)而致腎血流急劇減少。7.在腹主動脈瘤手術(shù)中，有可能引起腸系膜牽拉綜合征，臨床表現(xiàn)為面部潮紅、心動過速和血壓下降，多為前列腺素釋放所致?？蓪ΠY處理，即加速輸液，適當(dāng)使用血管收縮藥。

五、麻醉處理6.保護腎功能，維持適當(dāng)?shù)哪蛄?。五、麻醉處?24頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)主要用于缺血性腦血管病的治療。多為老年人，有較多并存癥。加強術(shù)前準(zhǔn)備，并應(yīng)估計側(cè)支循環(huán)建立的程度。一般在全麻氣管內(nèi)插管下施行手術(shù)。應(yīng)注意維持PaCO2于正常水平。頸動脈鞘用局麻藥作阻滯，防止操作時引起頸動脈竇的減壓反射。維持頸動脈阻斷后遠心端壓力在50mmHg以上，可保證腦灌注的需要。必要時應(yīng)考慮頸動脈分流術(shù)。術(shù)中用腦保護措施。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)125第八節(jié)體外循環(huán)第八節(jié)體外循環(huán)126體外循環(huán)又叫心肺轉(zhuǎn)流（CPB），是指利用一種特殊的裝置（人工心肺機）在體外建立血液旁路循環(huán)，于心臟手術(shù)期間暫時代替人的心肺功能，進行血液循環(huán)和氣體交換。

CPB不僅維持心臟以外其他重要臟器的血液供應(yīng)，而且保證了手術(shù)野安靜、清晰，保證心臟大血管手術(shù)的安全實施。

體外循環(huán)又叫心肺轉(zhuǎn)流（CPB），是指利用一127基本原理將人體靜脈血經(jīng)上、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人工肺氧合并排出二氧化碳，在將氧合后的血液經(jīng)人工心臟泵入體內(nèi)動脈系統(tǒng)。

基本原理將人體靜脈血經(jīng)上、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人128基本裝置血泵：人工心臟。代替心臟泵出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)。氧合器：人工肺。代替肺臟使靜脈血氧合轉(zhuǎn)化為動脈血，并排出二氧化碳。變溫器：調(diào)節(jié)CPB中血液溫度的熱交換裝置。微栓過濾器：濾過CPB過程中可能產(chǎn)生的氣泡、血小板凝塊、纖維素、脂肪粒及人體內(nèi)脫落的微小組織塊等。附屬裝置：包括貯血室、各種插管、連接管道、壓力監(jiān)測系統(tǒng)、溫度監(jiān)測系統(tǒng)、超濾器等?；狙b置血泵：人工心臟。代替心臟泵出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)。129體外循環(huán)的實施一般采用縱斷胸骨，縱行切開心包顯露心臟后建立體外循環(huán)。從中心靜脈注射肝素400IU/kg，順序插升主動脈灌注管和上腔靜脈、下腔靜脈引流管，分別與預(yù)充好的人工心肺機連接。檢測ACT﹥480秒，即可開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。體外循環(huán)的實施一般采用縱斷胸骨，縱行切開心包顯露心臟后建立體130機器預(yù)充及稀釋度在進行CPB前必須先對體外循環(huán)裝置進行預(yù)充。目前常規(guī)采用血液稀釋法。在成人基本上全用液體預(yù)充；嬰兒和兒童則需加用血液。加用血液的量決定于預(yù)充量、病兒原來的HCT及欲達到的HCT。

對預(yù)充液的組成應(yīng)考慮滲透濃度、電解質(zhì)含量和血液稀釋程度。機器預(yù)充及稀釋度在進行CPB前必須先對體外循環(huán)裝置進行預(yù)充。131常用于預(yù)充的晶體液有乳酸鈉林格液、等滲鹽水、5％葡萄糖鹽液等。膠體有血漿、白蛋白、各種血漿代用品等。在預(yù)充液中可加用鉀、碳酸氫鈉、甘露醇、肝素、抗生素等。常用于預(yù)充的晶體液有乳酸鈉林格液、等滲鹽水、5％葡萄糖鹽液132稀釋程度：一般HB在50~100g/L。HCT在20％~30％不等，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮。非紫紺病例一般血紅蛋白在60~80g/L，紫紺病例血紅蛋白稀釋至術(shù)前的50/％左右。復(fù)溫時要逐步提高血紅蛋白的濃度。體外循環(huán)結(jié)束時要求血紅蛋白含量接近正常，可采取利尿、超濾器濾水等措施。

