江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系建設(shè)指導(dǎo)意見解讀課件

江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系建設(shè)指導(dǎo)意見解讀高港人民醫(yī)院錢亞東A抗菌藥的合理應(yīng)用基本知識

1.常用抗菌藥物分類青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑(頭孢米諾鈉=立健諾)阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他?。矗禾┠?美羅培南（即：美平）厄他培南β-內(nèi)酰胺類小結(jié)β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素依替米星

西索米星奈替米星阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素地紅霉素螺旋霉素

克拉霉素羅紅霉素

阿奇霉素

氟紅霉素第一代第二代：對酸更穩(wěn)定，更長的t1/2糖肽類萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈頭孢菌素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌甲氧西林敏感金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較G+G-銅綠假單孢菌不動桿菌厭氧菌亞胺培南（泰能）+++++++++美羅培南（美平）++++++++碳青霉烯類泰能、美平：不能覆蓋的微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麥芽窄食單孢菌糞腸球菌非典型致病菌結(jié)核真菌氨基糖苷類覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動桿菌喹諾酮類主要藥物G+菌G-菌厭氧菌a銅綠假單孢菌非典型病原體b環(huán)丙沙星+++++O++++++c左氧氟沙星++d++++++++++莫西沙星++d++++++++++糖肽類萬古霉素、替考拉寧全部G+菌

艱難梭菌G-無效中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCβ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科1、肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、莫西沙星、萬古、多黏中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科2、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度聯(lián)合用藥的指征病原菌未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者，如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌，前者用量可減少，從而減少毒性反應(yīng)耐藥性又稱抗藥性，分為天然耐藥性和獲得耐藥性。后者是指細(xì)菌多次接觸藥物后，對藥物的敏感性降低或藥物失效。細(xì)菌耐藥性可在三個水平進(jìn)行傳播：①通過細(xì)菌在人群中從一個人傳播給另一個人；②通過耐藥基因在細(xì)菌間從一種菌傳播到另一種菌，常由質(zhì)粒介導(dǎo)；③通過耐藥基因在細(xì)菌內(nèi)遺傳元素間的傳播，如質(zhì)粒-質(zhì)粒，質(zhì)粒-染色體。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點(diǎn)改變超廣譜-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum-lactamases,ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一AmpC酶AmpC酶—革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)，由AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶產(chǎn)生機(jī)制— ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶類型—誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1.重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證靈活運(yùn)用血、尿、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2.熟悉藥物的抗菌活性、藥動學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)3.根據(jù)患者的病生理及免疫狀態(tài)等合理用藥涉及特殊人群用藥。沒有萬能的“王牌”抗菌藥物國際/內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀WHO提示：1/3死亡病例用藥不合理其中3/4屬于濫用抗生素指出抗生素應(yīng)用中不合理的問題提示合理應(yīng)用抗生素理論基礎(chǔ)和要求要求合理應(yīng)用抗生素的措施B解讀指導(dǎo)意見在衛(wèi)生部的文件指導(dǎo)下，江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系建設(shè)指導(dǎo)意見出臺一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織體系1、成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組。成員：院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、感染管理辦公室負(fù)責(zé)人等。職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理事務(wù)。2、成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組。成員：院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、感染管理辦公室、藥劑科臨床藥師、感染科、呼吸科等專家。職責(zé)：負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和督查二、建立抗菌藥物管理的技術(shù)支撐體系1、加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)。配齊臨床藥師數(shù)量并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。2、加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配齊微生物專業(yè)技術(shù)人員。3、為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。4、結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與HIS、電子病歷、臨床路徑管理相結(jié)合，開發(fā)應(yīng)用包括抗菌藥物在內(nèi)的臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)和不良反應(yīng)報告、毒副作用預(yù)警等功能，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的自動化、信息化。三、建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、抗菌藥物分級原則非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。2、減少經(jīng)驗(yàn)用藥

通過不斷培訓(xùn)和督查

1.持續(xù)改進(jìn)取樣方法，做到送對標(biāo)本用對藥。2.提高標(biāo)本送檢率，爭取短時間內(nèi)將送檢率提高到30%以上。3、門診合理應(yīng)用抗菌藥物1）門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。2）門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。3）門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。4）門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。實(shí)施方案里的控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD/100人/天以下；醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時；DDD？DDD，即defineddailydose，為日規(guī)定劑量，引自世界衛(wèi)生組織（WHO）的推薦，是指某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。是根據(jù)臨床藥品應(yīng)用情況人為制定的每日用藥劑量，但DDD本身并不是一種用藥劑量，而只是一種測量藥物利用的單位。也不僅僅用于抗生素。如一種藥物的推薦日使用量是2～4g，那么它的DDD應(yīng)為平均每日劑量，DDD值為3.0g?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭控制在40DDD/100人/天以下====每100個病人抗生素使用頻度小于40個平均日劑量。四、加強(qiáng)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項(xiàng)：1）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。2）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格便宜。3）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。4）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離措施。5）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。五、加強(qiáng)醫(yī)院感染環(huán)節(jié)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2、嚴(yán)格保障層流凈化手術(shù)間及層流凈化病房的無菌環(huán)境3、嚴(yán)格加強(qiáng)對供應(yīng)室醫(yī)療器械和敷料滅菌處理的管理4、控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。六、臨床特殊情況抗菌藥物的應(yīng)用管理1、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1）嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。2）聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。3）聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：病原體不明的嚴(yán)重感染；單一藥物難以有效控制的混合感染；單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感染；為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)；需長期用藥，有利于防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。2、腎臟、肝臟功能不全者，新生兒，小兒患者，妊娠、哺乳婦女及老年患者的抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)符合相應(yīng)規(guī)范要求七、抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理