輸血相關(guān)性急性肺損傷

關(guān)于輸血相關(guān)性急性肺損傷第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征，其特點(diǎn)是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤(rùn)定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤(rùn)，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／Ｆ)≤３００ｍｍＨｇ，以及肺動(dòng)脈壓≤１８ｍｍＨｇ或無(wú)左房壓升高等急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最嚴(yán)重的形式第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）

輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusionrelatedacutelunginjury，TRALI)是輸血過程中或輸血后6小時(shí)甚至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達(dá)6﹪-12﹪第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六病因與發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六病因輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI發(fā)生，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說：一種為抗原抗體反應(yīng)學(xué)說；另一種假說為“二次打擊學(xué)說”第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六抗原抗體學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為供者血漿中存在抗白細(xì)胞抗體和抗粒細(xì)胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細(xì)胞抗體，輸血后發(fā)生抗原抗體結(jié)合并激活補(bǔ)體，使中性粒細(xì)胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六“二次打擊學(xué)說”第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等)使內(nèi)皮細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子和粘連素，細(xì)胞因子吸引中性粒細(xì)胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊(輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫(kù)存血)致中性粒細(xì)胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致TRALI第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進(jìn)展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細(xì)濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見于重力依賴區(qū)第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測(cè)量蛋白含量，并同時(shí)抽血，若水腫液/血漿蛋白＜0.65為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若＞0.75則是肺毛細(xì)血管通透性增加所致肺水腫。血細(xì)胞分析：TRALI有一過性的白細(xì)胞減少，大量循環(huán)中的白細(xì)胞聚集在肺部，之后骨髓增生補(bǔ)充新的白細(xì)胞，若輸血過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞有助于診斷。獻(xiàn)血者及受血者的抗原抗體檢測(cè)。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六輔助檢查胸片：前期可無(wú)異常或輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤(rùn)影，通常無(wú)心臟擴(kuò)大征象超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六診斷與鑒別診斷第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六輸血過程中或輸血后6小時(shí)甚至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負(fù)荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮TRALI診斷第15頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六診斷步驟1．排除心源性肺水腫及容量過負(fù)荷胸片超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈導(dǎo)管采未稀釋的肺水腫液，同時(shí)采血標(biāo)本，做蛋白檢測(cè)第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六2．仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六3．血液中心措施檢測(cè)女性供血者是否有粒細(xì)胞和HLA抗體若無(wú)，檢測(cè)男性供血者檢測(cè)病人的HLA及中性粒細(xì)胞抗原抗原－抗體交叉反應(yīng)第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫區(qū)分，尤其是ICU的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過負(fù)荷時(shí)會(huì)出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時(shí)心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關(guān)于心衰或心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查如肌酐、肌鈣蛋白、BNP等也有助于鑒別診斷；

第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六治療

立即停止輸血糾正缺氧：吸氧、機(jī)械通氣，維持SaO2＞90%腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前尚存在爭(zhēng)議利尿劑：若無(wú)循環(huán)過度負(fù)荷不主張利尿，因有可能加重低血壓和休克抗組胺藥肺泡表面活性劑等第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六TRALI經(jīng)及時(shí)處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六預(yù)防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻(xiàn)血及過篩供體血中是否存在抗白細(xì)胞抗體或抗粒細(xì)胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白細(xì)胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫(kù)存時(shí)間第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細(xì)胞的紅細(xì)胞濃縮液或經(jīng)反復(fù)洗滌去除殘留血漿的紅細(xì)胞濃縮液如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時(shí)，最好選用無(wú)輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者自體血回輸?shù)?3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時(shí)”于2013年6月27日急入我院ICU病史：2小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約600mL，便血為暗紅色血便，量約500mL。既往無(wú)輸血史及過敏史，無(wú)肺病史，9個(gè)月前因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后服用阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六入院查體：體溫：36.0℃，心率：110次/分，呼吸頻率：30次/分，血壓：90/40mmHg，意識(shí)模糊，面色蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51g/L，白細(xì)胞：10.7109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：8.55109/L；生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶:18U/L,肌酸激酶24U/L,CK同工酶：3U/L,乳酸脫氫酶：83U/L,肌鈣蛋白：0.01ng/L；測(cè)量中心靜脈壓為5cmH2O；鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下PaO2:145mmHg。心臟彩超：EF:55﹪；床邊胸片示心肺無(wú)異常第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六治療經(jīng)過給予止血藥物應(yīng)用，于13小時(shí)內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細(xì)胞12U、血漿1000mL，之后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓上升至110/58mmHg，中心靜脈壓上升至10cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活動(dòng)性出血，故繼續(xù)于24小時(shí)內(nèi)給予輸注壓積紅細(xì)胞12U、血漿1600mL及冷沉淀5U，其中血漿及冷沉淀輸注過程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)，繼續(xù)輸注壓積紅細(xì)胞過程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，SpO2下降至88﹪，口唇紫紺，聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，測(cè)量中心靜脈壓為9cmH2O，立即停止輸血，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應(yīng)用，之后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六第三日給予同型血漿400mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至89﹪，查體：心率：126次/分，呼吸頻率33次/分，周身未見皮疹，頸靜脈無(wú)怒張，聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測(cè)量為9cmH2O，給予利尿劑及強(qiáng)心劑應(yīng)用，效差。急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO2:59mmHg；血常規(guī)示：血紅蛋白：100g/L,白細(xì)胞：0.32109/L，中性粒細(xì)胞：0.19109/L；急查心肌酶及肌鈣蛋白無(wú)異常；床邊胸片示心影正常，雙肺紋理增多；心臟彩超示EF:58﹪，考慮輸血相關(guān)性急性肺損傷可能，故停止血漿輸注，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，給予人粒細(xì)胞刺激因子及解痙平喘藥物應(yīng)用。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO2:90mmHg，血常規(guī)：血紅蛋白：105g/L,白細(xì)胞：2.78109/L,中性粒細(xì)胞：2.33109/L，故停止儲(chǔ)氧面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧，并繼續(xù)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子應(yīng)用。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：102g/L,白細(xì)胞：10.56109/L,中性粒細(xì)胞：9.16109/L，復(fù)查床邊胸片心肺無(wú)異常。經(jīng)綜合治療10天后患者康復(fù)出院第30頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)2分，星期六分析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，其低氧血癥經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧不能糾正，需進(jìn)行儲(chǔ)氧面罩吸氧。查體聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音。血常規(guī)示粒細(xì)胞減少；X線胸片示心影正常，雙肺紋理增多。以上均符合TRALI的臨床特點(diǎn)。而查體無(wú)頸靜脈怒張，聽診心律齊，未聞及病理性雜音，測(cè)量中心靜脈壓無(wú)升高，急查心肌酶無(wú)異常，X