稀釋程度：一般HB在50~100g/L。HCT在2133體外循環(huán)的基本方法常溫體外循環(huán)淺低溫體外循環(huán)：28~30℃中度低溫體外循環(huán)：26~28℃深低溫體外循環(huán)：18~20℃深低溫停循環(huán)：15℃，停循環(huán)不超過60分鐘。其他：并行循環(huán)、左心轉(zhuǎn)流、部分轉(zhuǎn)流等

體外循環(huán)的基本方法常溫體外循環(huán)134體外循環(huán)的監(jiān)測心臟手術(shù)所需要的各種監(jiān)測溫度凝血功能監(jiān)測：ACT（激活全血凝固時間）

體外循環(huán)的監(jiān)測心臟手術(shù)所需要的各種監(jiān)測135體外循環(huán)與麻醉處理在CPB開始前，麻醉處理的目的是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。在CPB過程中則主要應(yīng)防止病人意識清醒和維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。

體外循環(huán)與麻醉處理在CPB開始前，麻醉處理的目的是要為體1361．在開始CPB前，應(yīng)注意：如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或（和）肌松藥。因為

CPB開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。

1．在開始CPB前，應(yīng)注意：137

2．在CPB剛開始后，應(yīng)注意：(1)靜脈血引流插管應(yīng)無空氣阻塞。(2)流經(jīng)動脈插管的血液的顏色(3)如病人頭面部瘀血示上腔靜脈回血受阻，如右側(cè)頭面部單側(cè)變?yōu)樯n白可能是主動脈插管插入無名動脈，應(yīng)告知術(shù)者予以調(diào)整。(4)心臟有無過于脹大的表現(xiàn)。

2．在CPB剛開始后，應(yīng)注意：1383．CPB過程中，應(yīng)注意：在心臟停止跳動后立即停止通氣。在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn)低血壓，這與血液稀釋、血流粘滯度降低以及由搏動性血流改為非搏動性血流而引起反射性血管擴張等有關(guān)，也可能還有血容量不足的因素。轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn)意識恢復(fù)，必要時追加藥物。心臟恢復(fù)跳動后即應(yīng)開始作肺內(nèi)通氣。3．CPB過程中，應(yīng)注意：139在CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高，血壓上升，主要原因為應(yīng)激反應(yīng)：①體內(nèi)兒茶酚胺釋放；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活；③前列腺素的改變；④低溫引起周圍血管收縮；⑤非搏動性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉；⑥麻醉過淺，致應(yīng)激反應(yīng)強烈。在CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高，血壓140CPB中監(jiān)測中心靜脈壓CPB中保持適當(dāng)尿量CPB中的心肌保護：全身低溫及心臟表面的局部降溫心肌保護液（停搏液）CPB中監(jiān)測中心靜脈壓141停CPB機應(yīng)具備的條件：手術(shù)已完成鼻咽溫36.5~37.5℃

心功能能維持，MAP60~80mmHg。心電圖顯示良好的心律血氣、電解質(zhì)等無明顯異常血紅蛋白≥60g/L靜注魚精蛋白中和肝素，密切注意血壓，復(fù)查ACT。

停CPB機應(yīng)具備的條件：142體外循環(huán)并發(fā)癥

（1）腦損傷（2）低心排綜合征（3）肺部并發(fā)癥（4）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：出血（5）腎功能衰竭（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂體外循環(huán)并發(fā)癥（1）腦損傷143心臟麻醉（精品）心臟麻醉（精品）144

心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性不僅取決于心血管疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器的功能狀態(tài)、病人的全身情況以及非心血管疾病對全身特別是對循環(huán)的影響，還取決于手術(shù)創(chuàng)傷的大小以及手術(shù)者和麻醉者的醫(yī)療水平。

心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性不僅取決于心血管疾病的性145非直視心臟手術(shù)的麻醉（非體外循環(huán)心臟手術(shù)）非直視心臟手術(shù)的麻醉（非體外循環(huán)心臟手術(shù)）146一、慢性縮窄性心包炎

