貧血病例討論詳解

貧血因素待查第1頁患者，女性，56歲，已婚音坑下淤村，農(nóng)民因“反復(fù)頭昏乏力10余年，左足腫痛3天”而于202023年9月9日14:40門診擬“中度貧血”再次收住入院。第2頁患者10余年前在家在無明顯誘因下浮現(xiàn)頭昏乏力，伴有煩躁易怒，無明顯汗出，無惡心嘔吐及嘔血，無腹痛腹瀉及解黑便，無咯血，未正規(guī)治療。期間反復(fù)浮現(xiàn)頭昏乏力，6年前患者在縣人民醫(yī)院就診，家屬訴曾行骨髓穿刺檢查提示“缺鐵性貧血”，予以輸血及補(bǔ)鐵治療，好轉(zhuǎn)后出院，出院后未持續(xù)口服補(bǔ)血藥物，第3頁之后患者于202023年8月在我院住院（住院號(hào)：44524），查貧血四項(xiàng)：鐵蛋白478.5u/l，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.04g/l,葉酸、維生素B12在正常范疇，肌酐116umol/L，內(nèi)生肌酐清除率55ml/min，胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，診斷“1.中度貧血待查：缺鐵性貧血？2.急性腎功能不全；3.脾腫大”，藥物予以“蔗糖鐵針，生血寧片，重組促紅細(xì)胞生成素針”等治療好轉(zhuǎn)后出院。第4頁2023.5.3至5.10在本院腎內(nèi)科住院，當(dāng)時(shí)查“血紅蛋白65g/L,血小板71*10^9/L,肌酐120μmol/L。腹部B超：1.慢性肝病聲像圖，2.膽囊結(jié)石，3.脾腫大，4.雙腎回聲變化。頸椎+腰椎正側(cè)位平片：1.頸椎退行性變化，2.腰椎輕度退行性變化，3.L4椎體輕度滑移。”，診斷“1.缺鐵性貧血；2.慢性腎功能衰竭、CKD2期；3.脾功能亢進(jìn)癥；4.頸椎??；5.腰椎退行性變化；6.膽囊結(jié)石”。藥物予以“蔗糖鐵針，生血寧片，重組促紅細(xì)胞生成素針”等治療好轉(zhuǎn)后出院。第5頁但時(shí)感乏力及腳酸不適，無胸悶氣閉，無鼻衄齒衄，尿量無減少，夜尿3-4次，生活能自理。3天來突發(fā)浮現(xiàn)左側(cè)足部紅腫疼痛，活動(dòng)受限，無畏寒發(fā)熱，今來門診復(fù)查，門診擬“貧血待查”再次收住入院。

自病以來，患者神志清，精神軟，胃納欠佳，睡眠欠安，小便如上述，大便無殊，體重?zé)o明顯減輕。第6頁過去史：既往體質(zhì)一般，20余年前有“鉤蟲病”病史，6年前有輸血史，型號(hào)及量不詳，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)“心腦血管、肝、肺、內(nèi)分泌”等系統(tǒng)旳重大疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，防止接種史常規(guī)。第7頁個(gè)人史：出生于本地，文盲，務(wù)農(nóng)，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)粉塵、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不良生活習(xí)慣史，長期在開化縣居住，否認(rèn)冶游史，家庭關(guān)系和睦。第8頁月經(jīng)、生育史：初潮16歲，周期28天，經(jīng)期5天，51歲絕經(jīng)，經(jīng)量中檔，無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚，有2子，配偶有“糖尿病”病史，兒子體健。家族史：父母均已故死因不詳，有5兄弟姐妹體健，三代直系親屬否認(rèn)遺傳病、精神病及腫瘤病史，否認(rèn)類似疾病史。第9頁體檢：神志清，精神軟，面色蒼白，貧血貌，T：37.3℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，心率76次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，左足外踝及足背紅腫明顯，有壓痛，活動(dòng)受限，雙側(cè)足跟皮膚皸裂，左側(cè)足底可見皮膚皸裂，四肢肌力正常。舌淡白，苔薄白，脈細(xì)。第10頁輔助檢查：2023.8.26本院胃鏡：慢性淺表性胃炎，HP弱陽性。2023.8.28本院骨穿：紅系增生明顯活躍，可見球形紅細(xì)胞，溶血性貧血不能排除。2023.8.29本院骨髓活檢：未見惡性腫瘤細(xì)胞。第11頁血球五分類：(2023-05-03),平均血紅蛋白量29.7pg,平均血紅蛋白濃度314g/L,血小板71*10^9/L,白細(xì)胞3.7*10^9/L,紅細(xì)胞2.15*10^12/L,血紅蛋白65g/L,紅細(xì)胞壓積0.20,紅細(xì)胞平均體積94.5fL。腎功能四項(xiàng)急診：葡萄糖7.24mmol/L（隨機(jī)），尿酸437umol/l，尿素氮8.14mmol/L，肌酐120μmol/L。腹部B超：1.慢性肝病聲像圖，2.膽囊結(jié)石，3.脾腫大，4.雙腎回聲變化。頸椎+腰椎正側(cè)位平片：1.頸椎退行性變化，2.腰椎輕度退行性變化，3.L4椎體輕度滑移。第12頁2023.9.9本院血常規(guī)：血小板103*10^9/L,白細(xì)胞4.5*10^9/L,紅細(xì)胞2.05*10^12/L,血紅蛋白61g/L.心電圖：竇性心動(dòng)過速。心臟彩超：輕中度三尖瓣反流伴輕度肺動(dòng)脈高壓，輕度二尖瓣、積極脈瓣、肺動(dòng)脈瓣反流。頸部彩超：左側(cè)甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)；雙側(cè)頜下淋巴結(jié)可及。第13頁血球五分類,血型,Ret：(2023-09-10),Rh血型陽性,平均血紅蛋白量30.2pg,平均血紅蛋白濃度309g/L,血小板102*10^9/L,白細(xì)胞4.1*10^9/L,紅細(xì)胞1.79*10^12/L,血紅蛋白54g/L,紅細(xì)胞壓積0.175,ABO血型A型,中性粒細(xì)胞比例57.0%。網(wǎng)織紅細(xì)胞3.2%。甲狀腺5項(xiàng),腫瘤標(biāo)志物篩查(女)：(2023-09-10),促甲狀腺激素8.262uIU/mL,癌胚抗原3.20ng/mL,甲胎蛋白3.33ng/ml,游離三碘甲狀腺原氨4.1pmol/L,甲狀腺素83.97nmol/L,三碘甲狀腺原氨酸2.54nmol/L,游離甲狀腺素11.8pmol/L,鐵蛋白583.1ng/mL,糖類抗原15315.7KU/L,糖類抗原1254.1U/mL,糖類抗原19919.49U/mL。第14頁CRP,生化全套：(2023-09-10),腺苷脫氨酶14U/L,白蛋白38.3g/L,尿素氮10.61mmol/L,二氧化碳22mmol/L,甘油三酯2.11mmol/L,總蛋白61.5g/L,尿酸393umol/l,同型半胱氨酸30.6umol/L,β2微球蛋白5.03mg/L,肌紅蛋白245ng/ml，余正常。尿常規(guī)：(2023-09-10),白細(xì)胞17/μL,隱血+2。DIC、血沉、乙肝三系均正常。胸片：積極脈型心臟（