愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-高偉陽(yáng)教授-內(nèi)窺鏡在周圍神經(jīng)的應(yīng)用課件

內(nèi)窺鏡在周圍神經(jīng)的應(yīng)用二十一世紀(jì)的外科顯微微創(chuàng)人工智能內(nèi)窺鏡基本發(fā)展過(guò)程大腔隙:腹腔小腔隙:關(guān)節(jié)非自然腔隙:腕管,肘管等CTS1986年（奧津一郎）：USE(universalsubcutaneousendoscope)系統(tǒng)單切口法治療腕管綜合征,1989年Chow：兩點(diǎn)法治療腕管綜合征OkutsuI,NinomiyaS,NatsuyamaM,etal.SubcutaneousoperationandexaminationunderUniversalEndoscope.JJpnOrthopAssoc,1987,61:491-498.(Japanese)ChowJCY.Endoscopicreleaseofthecarpalligament:Anewtechniqueforcarpaltunnelsyndrome,Arthroscopy,1989,5:19-24.肘管綜合征Tsai（1995）：76例在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行肘管內(nèi)尺神經(jīng)減壓術(shù)的5年隨訪結(jié)果:優(yōu)42%,良45%,中11%,差2%;認(rèn)為對(duì)輕中度肘管綜合征病例,內(nèi)鏡輔助下治療是安全可靠的方法。TsaiTM,BonczarM,TsurutaT,etal.

Anewoperativetechnique:Cubitaltunneldecompressionwithendoscopicassistance.HandClin,1995,11:71279.TOS:第一肋切除巖崎(1998):通過(guò)腋路小切口在內(nèi)鏡輔助下切除第1肋治療1例,出現(xiàn)了氣胸并發(fā)癥.

Ohtsuka(1999):用胸腔鏡輔助下切除第1肋治療2例,切除了第1肋的80%,未出現(xiàn)并發(fā)癥TOS:斜角肌切斷陳德松（2003）：頸部進(jìn)入，在內(nèi)窺鏡輔助下切斷斜角肌。陳德松,方有生,蔡佩琴,等.在內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療胸廓出口綜合征10例報(bào)告[J].中華手外科雜志,2003,19(3):153-155.

膈神經(jīng)切取徐文東等（1999）：在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上報(bào)道了臨床應(yīng)用。徐文東,顧玉東,徐建光,譚黎杰.電視胸腔鏡下全長(zhǎng)膈神經(jīng)移位治療臂叢損傷15例分析[J]中華醫(yī)學(xué)雜志

,2002,(10).我們的工作2003年開(kāi)始涉及的范圍CTS肘管綜合征四邊孔綜合征腓總神經(jīng)卡壓腓腸神經(jīng)切取

一般資料

自2003年1月至2006年1月在內(nèi)窺鏡輔助下治療周圍神經(jīng)卡壓癥病人39例，男性17例，女性22例。年齡：24~67歲，平均37.6歲。

腕管綜合癥27例32腕，男8例9腕，女19例23腕；年齡35~67歲，平均年齡42.5歲。肘管綜合癥8例9肘，男5例，女3例；年齡26~67歲，平均39.5歲。四邊孔綜合癥2例，男性，27歲和35歲。腓總神經(jīng)卡壓癥2例，男性，12歲和39歲。內(nèi)窺鏡系統(tǒng)

腕管松解和四邊孔松解手術(shù)蛇牌4mm或2.7mm、30o斜視鏡自制透明外套管推刀和鉤刀，探針，顯示系統(tǒng)。肘管松解術(shù)和腓管松解術(shù)史賽克腹腔鏡系統(tǒng)，直徑5mm或10mm，0o或30o，操作鉗、分離剪、組織剝離棒顯示系統(tǒng)；CO2供氣系統(tǒng)、氣腹機(jī)；高頻鏡下電刀或電鉤。

腕管綜合癥入路手術(shù)方法

------入路切口：于腕掌側(cè)距離腕橫紋2-3cm，掌長(zhǎng)肌尺側(cè)行1cm的橫形皮膚切口。腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)游離緣中指與環(huán)指指蹼延長(zhǎng)線做1cm縱向皮膚切口，置入30度斜視鏡，尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)入路腔鏡入口：在內(nèi)側(cè)肌間隔肱骨內(nèi)上髁上方約10cm處。，插入腔鏡，同時(shí)注入CO2氣體，氣壓維持在，腔鏡下即可看見(jiàn)尺神經(jīng)。操作口：在肱骨內(nèi)上髁后方作一1~1.5cm切口作操作入口（圖3），肘上段神經(jīng)游離：腔鏡與操作鉗上下會(huì)師，進(jìn)行神經(jīng)周圍組織的分離和肘前皮下組織的分離（圖4），出血點(diǎn)予電鉤電凝止血。肘下段神經(jīng)分離：關(guān)掉氣腹機(jī)停止充氣，用小拉鉤提起肘下皮膚，直視下沿尺神經(jīng)表面向下切開(kāi)尺側(cè)屈腕肌肱骨頭與尺骨頭間腱束，借助內(nèi)鏡光源再向下分離屈肌、旋前圓肌筋膜直至肘下約6cm，將小拉鉤轉(zhuǎn)向肘前，將尺神經(jīng)前置于肘前皮下，縫合肌膜與皮下筋膜（圖6）。神經(jīng)內(nèi)減壓：術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例尺神經(jīng)肘管段質(zhì)地發(fā)硬，光澤度差，通過(guò)外上髁后方的小切口，用橡皮條提起神經(jīng)，尖刀縱向切開(kāi)神經(jīng)外膜進(jìn)行神經(jīng)膜內(nèi)減壓（圖5）。鏡下檢查：全段尺神經(jīng)無(wú)筋膜束帶牽制后，驅(qū)趕皮下積氣，注入確炎舒松A乳劑后縫合入口。棉墊加壓包扎。

