某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(-)課件

新華醫(yī)院曹玉鳳吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法新華醫(yī)院吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為定義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為定義2記分辦法記分辦法3記分應(yīng)用記分應(yīng)用4我們醫(yī)院相應(yīng)制定責(zé)任追究制度我們醫(yī)院相應(yīng)制定責(zé)任追究制度5執(zhí)業(yè)醫(yī)師的周期考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師的周期考核6

再見(jiàn)謝謝再見(jiàn)7新華醫(yī)院曹玉鳳按疾病診斷分組新華醫(yī)院按疾病診斷分組目錄231：DRGs的概念與用途2：DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)3：我院如何開(kāi)展DRGs工作目錄231：DRGs的概念與用途9一、DRGs的概念與用途一、DRGs的概念與用途10概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。概念DRGs（DiagnosisRelated11其基本邏輯是：同類(lèi)型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，因而被認(rèn)為成本相近，所以，付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。這是“按病例類(lèi)型分類(lèi)付費(fèi)”思想的起源。19世紀(jì)70年代，DRGs開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)，并陸續(xù)被其他國(guó)家引進(jìn)。目前，世界上超過(guò)30個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費(fèi)用。某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(-)課件122004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組側(cè)重于DRG-PPS分組器研究，北京市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)則側(cè)重于臨床路徑研究。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組首先在12家醫(yī)院摘錄70萬(wàn)份病歷，并開(kāi)發(fā)了DRG分組器軟件與DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM-3）、ICD-10臨床版的修訂。2006年底，項(xiàng)目組研發(fā)了北京地區(qū)病歷首頁(yè)定義、首頁(yè)附頁(yè)及ICD-9、ICD-10臨床版，并經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)中心北京協(xié)和醫(yī)院分中心的專(zhuān)家論證，規(guī)范北京市病案信息標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs開(kāi)發(fā)工作奠定基礎(chǔ)。2004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。13分類(lèi)原則

臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專(zhuān)家共同參與。分類(lèi)原則臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)1415DRG分類(lèi)流程15DRG分類(lèi)流程15BJ-DRGs的命名及其含義BJ-DRGs的命名及其含義16診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費(fèi)用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。

總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控17特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：

醫(yī)療費(fèi)用管理

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療18二、DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)二、DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)19DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過(guò)程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療20DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要診斷；主要手術(shù)，重要的并發(fā)癥和合并癥等。年齡，性別，新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)各因素權(quán)重，病情嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGS分別制定平均價(jià)格，社會(huì)保險(xiǎn)中心一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付所制定價(jià)格的費(fèi)用，超出費(fèi)用5%的部分醫(yī)保中心承擔(dān)80%，醫(yī)院承擔(dān)20%，超出5%－10%部分醫(yī)保和醫(yī)院各承擔(dān)50%。超出10%以上由醫(yī)院全額承擔(dān)。DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要21DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用22醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺(jué)地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，明顯縮短住院時(shí)間。

醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)23五、我院如何開(kāi)展DRGs工作五、我院如何開(kāi)展DRGs工作24我院對(duì)于DRGS付費(fèi)項(xiàng)目的工作策略建立病歷首頁(yè)信息報(bào)告制度和信息采集平臺(tái).通過(guò)連續(xù)督導(dǎo)規(guī)范病歷首頁(yè)診斷、填寫(xiě)、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織學(xué)習(xí)掌握DRGs付費(fèi)制度以及ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼。因?yàn)镮CD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費(fèi)用的依據(jù)。我院對(duì)于DRGS付費(fèi)項(xiàng)目的工作策略建立病歷首頁(yè)信息報(bào)告制度和25醫(yī)院的工作策略改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫(xiě)入病案首頁(yè)。重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作。信息部門(mén)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對(duì)編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。醫(yī)院的工作策略26費(fèi)用消化系統(tǒng)常見(jiàn)病例統(tǒng)計(jì)分析非營(yíng)利性二級(jí)甲等醫(yī)院2010-2011年消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種闌尾炎、疝、膽囊膽道胰腺疾病的出院病人的病案資料。剔除住院天數(shù)小于１天或大于100天的病例，過(guò)濾后有效病例為1196例。

