直腸癌護理查房課件

直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房cotents病例匯報2護理查房目的1護理評估3護理診斷和目標4護理措施和評價5健康宣教62cotents病例匯報2護理查房目的1護理評估3護理診斷和目一、護理查房目的1學習和鞏固直腸癌的相關疾病知識。2能運用護理程序對直腸癌病人實施整體護理。3了解護理查房的程序。3一、護理查房目的1學習和鞏固直腸癌的相關疾病知識。2能運用護二、病例介紹患者蔣忠林，男，46歲，ID號340818，因腹部脹痛一月加重7天，于2015年11月10日步行入院。入院診斷為完全性腸梗阻，直腸癌術后化療后復發(fā)化療后。入院后完善了腹部CT、肺部CT平掃等相關檢查。于11月16日在全麻下行小腸橫結腸側吻合短路術+小腸切開排糞術+大網(wǎng)膜結節(jié)切除活檢+腸粘連松解術，術后留置了導尿管，腹腔引流管。術后6天恢復排氣排便?，F(xiàn)傷口敷料干燥，訴傷口輕微疼痛，可耐受，各引流管引流通暢。給予I級護理，禁食。術后診斷為直腸癌術后、腸梗阻。4二、病例介紹患者蔣忠林，男，46歲，ID號34081解剖生理概要直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的發(fā)病率略高，比例為1.2:1—1.5:1，中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%；青年人（<30歲）比例較高，占12%-15%。李樂之.路潛.外科護理學.[B].人民衛(wèi)生出版社.2013排便、分泌、吸收5解剖生理概要直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤病因徐玉彬.張培建.王超臣.結直腸癌的病因及發(fā)病機制的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2015Reasons遺傳飲食習慣癌前病變6病因徐玉彬.張培建.王超臣.結直腸癌的病因及發(fā)病機制的研究進病理及分型直接浸潤淋巴轉移—最常見血行轉移種植播散（一）大體分型（二）組織學分型腺癌腺鱗癌（三）轉移方式7病理及分型直接浸潤（一）大體分型（二）組織學分型腺臨床表現(xiàn)①直腸刺激癥狀：排便習慣改變，肛門下墜，里急后重，排便不盡②粘液血便:最常見的癥狀③腸腔狹窄癥狀④轉移癥狀：如侵犯前列腺、膀胱、骶前神經(jīng)、陰道后壁等8臨床表現(xiàn)①直腸刺激癥狀：排便習慣改變，肛門下墜，里急后重，排Treatment治療方案手術治療根治術姑息術Miles手術Dixon手術Hartmann手術局部切除術腹腔鏡根治術非手術治療放療化療其他治療9Treatment治療方案手術治療根治術姑息術Miles手術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術)原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結腸遠端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結腸造口。優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。田霖.張重陽.肖彬.田志強.腹腔鏡直腸癌Miles手術及傳統(tǒng)手術的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志.201010腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術)原則上適用于腹經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）適用于腹膜反折以上的直腸癌。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。該手術優(yōu)點是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內括約肌，故術后肛門功能好。缺點是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計,該術后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。周愛麗.直腸癌Dixon手術患者圍術期的護理措施分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育.201411經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）適用于腹膜反折以上的直腸腸梗阻的定義腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗阻（Intestinalobstruction）。是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。12腸梗阻的定義腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗按基本原因可分為：

1、機械性腸梗阻

2、動力性腸梗阻

3、血運性腸梗阻

病因及分類按腸壁有無血運障礙：

1、單純性腸梗阻

2、絞窄性腸梗阻

按梗阻部位：按梗阻程度：按梗阻的發(fā)生過程：

1、急性腸梗阻

1、完全性腸梗阻

1、高位腸梗阻

2、慢性腸梗阻

2、不完全性腸梗阻

2、低位腸梗阻

13按基本原因可分為：1、機械性腸梗阻

1、機械性腸梗阻：（1）腸腔堵塞（2）腸管外受壓（3）腸壁病變141、機械性腸梗阻：（2）腸管外受壓（3）腸壁病變142、動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。152、動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，3、血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內容物不能運行。163、血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙臨床表現(xiàn)腹痛停止排氣排便嘔吐腹脹17臨床表現(xiàn)腹痛停止排氣排便嘔吐腹脹17治療方案治療原則是解除梗阻和矯正全身性生理紊亂。1.基礎治療：禁食、胃腸減壓、矯正體液失調、防止感染和中毒，酌情運用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等。2.解除腸梗阻：（1）非手術治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人等。具體措施除上述基礎治療外還包括中醫(yī)中藥治療、腹部按摩等。（2）手術治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術治療無效的腸梗阻、或必須用手術解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）。手術大體分為4種：解除病因、腸切除腸吻合術、短路手術、腸造口或腸外置術。18治療方案治療原則是解除梗阻和矯正全身性生理紊亂。18護理評估