肘管綜合癥入路單純肘解：肘上３－5cm，１-2cm切口，透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1-2cm切口．適合輕度癥者．松解＋前置（我院）：肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹咀間２cm切口，利用皮膚拉鉤形成腔隙，直視下切開(kāi)肘管，鏡下游離尺神經(jīng)上下端各5-6cm,鏡下皮下前置．適合輕中度者．四邊孔腋神經(jīng)松解術(shù)顯露導(dǎo)管的制作：20\30ml一次性注射針筒，剪除底部和約1.5cm寬筒壁，切口：在四邊孔體表作一2cm切口，鈍性分離四邊孔。插入自制組織撐開(kāi)器，將筒壁空缺處對(duì)住腋神經(jīng)，連同針芯插入四邊孔，撥出針芯），，筒內(nèi)插入4mm、30o斜視腕關(guān)節(jié)鏡鏡頭（圖8），及組織剪，鏡視下進(jìn)行神經(jīng)周圍組織松解至肱骨前內(nèi)緣（圖9），退出腔鏡，注入確炎舒松A乳劑后撥出針筒，縫合皮膚。

腓管腓總神經(jīng)松解術(shù)腔鏡入口：在國(guó)窩中點(diǎn)與腓骨頸作一連線，近端線旁作一1cm，操作口：在腔鏡入口旁開(kāi)2~3cm處手術(shù)步驟從腔鏡口用剝離棒沿劃線作皮下分離至腓骨頸退出剝離棒，插入腔鏡并注入CO2氣體（圖10），氣壓維持在10~15mmHg，腔鏡下可見(jiàn)腓總神經(jīng)。從操作口插入操作剪，鏡視下進(jìn)行神經(jīng)周圍組織松解，剪斷腓骨長(zhǎng)肌纖維弓，減除神經(jīng)壓迫。術(shù)畢退出腔鏡和操作剪，驅(qū)趕皮下結(jié)氣，注入確炎舒松A乳劑后縫合皮膚，棉墊加壓包扎。

術(shù)后術(shù)前內(nèi)窺鏡腓腸神經(jīng)切取傳統(tǒng)的手術(shù)方法直切口：沿神經(jīng)行徑作30~40cm橫切口：3~4個(gè)，階梯狀，2~3cm腔鏡系統(tǒng)

史賽克或蛇牌腹腔鏡系統(tǒng)腔鏡直徑5mm或10mm，0o或30o操作鉗和分離剪各一把，組織剝離棒一根顯示系統(tǒng)CO2供氣系統(tǒng)、氣腹機(jī)高頻鏡下電刀或電鉤體位與入口

體位：俯臥位，膝伸直入口：2~3個(gè)，0.5cm~1.5cm，位于小腿后上方操作劃線、切口、剝離、充氣、入鏡神經(jīng)游離切取與傳統(tǒng)術(shù)式的比較

微創(chuàng)美觀問(wèn)題氣腔的最佳層面最佳入口：安全性、可操作性神經(jīng)的切?。鹤罴训墓?jié)段一、材料新鮮成人下肢標(biāo)本20側(cè)，男18側(cè)，女2側(cè)，左11側(cè)，右9側(cè)二、方法

腓腸神經(jīng)的解剖：從腘窩處腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的起點(diǎn)處開(kāi)始解剖，延神經(jīng)走行逐漸追蹤至外踝后方，觀察指標(biāo)1）觀察腓腸神經(jīng)構(gòu)成方式，2）觀察腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)走行特點(diǎn)，3）觀察神經(jīng)與小隱靜脈的毗臨關(guān)系，4）測(cè)量神經(jīng)長(zhǎng)度，測(cè)量腓腸肌肌峰最高點(diǎn)距腘窩中點(diǎn)距離，測(cè)量神經(jīng)與靜脈之間的距離，5）腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的分布及走行情況。