手術(shù)的麻醉（心包剝脫術(shù)）一、慢性縮窄性心包炎

手術(shù)的麻醉（心包剝脫術(shù)）147（一）病理生理心包由壁層和臟層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔隙稱心包腔，內(nèi)含15～25ml漿液。心包可因細菌感染、毒性代謝產(chǎn)物、心肌壞死波及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶爾因外傷而引起炎癥。（一）病理生理心包由壁層和臟層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔148心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌。心包的壁層和臟層逐漸纖維化、增厚變硬，形成包裹心臟的厚薄不一的纖維膜，逐漸增厚形成瘢痕和鈣化。（一）病理生理心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌。（一）病理生理149由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，致使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限；心肌在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退。心室壓上升而容量減少，導(dǎo)致心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和全身供血障礙，心率代償加快。（一）病理生理由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，致使心臟的正150左心室受壓可影響肺循環(huán)，肺血增多，出現(xiàn)肺淤血，通氣與換氣功能均受影響，所以病人往往有呼吸困難和代償性每分通氣量增加和呼氣末二氧化碳分壓降低。（一）病理生理左心室受壓可影響肺循環(huán)，肺血增多，出現(xiàn)肺淤血，通氣與換氣功能151靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并產(chǎn)生大量胸水、腹水，胸、腹水影響呼吸運動，使肺活量降低，心內(nèi)壓增高，使肺血容量增多，血液在肺內(nèi)淤滯，造成肺通氣/血流比例異常。（一）病理生理靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并152肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞缺氧、萎縮、壞死，肝功能損害，病人出現(xiàn)黃疸。胸、腹水又丟失大量血漿蛋白，故病人往往有低蛋白血癥。

（一）病理生理肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞缺氧、萎縮、壞死，肝功能損害153特殊檢查X線：心臟大小無異常，心影外形邊緣平直，各弓不顯，心臟搏動減弱或消失。CT可了解心包增厚的程度超聲心動圖心電圖心臟指數(shù)（CI）及心搏指數(shù)（SVl）均降低動靜脈血氧差增大左室舒張末期壓（LVEDP）增高左室舒張末期容積(LVEDV)減少特殊檢查154（二）麻醉處理1.術(shù)前準(zhǔn)備⑴盡可能改善全身情況(包括對胸、腹水的恰當(dāng)處理)。⑵保護與改善心功能。⑶應(yīng)用抗生素。懷疑結(jié)核者，給予抗結(jié)核治療。⑷調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。⑸術(shù)前用藥

：合理的術(shù)前用藥可減少病人不安和恐懼心理，避免使用心肌抑制藥。

（二）麻醉處理1.術(shù)前準(zhǔn)備155手術(shù)前盡可能達到以下要求循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，如呼吸困難，端坐呼吸，水腫、胸腔積液及腹水顯著改善或減輕；食欲顯著增加；心率不超過120次/分鐘；實驗室檢查結(jié)果基本正常；體溫正常及活動量顯著增加；每日尿量比較正常。手術(shù)前盡可能達到以下要求循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，如呼吸困難，端156（二）麻醉處理2.麻醉選擇在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上，均應(yīng)使循環(huán)功能受到最小的抑制。(1)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)平穩(wěn)，避免心肌抑制、低血壓和心動過緩。(2)極危重病人不能平臥，需在半坐、半臥位下進行氣管內(nèi)插管時，則以清醒表面麻醉下插管較為安全。(3)麻醉維持：麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主，輔用吸入麻醉時要很謹(jǐn)慎。(4)在靜脈給藥時應(yīng)注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。（二）麻醉處理2.麻醉選擇1573.麻醉管理麻醉醫(yī)師應(yīng)了解手術(shù)步驟，應(yīng)與手術(shù)者密切聯(lián)系。(1)注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進一步影響心室充盈。(2)術(shù)中病人宜采用頭高位，以防在心包大部分被切除后靜脈回流驟增。(3)在解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15min，最好從靜脈給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施。(4)應(yīng)警惕對心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離、切除，導(dǎo)致心衰。

（二）麻醉處理3.麻醉管理（二）麻醉處理1583.麻醉管理(5)適當(dāng)控制輸液量。術(shù)中CVP監(jiān)測，特別要注意解除下腔靜脈部位縮窄心包前后的CVP變化。(6)手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)有心電監(jiān)測。(7)注意呼吸管理，最好有血氣監(jiān)測。(8)注意術(shù)后的呼吸管理，應(yīng)待病人完全清醒，潮氣量>6ml/kg，血氣指標(biāo)正常時才可拔除氣管導(dǎo)管。