護理評估輔助檢查19護理評估

護理評估輔助檢查19護理評估

健康史

護士：請問您現(xiàn)在是哪里不舒服？病人：腹部無故脹痛一個多月護士：就這一個地方不舒服嗎？還有沒有覺得其他地方不舒服？平時生活飲食怎么樣呢？大小便怎么樣？規(guī)律嗎？病人：最近一個多月來，總是不想吃飯，肚子很脹，已經(jīng)很久沒解大便了。護士：請問您之前有過什么疾病嗎？高血壓、心臟病、肝炎。。。病人：沒有這些疾病。只是在2013.03.06于腫瘤醫(yī)院做過直腸癌的手術，在2014.12月在腫瘤醫(yī)院前后做過5次化療和28

天的放療。護士：家里有沒有其他人得過有類似疾??？病人：沒有。家里人都很健康。

20護理評估護士：請問您現(xiàn)在是哪里不舒服？20身體狀況身體發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，自動體位，神志清楚，檢查合作。無藥物過敏。?？魄闆r腹部膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，可見腸型及無蠕動波，腹稍硬，左側腹部可見造瘺口，造瘺口紅潤，造瘺袋內未見大便，全腹有壓痛無反跳痛，墨菲式征陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次。心理社會狀況高中文化，從事農民工作。已婚，配偶健康狀況良好，育有一子。親戚朋友都支持疾病治療，關心病人。但由于知識不足，患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預防缺乏了解。21身體狀況21輔助檢查腹部CT：

1、直腸癌術后改變，現(xiàn)小腸征象，考慮腸梗阻。2、肺部ct平掃未見明顯異常

3、不除外心包少量積液可能。全消化道碘水造影，考慮完全性腸梗阻22輔助檢查22各項血液檢查1、凝血四項、D2聚體主要異常指標：

D2聚體纖維蛋白降解物23各項血液檢查主要異常指標：232、血常規(guī)

主要異常指標：血紅蛋白紅細胞積壓紅細胞平均紅細胞血紅蛋白濃度

242、血常規(guī)24護理診斷？25護理診斷？25術前1.急性疼痛及腸壁蠕動增強或腸壁缺血有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量及癌腫慢性消耗，手術創(chuàng)傷，放化療反應等有關3.體液不足及及頻繁嘔吐有關4.自我形象紊亂及行腸造口后排便方式改變有關5.焦慮及擔心再次手術能否成功，術后恢復情況有關26術前1.急性疼痛及腸壁蠕動增強或腸壁缺血有關261.疼痛及手術傷口有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量及手術創(chuàng)傷或術后禁食有關3.活動無耐力及切口疼痛，體質虛弱有關4.有脫管的危險及病人身上管道多或起床過快等有關5.有皮膚完整性受損的危險及長期臥床6.潛在并發(fā)癥：切口感染，肺部感染，泌尿系統(tǒng)損傷及感染，造口并發(fā)癥及腸粘連等術后27術后27護理目標1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善2.病人能適應新的排便方式，并且自我認可3病人疼痛有所緩解，并且體力逐漸恢復，能耐受日常活動4.病人皮膚完好，無紅腫或壓瘡5.病人住院期間管道未脫落或及時發(fā)現(xiàn)并處理造成管道脫落的危險因素6.病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕7.病人術后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理28護理目標1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善28護理措施29護理措施29術前護理1.嚴密觀察病情：生命體征及腹部體征，及時安排急診手術。2.心理護理3.營養(yǎng)支持

禁食；主要為腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑補液。及早糾正機體水、電解質及酸堿平衡失調。30術前護理1.嚴密觀察病情：生命體征及腹部體征，及時安排急診手術前護理4.控制感染術前靜滴抗生素5.術前放置導尿管并完善各種術前檢查

完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素[1]31術前護理4.控制感染31術后護理1.密切觀察病情及補液

--遵醫(yī)囑予上心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測患者生命體征及SPO2等。遵醫(yī)囑補液。2.體位