三、結(jié)果腓腸神經(jīng)的構(gòu)成神經(jīng)走行特點(diǎn)上段：內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)在深筋膜下行走下段：內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)在皮下行走神經(jīng)與小隱靜脈的關(guān)系全段在皮下走行上段與腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)比鄰但不伴行中段與腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)形成交叉下段與腓腸神經(jīng)伴行并有交叉神經(jīng)長(zhǎng)度與其他測(cè)量21.72cm17.32cm（18.54cm）16.94（19.64）24.3417.85應(yīng)用解剖要點(diǎn)：層次上段神經(jīng)和小隱靜脈在不同層次：內(nèi)外側(cè)神經(jīng)在深筋膜深層，小隱靜脈在身筋膜淺層營(yíng)養(yǎng)血管為伴行下段腓腸神經(jīng)和小隱靜脈均在深筋膜淺層，并且有交叉營(yíng)養(yǎng)血管為節(jié)段性穿支應(yīng)用解剖要點(diǎn)：比鄰肌峰平面小隱靜脈與腓腸外側(cè)神經(jīng)相距：3cm小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)相距：0.7cm入路小隱靜脈內(nèi)外側(cè)各1.5cm層次上段：深筋膜下腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)：18.54cm腓腸外側(cè)神經(jīng)：19.64cm下段：深筋膜淺層腓腸神經(jīng)：17.85cm神經(jīng)游離切取結(jié)論CO2氣腔內(nèi)窺鏡切取腓腸神經(jīng)宜在上段進(jìn)行，并且以切取腓腸外側(cè)神經(jīng)最為簡(jiǎn)單易行深筋膜下容易形成氣腔腓腸外側(cè)神經(jīng)可切取長(zhǎng)度達(dá)19cm小隱靜脈在氣腔外，不容易損傷營(yíng)養(yǎng)血管為伴行關(guān)系解剖容易，并利于止血僅切取腓腸神經(jīng)對(duì)供區(qū)影響小結(jié)果

39例均在鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，隨訪6~36月。

35例肌電圖復(fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，神經(jīng)所支配肌肉重收縮呈單純-混合相或混合相。

腕管綜合癥：平均每腕手術(shù)用時(shí)約15分鐘。27例在術(shù)后一周內(nèi)橈側(cè)三個(gè)半指疼痛和麻木都有不同程度減輕，術(shù)后1月內(nèi)感覺(jué)恢復(fù)正常。無(wú)腕掌部柱狀痛和疤痕痛發(fā)生。3月后濱田Ⅱ、Ⅲ型患者拇對(duì)掌肌力恢復(fù)Ⅴ級(jí)，術(shù)后半年手部握力正常。未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

肘管綜合癥：平均一側(cè)手術(shù)用時(shí)約45~60分鐘；術(shù)后無(wú)皮下氣腫、血腫發(fā)生。術(shù)后一周均感環(huán)、小指麻木減輕，術(shù)后3月感覺(jué)基本恢復(fù)正常；術(shù)后3~6月時(shí)手內(nèi)在肌肌力恢復(fù)，1例重度患者肌萎縮難以好轉(zhuǎn)，肌力雖有增強(qiáng)但未能恢復(fù)正常。所有病例癥狀改善，無(wú)神經(jīng)滑脫現(xiàn)象，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2例四邊孔綜合癥患者在術(shù)后1月內(nèi)肩外側(cè)感覺(jué)恢復(fù)正常，術(shù)后9月肌力恢復(fù)至V級(jí)。

2例腓總神經(jīng)卡壓患者在術(shù)后3月內(nèi)小腿外側(cè)和足背感覺(jué)恢復(fù)正常。1例隨訪1年肌力已恢復(fù)正常；1例隨訪6月，伸踝、趾肌力已達(dá)IV級(jí)。

討論已有的應(yīng)用TOS:斜角肌松解，第一肋切除肘管松解腕管松解腓總神經(jīng)松解腋神經(jīng)松解腓腸神經(jīng)切取膈神經(jīng)切取尺神經(jīng)切取臨床評(píng)價(jià)2005年Okutsu[1]總結(jié)了18年來(lái)5880例CTS鏡下手術(shù)，成功率達(dá)90%以上，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.34%，療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)。Boeckstyns和Soiensen[16]綜合分析了54篇有關(guān)文獻(xiàn),將9516例內(nèi)窺鏡減壓術(shù)與同期的1203例切開(kāi)減壓術(shù)比較,神經(jīng)損傷的并發(fā)癥率前者為0.3%,后者為0.2%,兩者無(wú)明顯差別。Tsai:76例在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行肘管內(nèi)尺神經(jīng)減壓術(shù)的5年隨訪結(jié)果:優(yōu)42%,良45%,中11%,差2%;認(rèn)為對(duì)輕中度肘管綜合征病例,內(nèi)鏡輔助下治療是安全可靠的方法。1996年,Capek等報(bào)道在兒童患者中應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行腓腸神經(jīng)的移植手術(shù)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)顯微鏡下可見(jiàn)的移植神經(jīng)的損傷,而且在術(shù)后的疼痛、瘀斑等反應(yīng)都很小,而且供區(qū)的美學(xué)效果也令人滿意。徐文東等2002年報(bào)道,從1999年9月開(kāi)始對(duì)15例臂叢根性撕脫傷實(shí)施鏡下胸腔內(nèi)膈神經(jīng)游離切取手術(shù)。所有患者均未