根據(jù)病種ICD－10編碼，將病例分為三個(gè)類(lèi)別，分別是闌尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001-k46.905、膽囊膽道胰腺疾病k80.001-k87.9。

住院病人病案首頁(yè)共有82項(xiàng)指標(biāo)，其中可作為分類(lèi)指標(biāo)的有30項(xiàng)。選擇與消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種住院費(fèi)用關(guān)系密切的四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分組，分別是ICD-10編碼、是否手術(shù)、有無(wú)合并癥、性別等。

費(fèi)用消化系統(tǒng)常見(jiàn)病例統(tǒng)計(jì)分析非營(yíng)利性二級(jí)甲等醫(yī)院2010-227根據(jù)DRGs理論和臨床專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)疾病類(lèi)別分為６個(gè)疾病診斷相關(guān)組，分別是無(wú)手術(shù)無(wú)合并癥、無(wú)手術(shù)有合并癥、有手術(shù)無(wú)合并癥男性、有手術(shù)無(wú)合并癥女性、有手術(shù)有合并癥男性、有手術(shù)有合并癥女性。

闌尾炎

ICD-10疾病編碼K35.001-K38.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥統(tǒng)計(jì)病例數(shù)79例

住院費(fèi)用為1891元。

無(wú)手術(shù)，有合并癥病例數(shù)61例

住院總費(fèi)用為2244元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，病例數(shù)為603例

總費(fèi)用為5036元

根據(jù)DRGs理論和臨床專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)疾病類(lèi)別分為６個(gè)疾病診斷28有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，病例數(shù)301

住院總費(fèi)用4969元

有手術(shù)，有合并癥，男性，218例

住院總費(fèi)用5276元

有手術(shù)，有合并癥，女性，131例

住院總費(fèi)用為5857元。因?yàn)榕孕枧c盆腔炎、附件炎鑒別，輔助檢查費(fèi)增加，故費(fèi)用較男性為高。但有手術(shù)、無(wú)合并癥組性別差異不明顯。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，病例數(shù)301

住院總費(fèi)用4969元

29疝

K40.001-K46.905

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，2例

住院總費(fèi)用2863元。

無(wú)手術(shù)，有合并癥，2例

住院總費(fèi)用4064元。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，296例

住院總費(fèi)用為4715元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，17例

住院總費(fèi)用為4275元。

有手術(shù)，有合并癥，男性，48例

住院總費(fèi)用為5487元

疝

K40.001-K46.905

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，2例

30有手術(shù)，有合并癥，女性，5例

住院總費(fèi)用為9585元。

有手術(shù)、有合并癥女性費(fèi)用明顯高于男性是因?yàn)榕院冒l(fā)股疝，易嵌頓發(fā)生腸壞死。

有手術(shù)，有合并癥，女性，5例

住院總費(fèi)用為9585元。

有手31膽囊、膽道和胰腺疾病

K80.001-K87.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，47例

住院總費(fèi)用2802元

無(wú)手術(shù)，有合并癥，205例

住院總費(fèi)用4611元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，30例

住院總費(fèi)用10438元。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，77例

住院總費(fèi)用8548元。

有手術(shù)，有合并癥，男性，30例

住院總費(fèi)用為11210元

膽囊、膽道和胰腺疾病

K80.001-K87.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)32有手術(shù)，有合并癥，女性，44例

住院總費(fèi)用為11357元。從以上數(shù)據(jù)分析我們看出同一疾病類(lèi)別，不同疾病診斷相關(guān)分組平均費(fèi)用相差3-4倍。體現(xiàn)出疾病嚴(yán)重程度及病情復(fù)雜性以及年里性別對(duì)住院費(fèi)用的影響。臨床常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)住院費(fèi)用影響巨大。