（二）麻醉處理3.麻醉管理（二）麻醉處理159二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉

（急性心包填塞）二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（急性心包填塞）160急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進行性加重；可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死。心包內(nèi)壓力增高已成為影響心室充盈的主要因素，其升高的速度決定著對循環(huán)影響的嚴(yán)重程度。機體的主要代償機制是交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但161麻醉處理注射較大劑量阿托品，保持或加強原已存在的代償機制。對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。在經(jīng)緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級心功能施行麻醉。

麻醉處理162麻醉處理選用對心肌抑制作用小的吸入麻醉藥，地西泮、芬太尼等酌減劑量。應(yīng)用足量的肌肉松弛藥。切開心包修補心臟破孔后，血壓即可回升，及時減少正性變力性藥物或血管收縮藥劑量。根據(jù)CVP，血壓等繼續(xù)輸血、輸液。血壓不宜維持過高，以免修補處破裂，也應(yīng)防止CVP過高。麻醉處理163三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

【動脈導(dǎo)管未閉(PDA)】三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉【動脈導(dǎo)管未閉(PDA)】164（一）病理生理

如出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，即在肺動脈水平產(chǎn)生左向右分流，分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細及肺循環(huán)的阻力而變化。由于左向右分流使進入體循環(huán)的血量減少，左心室代償性作功；又因經(jīng)肺循環(huán)的回心血量增多，左心室容量負荷增加，可導(dǎo)致左心室肥厚、擴大，甚至出現(xiàn)左心衰竭。

（一）病理生理如出生后動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，即在肺動脈165肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓。隨著肺動脈壓力的增高，右心室后負荷增加，可引起右心室肥厚、擴大，甚至右心衰竭。當(dāng)肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力時，即可產(chǎn)生雙向或右向左分流。（一）病理生理肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓。（一）病理生理166（二）麻醉處理能在非直視下行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓，亦無心衰存在，其麻醉處理與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同。及時適當(dāng)降低血管內(nèi)壓力以便于手術(shù)操作，避免動脈導(dǎo)管的破裂出血，可以根據(jù)情況采用三磷酸腺苷或硝普鈉等降壓。必須建立好可快速輸血的靜脈通道。PDA者其血容量高于正常人，在導(dǎo)管被結(jié)扎后體循環(huán)血量增多，由于動脈壓力及容量感受器對血流動力學(xué)變化的神經(jīng)反射，不少人發(fā)生術(shù)后高血壓。（二）麻醉處理能在非直視下行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者一般均未發(fā)展至重167對于年齡大、重度肺動脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并有心內(nèi)畸形的病例，則宜于在體外循環(huán)下施行手術(shù)。

對于年齡大、重度肺動脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動脈瘤，感染性168先天性心臟病

心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉先天性心臟病

心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉169（一）病理生理按病理生理改變分為以下四類：分流左向右：房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)右向左：法洛四聯(lián)癥(TOF)、肺動脈閉鎖、艾森曼格綜合征血液混合：完全性肺靜脈異位、右室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室、永存動脈干血流阻塞：肺動脈瓣和肺動脈狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄、主動脈弓中斷瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全（一）病理生理按病理生理改變分為以下四類：170分流性病變心臟所排出的一部分血液未能沿著正常通路流動，血液在心臟內(nèi)或心外發(fā)生了分流。分流方向取決于分流通路的大小和其兩側(cè)的相對阻力。左向右：因左心壓力和阻力高于右心而使一部分血液經(jīng)異常通道流入右心或肺動脈，而致右心室容量負荷過重和肺血增加，甚至可發(fā)生肺動脈高壓和充血性心力衰竭。右向左：因肺血管或右室流出道阻力超過體循環(huán)阻力，而使一部分血液未經(jīng)氧合流入左心，并致肺血流減少，因體循環(huán)接受部分未經(jīng)氧合血而出現(xiàn)紫紺和低氧血癥。分流性病變心臟所排出的一部分血液未能171混合性病變肺動脈與主動脈類似兩條并聯(lián)的管道，造成肺循環(huán)與體循環(huán)血液量比例失調(diào)及體循環(huán)與肺循環(huán)的血液混合?？梢饑?yán)重低氧血癥，其嚴(yán)重程度取決于肺血流多少?；旌闲圆∽兎蝿用}與主動脈類似兩條并聯(lián)172阻塞性病變

不產(chǎn)生分流。只造成左或右心室排血受阻及心室壓力負荷過重，病情可很輕或很重。此類多依賴于動脈導(dǎo)管提供主動脈或肺動脈遠端血流。阻塞性病變不產(chǎn)生分流。只造成左或右心室173反流性病變

