甲減病人的麻醉課件

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多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物學效應不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。以低代謝率，粘多糖在組織和皮膚堆積為特征，嚴重者表現(xiàn)為粘液性水腫（Myxedema）及粘液性水腫性昏迷。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）主要病理改變?yōu)轲ひ核[，各組織間隙內(nèi)（如皮膚，心肌，腦組織，骨骼肌等）含有大量的黏液性物質(zhì)。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官，組織受損與功能障礙。主要臨床表現(xiàn)：為各組織器官功能減退，代謝減慢及粘液水腫一般臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)畏寒，少汗，乏力，少言懶動，動作緩慢，體溫偏低，食欲減退而體重無明顯減輕。典型粘液水腫常表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干糙而增厚，毛發(fā)脫落。踝部非凹陷性水腫。2精神神經(jīng)系統(tǒng)記憶力減退，智力低下。反應遲鈍，多嗜睡，精神抑郁。嚴重者發(fā)展為精分。后期多癡呆，幻覺，木僵或昏睡。3心血管系統(tǒng)心動過緩，常為竇性。心濁音界擴大，心音減弱。常有心包積液。也可有胸腔腹腔積液。常合并高血脂，冠心病。4呼吸系統(tǒng)肺泡通氣減少，呼吸肌功能障礙，肺毛細血管基底膜增厚，影響氣體交換，缺氧。粘液水腫使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉頭）水腫。5消化系統(tǒng)便秘，腹脹，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障礙，可導致惡性貧血，缺鐵性貧血。6肌肉與關節(jié)肌力正?；驕p退，肌痛，肌強直，關節(jié)病變。7粘液性水腫昏迷見于病情嚴重者，誘發(fā)因素為寒冷，感染，手術和使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。表現(xiàn)為嗜睡，低溫（＜35℃），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心腎功能不全而危及生命甲狀腺素制劑應服用至手術當日早晨，由于麻醉手術應激反應等因素，術前可根據(jù)手術創(chuàng)傷大小適當增加用量（常增加全天量的一半劑量）。術后應盡早口服或胃管給藥。急癥手術、且術前未系統(tǒng)治療者，可術前口服或經(jīng)胃管給L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時間短。但T3制劑至少6小時方可起效，緊急手術術前準備時可參照甲減性昏迷靜注由于過量服用甲狀腺制劑可能引起心機缺血、高血壓等異常反應，尤其是長期甲狀腺功能低下者對甲狀腺素的敏感性增加，術前應根據(jù)患者情況選擇適當用量，切忌盲目增加用量。本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍手術期應適當補充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松100~200㎎。下丘腦—垂體性甲減者應先補充腎上腺皮質(zhì)激素3~5天后方可給甲狀腺素替代治療，否則可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量的麻醉藥可引起嚴重的呼吸循環(huán)抑制，應適當減少麻醉藥的用量。同理，術前應慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器受損，β受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期可出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制。術中應加強監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外，必要時應監(jiān)測CP、PCWP、血糖、電解質(zhì)、血氣。甲狀腺功能減退性昏迷甲狀腺功能減退性昏迷，又稱粘液性水腫昏迷。他是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機制尚不清，可能與甲狀腺素缺乏、體內(nèi)重要的酶的活性受抑制有關。（1）常見誘因：術前準備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用、體溫過低、感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術。（2）臨床表現(xiàn)；嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80%的患者有低體溫，嚴重者體溫可低至27℃，無寒戰(zhàn)。常合并呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因為要用甲狀腺激素治療，代謝增加可加重心臟的負擔，引起高血壓和心肌缺血。因此本病的診斷十分重要，當麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細詢問病史及做詳細的全身檢查，血T3,T4濃度檢查可確診，。（3）甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率達50%，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素的水平，控制危及生命的合并癥。甲減性心臟病是指甲減患者伴心肌受損或心包積液。其原因可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤有關。臨床表現(xiàn)：為心包積液，心臟擴大，心輸出量減少，心電圖示：傳導異常及肢體導聯(lián)低電壓。本病患者常合并高血壓和冠心病，術前有心絞痛及高血壓者可用硝酸甘油及β-受體阻滯劑等積極治療。改善后方可行擇期手術。心包積液伴心包填塞者，術前應行心包穿刺或先行心包部分切除術術中麻醉管理麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其對于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者麻醉方法全身麻醉：安全；對于存在氣道梗阻風險、基礎代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選神經(jīng)阻滯麻醉：無氣道梗阻、呼吸困難，基礎代謝率在20%以下，脈率<100次/min可選擇；局麻藥中避免加入腎上腺素麻醉誘導避免使用氯胺酮、潘庫溴銨等有交感興奮作用的藥物麻醉維持甲減患者藥物代謝率和靜脈用藥所需劑量應減少術中維持足夠的麻醉深