有手術(shù)，有合并癥，女性，44例

住院總費(fèi)用為11357元。33病案首頁(yè)主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則

選擇危害最大、損傷最重的疾病為主要診斷；

選擇醫(yī)療資源消耗最多、花費(fèi)最大的疾病為主要診斷；

選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷；

選擇急性疾病為主要診斷；

選擇傳染性疾病為主要診斷；

選擇損傷和中毒疾病為主要診斷；

選擇已確診的疾病為主要診斷；

選擇已經(jīng)治療的疾病為主要診斷；

選擇合并診斷的編碼疾病。

病案首頁(yè)主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則

選擇危害最34病案首頁(yè)（第一診斷）填寫(xiě)原則

本科疾病在前，他科疾病在后；

主要疾病在前，次要疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；

危機(jī)患者生命的疾病在前，其他疾病在后；

花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的病在前，少的在后。

病案首頁(yè)（第一診斷）填寫(xiě)原則

本科疾病在前，他科疾病在后；

35謝謝！新華醫(yī)院謝謝！39、把生活中的每一天，都當(dāng)作生命中的最后一天。

40、機(jī)不可失，時(shí)不再來(lái)。

41、就算全世界都否定我，還有我自己相信我。

42、不為模糊不清的未來(lái)?yè)?dān)憂，只為清清楚楚的現(xiàn)在努力。

43、付出才會(huì)杰出。

44、成功不是憑夢(mèng)想和希望，而是憑努力和實(shí)踐。

45、成功這件事，自己才是老板！

46、暗自傷心，不如立即行動(dòng)。

47、勤奮是你生命的密碼，能譯出你一部壯麗的史詩(shī)。

48、隨隨便便浪費(fèi)的時(shí)間，再也不能贏回來(lái)。

49、不要輕易用過(guò)去來(lái)衡量生活的幸與不幸！每個(gè)人的生命都是可以綻放美麗的，只要你珍惜。

50、給自己定目標(biāo)，一年，兩年，五年，也許你出生不如別人好，通過(guò)努力，往往可以改變%的命運(yùn)。破罐子破摔只能和懦弱做朋友。

51、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。

52、上天完全是為了堅(jiān)強(qiáng)你的意志，才在道路上設(shè)下重重的障礙。

53、沒(méi)有播種，何來(lái)收獲；沒(méi)有辛苦，何來(lái)成功；沒(méi)有磨難，何來(lái)榮耀；沒(méi)有挫折，何來(lái)輝煌。

54、只要路是對(duì)的，就不怕路遠(yuǎn)。

55、生命對(duì)某些人來(lái)說(shuō)是美麗的，這些人的一生都為某個(gè)目標(biāo)而奮斗。

56、浪花總是著揚(yáng)帆者的路開(kāi)放的。

74、失敗是什么？沒(méi)有什么，只是更走近成功一步；成功是什么？就是走過(guò)了所有通向失敗的路，只剩下一條路，那就是成功的路。

75、要改變命運(yùn)，首先改變自己。

76、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失。

77、在生活中，我跌倒過(guò)。我在嘲笑聲中站起來(lái)，雖然衣服臟了，但那是暫時(shí)的，它可以洗凈。

78、沒(méi)有壓力的生活就會(huì)空虛；沒(méi)有壓力的青春就會(huì)枯萎；沒(méi)有壓力的生命就會(huì)黯淡。

79、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。

80、最困難的時(shí)候，就是距離成功不遠(yuǎn)了。

81、知道自己要干什么，夜深人靜，問(wèn)問(wèn)自己，將來(lái)的打算，并朝著那個(gè)方向去實(shí)現(xiàn)。而不是無(wú)所事事和做一些無(wú)謂的事。

