肝膽外科護理查房

肝膽外科護理查房歡迎參加第1頁，共32頁。一、目的第2頁，共32頁。1、共同學(xué)習(xí)肝臟的解剖和生理2、對原發(fā)性肝癌的診斷、治療及護理有一定了解第3頁，共32頁。二、相關(guān)問題的學(xué)習(xí)第4頁，共32頁。1、肝臟的解剖第5頁，共32頁。2、肝臟的生理功能分泌膽汁:600~1000ml代謝功能:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血、儲血功能肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。第6頁，共32頁。三、原發(fā)性肝癌第7頁，共32頁。肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。（一）、原發(fā)性肝癌的概述第8頁，共32頁。亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月（二）、原發(fā)性肝癌的自然病程第9頁，共32頁。慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染、飲水污染)。

（三）、原發(fā)性肝癌的病因第10頁，共32頁。大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。組織學(xué):肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。（四）、原發(fā)性肝癌的病理第11頁，共32頁。第12頁，共32頁。原發(fā)性肝癌早期無特征性①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。②肝臟腫大肝腫大呈進行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)第13頁，共32頁。③門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。④黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。⑤全身表現(xiàn):常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。⑥伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。⑦轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)第14頁，共32頁。上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。

（六）、原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥第15頁，共32頁。1、肝癌血清標志物檢測血清甲胎蛋白（AFP）測定：相對專一性，放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400ug/L,并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。血液酶學(xué)及其他腫瘤標記物檢查：r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、同工酶等。（七）、原發(fā)性肝癌的診斷第16頁，共32頁。2、影像學(xué)檢查超聲檢查：B超首選CT檢查磁共振成像(MRI)選擇想法腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查肝穿刺針行針吸細胞學(xué)檢查（七）、原發(fā)性肝癌的診斷第17頁，共32頁。我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段50～60年代

大肝癌切除70～80年代

小肝癌切除80～90年代

大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。（八）、原發(fā)性肝癌的治療第18頁，共32頁。首先肝葉切除術(shù)肝動脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE)肝動脈插管化療32P微球標記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射(PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療（八）、原發(fā)性肝癌的治療第19頁，共32頁。手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌”。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。肝癌根治的概念:距腫瘤2cm手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。（八）、原發(fā)性肝癌的治療第20頁，共32頁。四、病情簡介第21頁，共32頁?；颊呃詈樯行?3歲，于2010年7月7日以“發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1周”由門診步入病房，入院測T：364℃，P：78次／分，R：19次／分，BP:120／70㎜Hg，無何不適主訴，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后給予相關(guān)檢查、治療，匯同各種特殊檢查結(jié)果診斷明確提示“肝臟實性占位、肝彌漫性病變”，于2010年7月19日擇期行“肝右前葉切除術(shù)”。術(shù)程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。第22頁，共32頁。五、護理診斷及措施第23頁，共32頁。術(shù)前:1、焦慮2、恐懼3、知識缺乏術(shù)后：1、疼痛2、出血3、知識缺乏4、活動無耐力5、自理能力缺陷6、感染的可能（一）、護理診斷第24頁，共32頁。術(shù)前護理準備清潔干凈的病床單位進行入院宣教（環(huán)境注意事項）講解各項檢查的注意事項及方式熱情接待患者進行入院評估完善術(shù)前檢查協(xié)助術(shù)前準備（備皮、禁食水、心理護理）術(shù)前半小時給予抗生素協(xié)助更換手術(shù)衣褲護送病人入手術(shù)室護理措施第25頁，共32頁。術(shù)后護理鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術(shù)后用品）安置好病人的各種管道，并標示遵醫(yī)囑給予靜脈補液，保證補液順利密切監(jiān)測病人的生命體征及病情告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)注意事項保持各種引流管道通暢，觀察各種引流液的顏色、性狀及量協(xié)助患者保持舒適臥位，適當(dāng)進行床上活動做好健康宣教,做好患者的護理指導(dǎo)加強患者心理護理、鼓勵患者樹立信心、積極配合治療護理護理措施第26頁，共32頁。六、健康宣教第27頁，共32頁。注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時體檢堅持后續(xù)治療注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動或參加部分工作自我觀察和定期復(fù)查給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，第28頁，共32頁。七、出院指導(dǎo)第29頁，共32頁。目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。具體:①保持心情愉快②保證足夠休息③做好飲食管理④遵醫(yī)囑保肝⑤定期復(fù)查。第30頁，共32頁。謝謝！第31頁，共32頁。內(nèi)容梗概肝膽外科護理查房。2、對原發(fā)性肝癌的診斷、治療及護理有一定了解。肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個月。中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月。化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、。大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。組織學(xué):肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。②肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高?？蔀殚g歇性，或為持續(xù)性。⑥伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等