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河南省小經(jīng)營店登記表河南省小經(jīng)營店登記表河南省小經(jīng)營店登記表河南省小經(jīng)營店登記表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:河南省小經(jīng)營店登記表登記類別首次登記變更登記延續(xù)登記補辦登記（在擬登記事項前的打√）登記事項（由申請人或委托代理人填寫）小經(jīng)營店名稱經(jīng)營者信息姓名聯(lián)系電話身份證號碼委托代理人信息姓名聯(lián)系電話身份證號碼社會信用代碼（注冊號）經(jīng)營場所地址經(jīng)營場所面積m2從業(yè)人員數(shù)主體業(yè)態(tài)食品銷售餐飲服務(wù)（在擬登記主體業(yè)態(tài)前的打√）經(jīng)營項目（首次申請登記）（在擬登記經(jīng)營項目前的打√）1.預(yù)包裝食品銷售含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品3.特殊食品銷售保健食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼兒配方食品4.熱食類食品制售5.冷食類食品制售6.糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制飲品制售（不含巴氏殺菌乳和發(fā)酵乳等生鮮乳飲品）申請材料清單（在實際提交的材料名稱前的打√）1.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.申請人有效身份證明復(fù)印件及其聯(lián)系方式；3.接觸直接入口食品從業(yè)人員有效健康證明；4.經(jīng)營的食品項目；5.食品安全承諾書；保證申明以上內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效。如有不實之處，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人或者委托代理人簽字（蓋章）：年月日登記意見登記人簽字：

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