--術后6小時為去枕平臥位，頭偏向一側。6小時后可取半臥位，有利腹腔引流。3.引流管的護理腹腔引流管、導尿管

--妥善固定、保持引流通暢防折疊扭曲、觀察記錄引流液顏色、量及性狀

--留置導尿管：保持尿道口清潔，會陰護理。

--腹腔引流管：保持周圍皮膚清潔干燥，定時更換敷料。

32術后護理1.密切觀察病情及補液32術后護理4.營養(yǎng)支持

--目前患者禁食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持治療；

--待腸蠕動恢復（有氣泡從造瘺口溢出）后，可進流質，逐漸過渡到半流質、易消化的少渣普食。

33術后護理4.營養(yǎng)支持33術后護理5.預防并發(fā)癥

--預防壓瘡和深靜脈血栓：術后早期，鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢。

防治深靜脈血栓形成是防止肺栓塞的根本措施[2]

--預防腸粘連：2～3天后病人情況許可，應協(xié)助病人下床活動，以促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，避免腸粘連

34術后護理5.預防并發(fā)癥34術后護理

--預防泌尿系和切口感染：遵醫(yī)囑會陰護理，集尿袋（一次性）每天更換，勿高于膀胱預防逆行感染。保持床單位的清潔，保持傷口敷料干燥，定期更換，并嚴格無菌操作。

--預防術后肺部感染：鼓勵患者深吸氣、咳嗽、咳痰，幫助患者多翻身拍背，遵醫(yī)囑霧化。

35術后護理35術后護理5.結腸造口的護理

（1）觀察要點：通過觀察造口顏色（正常為淡粉紅色）、性狀及排便情況等，判斷有無出血、缺血、壞死、水腫、狹窄。（2）飲食指導：造口患者不需要忌食，均衡飲食便可。預防大便干結可增加飲水量，多吃蔬菜水果[3]（3）換袋方法：宜取坐位，袋內糞便達到袋子的1/3時，要及時傾倒清洗，防止?jié)B漏，減少臭味；取造口袋時，應從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚。

36術后護理5.結腸造口的護理36術后護理

（4）造口周圍皮膚護理：每天用溫水洗凈造口周圍皮膚，輕輕擦干，再敷以滑石粉，保持干燥。局部可涂氧化鋅軟膏，避免摩擦，禁止抓撓，不用粗糙的紙擦拭造口。（5）嚴密觀察造口情況（顏色、性狀、排便），預防并發(fā)癥。

37術后護理（4）造口周圍皮膚護理：每天用溫水洗凈造口周圍皮膚術后護理6.PICC護理（1）嚴格執(zhí)行無菌操作原則。（2）每班認真交接，記錄導管外露的長度，測量雙臂臂圍。（3）穿刺點固定的無菌敷料貼第一個24小時內更換，以后每周更換敷貼和肝素帽。（4）輸液前后都應予肝素鹽水10ml或20ml脈沖式?jīng)_管（限用10ml或以上注射器封管，禁用小于5ml的注射器對picc進行推注[4]）。輸液前先抽回血確認導管在靜脈內。禁在置管手臂量血壓。（5）注意觀察穿刺部位有無紅腫、硬結、水腫等情況，觀察并發(fā)癥的早期征象并及時處理。

38術后護理6.PICC護理38術后護理6.PICC護理（6）健康指導

--正確活動：PICC穿刺一周后避免置管肢體劇烈活動，以防導管異位脫落

--注意保持穿刺出的干燥，以防感染

--在輸液及睡眠時間避免長時間壓迫置管肢體，以防血栓

--告知患者置管肢體出現(xiàn)酸脹，疼痛等不適及時報告，以便及時處理

39術后護理6.PICC護理39護理評價1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善2.病人能適應新的排便方式，并且自我認可3.病人疼痛有所緩解，并且體力逐漸恢復，能耐受日?；顒?.病人皮膚完好，無紅腫或壓瘡5.病人住院期間管道未脫落或及時發(fā)現(xiàn)并處理造成管道脫落的危險因素6.病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕7.病人術后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理