82、出路出路，走出去了，總是會(huì)有路的。困難苦難，困在家里就是難。

83、人生最大的喜悅是每個(gè)人都說(shuō)你做不到，你卻完成它了！

84、勇士搏出驚濤駭流而不沉淪，懦夫在風(fēng)平浪靜也會(huì)溺水。

85、生活不是林黛玉，不會(huì)因?yàn)閼n傷而風(fēng)情萬(wàn)種。

86、唯有行動(dòng)才能改造命運(yùn)。

87、即使行動(dòng)導(dǎo)致錯(cuò)誤，卻也帶來(lái)了學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)；不行動(dòng)則是停滯與萎縮。

88、光說(shuō)不干，事事落空；又說(shuō)又干，馬到成功。

89、對(duì)于每一個(gè)不利條件，都會(huì)存在與之相對(duì)應(yīng)的有利條件。

90、人的潛能是一座無(wú)法估量的豐富的礦藏，只等著我們?nèi)ネ诰颉?/p>

91、要成功，不要與馬賽跑，要騎在馬上，馬上成功。

2、虛心使人進(jìn)步，驕傲使人落后。

3、謙虛是學(xué)習(xí)的朋友，自滿是學(xué)習(xí)的敵人。

4、若要精，人前聽(tīng)。

5、喜歡吹噓的人猶如一面大鼓，響聲大腹中空。

6、強(qiáng)中更有強(qiáng)中手，莫向人前自夸口。

7、請(qǐng)教別人不折本，舌頭打個(gè)滾。

8、人唯虛，始能知人。滿招損，謙受益。滿必溢，驕必?cái)　?9、把生活中的每一天，都當(dāng)作生命中的最后一天。37新華醫(yī)院曹玉鳳吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法新華醫(yī)院吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為定義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為定義39記分辦法記分辦法40記分應(yīng)用記分應(yīng)用41我們醫(yī)院相應(yīng)制定責(zé)任追究制度我們醫(yī)院相應(yīng)制定責(zé)任追究制度42執(zhí)業(yè)醫(yī)師的周期考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師的周期考核43

再見(jiàn)謝謝再見(jiàn)44新華醫(yī)院曹玉鳳按疾病診斷分組新華醫(yī)院按疾病診斷分組目錄231：DRGs的概念與用途2：DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)3：我院如何開(kāi)展DRGs工作目錄231：DRGs的概念與用途46一、DRGs的概念與用途一、DRGs的概念與用途47概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。概念DRGs（DiagnosisRelated48其基本邏輯是：同類(lèi)型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，因而被認(rèn)為成本相近，所以，付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。這是“按病例類(lèi)型分類(lèi)付費(fèi)”思想的起源。19世紀(jì)70年代，DRGs開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)，并陸續(xù)被其他國(guó)家引進(jìn)。目前，世界上超過(guò)30個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費(fèi)用。某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(-)課件492004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組側(cè)重于DRG-PPS分組器研究，北京市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)則側(cè)重于臨床路徑研究。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課題組首先在12家醫(yī)院摘錄70萬(wàn)份病歷，并開(kāi)發(fā)了DRG分組器軟件與DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM-3）、ICD-10臨床版的修訂。2006年底，項(xiàng)目組研發(fā)了北京地區(qū)病歷首頁(yè)定義、首頁(yè)附頁(yè)及ICD-9、ICD-10臨床版，并經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)中心北京協(xié)和醫(yī)院分中心的專(zhuān)家論證，規(guī)范北京市病案信息標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs開(kāi)發(fā)工作奠定基礎(chǔ)。2004年.啟動(dòng)了北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。50分類(lèi)原則

臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專(zhuān)家共同參與。分類(lèi)原則臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)5152DRG分類(lèi)流程15DRG分類(lèi)流程52BJ-DRGs的命名及其含義BJ-DRGs的命名及其含義53診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費(fèi)用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。