心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟容量負荷過重，可逐漸導(dǎo)致心臟擴大和充血性心衰。

反流性病變心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟174(二)術(shù)前注意事項術(shù)前訪視：詳細了解病史，注意過去及現(xiàn)在心臟病服藥情況、麻醉史、心臟手術(shù)史；體格檢查：心肺情況、有無紫紺、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。特別注意：分流、紫紺、心力衰竭、左心流出道梗阻。

(二)術(shù)前注意事項術(shù)前訪視：詳細了解病史，注意過去及現(xiàn)在心臟175（三）麻醉處理禁食禁水：先心病病人主要為小兒，術(shù)前禁食、禁飲等按小兒麻醉的原則處理。6月以內(nèi)的嬰兒，麻醉前6小時停止進牛奶和食物，麻醉前2小時可進糖水或果汁。6-36月麻醉前6小時，36月以上麻醉前8小時停止進牛奶和食物，麻醉前3小時可進糖水或果汁。（三）麻醉處理禁食禁水：先心病病人主要為小兒，術(shù)前禁食、禁飲176麻醉前用藥：需做到患兒去手術(shù)室時安靜、無任何哭鬧不安。常用藥物有嗎啡0.05~0.2mg/kg，東莨菪堿0.01mg/kg或阿托品0.02mg/kg?？诜盟幙蓽p輕患兒注藥的痛苦，咪達唑侖0.1～0.2mg/kg（基礎(chǔ)麻醉用0.5mg），氯胺酮6~8mg/kg，地西泮0.1～0.3mg/kg。（三）麻醉處理麻醉前用藥：需做到患兒去手術(shù)室時安靜、無任何哭鬧不安。（三177（三）麻醉處理心功能較好的患兒在麻醉處理上一般沒有困難。心功能不佳或循環(huán)不穩(wěn)定者不宜單獨使用強吸入麻醉藥，一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必要時用低濃度的吸入麻醉復(fù)合。（三）麻醉處理心功能較好的患兒在麻醉處理上一般沒有困難。178左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)；靜脈麻醉誘導(dǎo)則可因藥物在肺內(nèi)的再循環(huán)而減慢，易導(dǎo)致判斷失誤而注藥過量。右向左分流者，肺血流量減少，吸入麻醉的誘導(dǎo)緩慢，則使靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)時間縮短。

（三）麻醉處理左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)；靜脈麻醉179維持循環(huán)的穩(wěn)定：小兒心室順應(yīng)性相對低，不能增加每搏量以代償心率的減慢，特別是新生兒不能耐受心率減慢。要穩(wěn)定心率；維持適當(dāng)?shù)那柏摵?；保持心肌收縮性的穩(wěn)定；避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動，尤其是向加重異常分流的方向變化。（三）麻醉處理維持循環(huán)的穩(wěn)定：小兒心室順應(yīng)性相對低，不能增加每搏量以代償心180合理進行通氣：氧是肺血管擴張藥，提高PaO2

和適當(dāng)降低PCO2

有助于降低肺血管阻力。對肺血流量過高或肺充血者，宜適當(dāng)提高氣道壓以改善肺泡通氣。對肺動脈高壓者宜適當(dāng)過度通氣。對肺血流減少者，氣道壓過高或作PEEP均不相宜。TOF由于肺血流顯著減少，其高二氧化碳血癥往往難于借加強通氣而改善，因此，不宜堅持過度通氣，以免肺血流進一步下降，而應(yīng)及早開始體外循環(huán)。

（三）麻醉處理合理進行通氣：氧是肺血管擴張藥，提高PaO2和適當(dāng)降低181加強監(jiān)測常用監(jiān)測：心電圖、動脈直接測壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測、體溫、尿量、動靜脈血氣及電解質(zhì)酸堿平衡等。呼氣末二氧化碳監(jiān)測。由于手術(shù)是在體外循環(huán)下進行，激活凝血時間（ACT）的監(jiān)測是必不可少，有時還需作凝血因子檢查。嬰幼兒調(diào)節(jié)血糖的功能差，應(yīng)進行血糖的監(jiān)測。（三）麻醉處理加強監(jiān)測（三）麻醉處理182應(yīng)避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。（三）麻醉處理應(yīng)避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。（三）麻醉處183心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

（瓣膜置換術(shù)）心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉（瓣膜置換術(shù)）184

心臟瓣膜病變，絕大多數(shù)為后天性，系風(fēng)濕性病