40護理評價1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善40THANKS!THANKS!謝謝！謝謝！直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房直腸癌護理查房cotents病例匯報2護理查房目的1護理評估3護理診斷和目標4護理措施和評價5健康宣教644cotents病例匯報2護理查房目的1護理評估3護理診斷和目一、護理查房目的1學習和鞏固直腸癌的相關疾病知識。2能運用護理程序對直腸癌病人實施整體護理。3了解護理查房的程序。45一、護理查房目的1學習和鞏固直腸癌的相關疾病知識。2能運用護二、病例介紹患者蔣忠林，男，46歲，ID號340818，因腹部脹痛一月加重7天，于2015年11月10日步行入院。入院診斷為完全性腸梗阻，直腸癌術后化療后復發(fā)化療后。入院后完善了腹部CT、肺部CT平掃等相關檢查。于11月16日在全麻下行小腸橫結腸側吻合短路術+小腸切開排糞術+大網(wǎng)膜結節(jié)切除活檢+腸粘連松解術，術后留置了導尿管，腹腔引流管。術后6天恢復排氣排便。現(xiàn)傷口敷料干燥，訴傷口輕微疼痛，可耐受，各引流管引流通暢。給予I級護理，禁食。術后診斷為直腸癌術后、腸梗阻。46二、病例介紹患者蔣忠林，男，46歲，ID號34081解剖生理概要直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的發(fā)病率略高，比例為1.2:1—1.5:1，中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%；青年人（<30歲）比例較高，占12%-15%。李樂之.路潛.外科護理學.[B].人民衛(wèi)生出版社.2013排便、分泌、吸收47解剖生理概要直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤病因徐玉彬.張培建.王超臣.結直腸癌的病因及發(fā)病機制的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2015Reasons遺傳飲食習慣癌前病變48病因徐玉彬.張培建.王超臣.結直腸癌的病因及發(fā)病機制的研究進病理及分型直接浸潤淋巴轉移—最常見血行轉移種植播散（一）大體分型（二）組織學分型腺癌腺鱗癌（三）轉移方式49病理及分型直接浸潤（一）大體分型（二）組織學分型腺臨床表現(xiàn)①直腸刺激癥狀：排便習慣改變，肛門下墜，里急后重，排便不盡②粘液血便:最常見的癥狀③腸腔狹窄癥狀④轉移癥狀：如侵犯前列腺、膀胱、骶前神經(jīng)、陰道后壁等50臨床表現(xiàn)①直腸刺激癥狀：排便習慣改變，肛門下墜，里急后重，排Treatment治療方案手術治療根治術姑息術Miles手術Dixon手術Hartmann手術局部切除術腹腔鏡根治術非手術治療放療化療其他治療51Treatment治療方案手術治療根治術姑息術Miles手術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術)原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結腸遠端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結腸造口。優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。田霖.張重陽.肖彬.田志強.腹腔鏡直腸癌Miles手術及傳統(tǒng)手術的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志.201052腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術)原則上適用于腹經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）適用于腹膜反折以上的直腸癌。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。該手術優(yōu)點是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內括約肌，故術后肛門功能好。缺點是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計,該術后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。周愛麗.直腸癌Dixon手術患者圍術期的護理措施分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育.201453經(jīng)腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）適用于腹膜反折以上的直腸腸梗阻的定義腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗阻（Intestinalobstruction）。是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。54腸梗阻的定義腸內容物不能正常運行、順利通過腸道時，稱為腸梗按基本原因可分為：

1、機械性腸梗阻

2、動力性腸梗阻

3、血運性腸梗阻

病因及分類按腸壁有無血運障礙：

1、單純性腸梗阻

2、絞窄性腸梗阻

按梗阻部位：按梗阻程度：按梗阻的發(fā)生過程：

1、急性腸梗阻

1、完全性腸梗阻

1、高位腸梗阻

2、慢性腸梗阻

2、不完全性腸梗阻

2、低位腸梗阻

55按基本原因可分為：1、機械性腸梗阻

1、機械性腸梗阻：（1）腸腔堵塞（2）腸管外受壓（3）腸壁病變561、機械性腸梗阻：（2）腸管外受壓（3）腸壁病變142、動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內容物不能正常運行，但無器質性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。572、動力性腸梗阻：由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，3、血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內容物不能運行。583、血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙臨床表現(xiàn)腹痛停止排氣排便嘔吐腹脹59臨床表現(xiàn)腹痛停止排氣排便嘔吐腹脹17治療方案治療原則是解除梗阻和矯正全身性生理紊亂。1.基礎治療：禁食、胃腸減壓、矯正體液失調、防止感染和中毒，酌情運用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑等。2.解除腸梗阻：（1）非手術治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人等。具體措施除上述基礎治療外還包括中醫(yī)中藥治療、腹部按摩等。（2）手術治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術治療無效的腸梗阻、或必須用手術解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）。手術大體分為4種：解除病因、腸切除腸吻合術、短路手術、腸造口或腸外置術。60治療方案治療原則是解除梗阻和矯正全身性生理紊亂。18護理評估

護理評估輔助檢查61護理評估

護理評估輔助檢查19護理評估

健康史

護士：請問您現(xiàn)在是哪里不舒服？病人：腹部無故脹痛一個多月護士：就這一個地方不舒服嗎？還有沒有覺得其他地方不舒服？平時生活飲食怎么樣呢？大小便怎么樣？規(guī)律嗎？病人：最近一個多月來，總是不想吃飯，肚子很脹，已經(jīng)很久沒解大便了。護士：請問您之前有過什么疾病嗎？高血壓、心臟病、肝炎。。。病人：沒有這些疾病。只是在2013.03.06于腫瘤醫(yī)院做過直腸癌的手術，在2014.12月在腫瘤醫(yī)院前后做過5次化療和28