總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控54特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：

醫(yī)療費(fèi)用管理

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療55二、DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)二、DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)56DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，按DRGs價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即預(yù)知資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在該DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供服務(wù)過(guò)程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量。DRGs能根據(jù)病人不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療57DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要診斷；主要手術(shù)，重要的并發(fā)癥和合并癥等。年齡，性別，新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)各因素權(quán)重，病情嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGS分別制定平均價(jià)格，社會(huì)保險(xiǎn)中心一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付所制定價(jià)格的費(fèi)用，超出費(fèi)用5%的部分醫(yī)保中心承擔(dān)80%，醫(yī)院承擔(dān)20%，超出5%－10%部分醫(yī)保和醫(yī)院各承擔(dān)50%。超出10%以上由醫(yī)院全額承擔(dān)。DRGS綜合考慮了反映病例特征的因素，如患者的主要診斷，次要58DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用59醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺(jué)地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，明顯縮短住院時(shí)間。

醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)60五、我院如何開(kāi)展DRGs工作五、我院如何開(kāi)展DRGs工作61我院對(duì)于DRGS付費(fèi)項(xiàng)目的工作策略建立病歷首頁(yè)信息報(bào)告制度和信息采集平臺(tái).通過(guò)連續(xù)督導(dǎo)規(guī)范病歷首頁(yè)診斷、填寫(xiě)、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織學(xué)習(xí)掌握DRGs付費(fèi)制度以及ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼。因?yàn)镮CD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費(fèi)用的依據(jù)。我院對(duì)于DRGS付費(fèi)項(xiàng)目的工作策略建立病歷首頁(yè)信息報(bào)告制度和62醫(yī)院的工作策略改善醫(yī)院的信息系統(tǒng)保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫(xiě)入病案首頁(yè)。重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作。信息部門(mén)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對(duì)編碼軟件進(jìn)行改造，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確高效傳輸。醫(yī)院的工作策略63費(fèi)用消化系統(tǒng)常見(jiàn)病例統(tǒng)計(jì)分析非營(yíng)利性二級(jí)甲等醫(yī)院2010-2011年消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種闌尾炎、疝、膽囊膽道胰腺疾病的出院病人的病案資料。剔除住院天數(shù)小于１天或大于100天的病例，過(guò)濾后有效病例為1196例。

根據(jù)病種ICD－10編碼，將病例分為三個(gè)類(lèi)別，分別是闌尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001-k46.905、膽囊膽道胰腺疾病k80.001-k87.9。

住院病人病案首頁(yè)共有82項(xiàng)指標(biāo)，其中可作為分類(lèi)指標(biāo)的有30項(xiàng)。選擇與消化系統(tǒng)常見(jiàn)病種住院費(fèi)用關(guān)系密切的四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分組，分別是ICD-10編碼、是否手術(shù)、有無(wú)合并癥、性別等。

費(fèi)用消化系統(tǒng)常見(jiàn)病例統(tǒng)計(jì)分析非營(yíng)利性二級(jí)甲等醫(yī)院2010-264根據(jù)DRGs理論和臨床專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)疾病類(lèi)別分為６個(gè)疾病診斷相關(guān)組，分別是無(wú)手術(shù)無(wú)合并癥、無(wú)手術(shù)有合并癥、有手術(shù)無(wú)合并癥男性、有手術(shù)無(wú)合并癥女性、有手術(shù)有合并癥男性、有手術(shù)有合并癥女性。

闌尾炎

ICD-10疾病編碼K35.001-K38.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥統(tǒng)計(jì)病例數(shù)79例

住院費(fèi)用為1891元。

無(wú)手術(shù)，有合并癥病例數(shù)61例

住院總費(fèi)用為2244元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，病例數(shù)為603例

總費(fèi)用為5036元

根據(jù)DRGs理論和臨床專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)疾病類(lèi)別分為６個(gè)疾病診斷65有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，病例數(shù)301

住院總費(fèi)用4969元

有手術(shù)，有合并癥，男性，218例

住院總費(fèi)用5276元

有手術(shù)，有合并癥，女性，131例

住院總費(fèi)用為5857元。因?yàn)榕孕枧c盆腔炎、附件炎鑒別，輔助檢查費(fèi)增加，故費(fèi)用較男性為高。但有手術(shù)、無(wú)合并癥組性別差異不明顯。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，病例數(shù)301

住院總費(fèi)用4969元

66疝

K40.001-K46.905

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，2例

住院總費(fèi)用2863元。

無(wú)手術(shù)，有合并癥，2例

住院總費(fèi)用4064元。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，296例

住院總費(fèi)用為4715元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，17例

住院總費(fèi)用為4275元。

有手術(shù)，有合并癥，男性，48例

住院總費(fèi)用為5487元

疝

K40.001-K46.905

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，2例

67有手術(shù)，有合并癥，女性，5例

住院總費(fèi)用為9585元。

有手術(shù)、有合并癥女性費(fèi)用明顯高于男性是因?yàn)榕院冒l(fā)股疝，易嵌頓發(fā)生腸壞死。

有手術(shù)，有合并癥，女性，5例

住院總費(fèi)用為9585元。

有手68膽囊、膽道和胰腺疾病

K80.001-K87.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)合并癥，47例

住院總費(fèi)用2802元

無(wú)手術(shù)，有合并癥，205例

住院總費(fèi)用4611元

有手術(shù)，無(wú)合并癥，男性，30例

住院總費(fèi)用10438元。

有手術(shù)，無(wú)合并癥，女性，77例

住院總費(fèi)用8548元。

有手術(shù)，有合并癥，男性，30例

住院總費(fèi)用為11210元

膽囊、膽道和胰腺疾病

K80.001-K87.9

無(wú)手術(shù)，無(wú)69有手術(shù)，有合并癥，女性，44例

住院總費(fèi)用為11357元。從以上數(shù)據(jù)分析我們看出同一疾病類(lèi)別，不同疾病診斷相關(guān)分組平均費(fèi)用相差3-4倍。體現(xiàn)出疾病嚴(yán)重程度及病情復(fù)雜性以及年里性別對(duì)住院費(fèi)用的影響。臨床常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)住院費(fèi)用影響巨大。

有手術(shù)，有合并癥，女性，44例

住院總費(fèi)用為11357元。70病案首頁(yè)主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則

選擇危害最大、損傷最重的疾病為主要診斷；

選擇醫(yī)療資源消耗最多、花費(fèi)最大的疾病為主要診斷；

選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷；

選擇急性疾病為主要診斷；

選擇傳染性疾病為主要診斷；

選擇損傷和中毒疾病為主要診斷；

選擇已確診的疾病為主要診斷；

選擇已經(jīng)治療的疾病為主要診斷；

選擇合并診斷的編碼疾病。

病案首頁(yè)主要診斷的選擇及編碼原則主要診斷選擇原則

選擇危害最71病案首頁(yè)（第一診斷）填寫(xiě)原則

本科疾病在前，他科疾病在后；

主要疾病在前，次要疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；

危機(jī)患者生命的疾病在前，其他疾病在后；

花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的病在前，少的在后。

病案首頁(yè)（第一診斷）填寫(xiě)原則

本科疾病在前，他科疾病在后；

72謝謝！新華醫(yī)院謝謝！39、把生活中的每一天，都當(dāng)作生命中的最后一天。

40、機(jī)不可失，時(shí)不再來(lái)。

41、就算全世界都否定我，還有我自己相信我。

42、不為模糊不清的未來(lái)?yè)?dān)憂，只為清清楚楚的現(xiàn)在努力。

43、付出才會(huì)杰出。

44、成功不是憑夢(mèng)想和希望，而是