天的放療。護士：家里有沒有其他人得過有類似疾病？病人：沒有。家里人都很健康。

62護理評估護士：請問您現(xiàn)在是哪里不舒服？20身體狀況身體發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，自動體位，神志清楚，檢查合作。無藥物過敏。?？魄闆r腹部膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，可見腸型及無蠕動波，腹稍硬，左側腹部可見造瘺口，造瘺口紅潤，造瘺袋內未見大便，全腹有壓痛無反跳痛，墨菲式征陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次。心理社會狀況高中文化，從事農民工作。已婚，配偶健康狀況良好，育有一子。親戚朋友都支持疾病治療，關心病人。但由于知識不足，患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預防缺乏了解。63身體狀況21輔助檢查腹部CT：

1、直腸癌術后改變，現(xiàn)小腸征象，考慮腸梗阻。2、肺部ct平掃未見明顯異常

3、不除外心包少量積液可能。全消化道碘水造影，考慮完全性腸梗阻64輔助檢查22各項血液檢查1、凝血四項、D2聚體主要異常指標：

D2聚體纖維蛋白降解物65各項血液檢查主要異常指標：232、血常規(guī)

主要異常指標：血紅蛋白紅細胞積壓紅細胞平均紅細胞血紅蛋白濃度

662、血常規(guī)24護理診斷？67護理診斷？25術前1.急性疼痛及腸壁蠕動增強或腸壁缺血有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量及癌腫慢性消耗，手術創(chuàng)傷，放化療反應等有關3.體液不足及及頻繁嘔吐有關4.自我形象紊亂及行腸造口后排便方式改變有關5.焦慮及擔心再次手術能否成功，術后恢復情況有關68術前1.急性疼痛及腸壁蠕動增強或腸壁缺血有關261.疼痛及手術傷口有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量及手術創(chuàng)傷或術后禁食有關3.活動無耐力及切口疼痛，體質虛弱有關4.有脫管的危險及病人身上管道多或起床過快等有關5.有皮膚完整性受損的危險及長期臥床6.潛在并發(fā)癥：切口感染，肺部感染，泌尿系統(tǒng)損傷及感染，造口并發(fā)癥及腸粘連等術后69術后27護理目標1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善2.病人能適應新的排便方式，并且自我認可3病人疼痛有所緩解，并且體力逐漸恢復，能耐受日常活動4.病人皮膚完好，無紅腫或壓瘡5.病人住院期間管道未脫落或及時發(fā)現(xiàn)并處理造成管道脫落的危險因素6.病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕7.病人術后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理70護理目標1.病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善28護理措施71護理措施29術前護理1.嚴密觀察病情：生命體征及腹部體征，及時安排急診手術。2.心理護理3.營養(yǎng)支持

禁食；主要為腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑補液。及早糾正機體水、電解質及酸堿平衡失調。72術前護理1.嚴密觀察病情：生命體征及腹部體征，及時安排急診手術前護理4.控制感染術前靜滴抗生素5.術前放置導尿管并完善各種術前檢查

完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素[1]73術前護理4.控制感染31術后護理1.密切觀察病情及補液

--遵醫(yī)囑予上心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測患者生命體征及SPO2等。遵醫(yī)囑補液。2.體位

--術后6小時為去枕平臥位，頭偏向一側。6小時后可取半臥位，有利腹腔引流。3.引流管的護理腹腔引流管、導尿管

--妥善固定、保持引流通暢防折疊扭曲、觀察記錄引流液顏色、量及性狀

--留置導尿管：保持尿道口清潔，會陰護理。

--腹腔引流管：保持周圍皮膚清潔干燥，定時更換敷料。

74術后護理1.密切觀察病情及補液32術后護理4.營養(yǎng)支持

--目前患者禁食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持治療；

--待腸蠕動恢復（有氣泡從造瘺口溢出）后，可進流質，逐漸過渡到半流質、易消化的少渣普食。

75術后護理4.營養(yǎng)支持33術后護理5.預防并發(fā)癥

--預防壓瘡和深靜脈血栓：術后早期，鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢。

防治深靜脈血栓形成是防止肺栓塞的根本措施[2]

--預防腸粘連：2～3天后病人情況許可，應協(xié)助病人下床活動，以促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，避免腸粘連

76術后護理5.預防并發(fā)癥3