蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血

的診治規(guī)范與進(jìn)展寧夏醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所孔繁元王振海2007-3-12蛛網(wǎng)膜下腔出血

的診治規(guī)范與進(jìn)展寧夏醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所1蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言可由各種病因引起，不是獨(dú)立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征當(dāng)前我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)SAH的診治水平差異較大，尚存不同觀點(diǎn)，迫切需要對(duì)其施行規(guī)范化的診斷和治療規(guī)范SAH的診治有利于臨床工作的開(kāi)展蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔2SAH的診斷早期診斷是治療的基礎(chǔ)，正確地診斷評(píng)估對(duì)患者是否得到及時(shí)治療至關(guān)重要；臨床癥狀診斷程序概括輔助檢查確定出血原因SAH的診斷早期診斷是治療的基礎(chǔ)，正確地診斷評(píng)估對(duì)患者是否得3SAH－臨床癥狀取決于：出血量、積血部位、CSF循環(huán)受阻程度和個(gè)體差異典型表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，而后出現(xiàn)一段時(shí)間的意識(shí)障礙，嘔吐以及隨后的頸強(qiáng)直是SAH的特征性表現(xiàn)SAH－臨床癥狀取決于：4典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動(dòng)脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對(duì)頭痛進(jìn)展程度的仔細(xì)詢問(wèn)至關(guān)重要開(kāi)始的局限性頭痛是由于病變處血管破裂所致，具有定位意義。SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“5典型表現(xiàn)－意識(shí)障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天輕者表現(xiàn)為短暫性意識(shí)模糊，重者致昏迷高齡者易發(fā)生意識(shí)障礙，多示程度嚴(yán)重SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－意識(shí)障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)6典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯于發(fā)病數(shù)小時(shí)至1周出現(xiàn)，但以1~2天多見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直形成需數(shù)小時(shí)，如患者頭痛后立即就診則不會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項(xiàng)強(qiáng)直常不明顯

SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯S7典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血

在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復(fù)后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當(dāng)有力的依據(jù)發(fā)生率較低，僅為1%~7%。常見(jiàn)于前交叉動(dòng)脈瘤破裂所致對(duì)每一可疑病例均需進(jìn)行眼底檢查SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，8蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件9典型表現(xiàn)－一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

占30%~58%；提示該側(cè)顱底動(dòng)脈環(huán)處、大腦后動(dòng)脈鄰近存在動(dòng)脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤。SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占30%~58%；SAH－臨床體10非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱癲癇發(fā)作精神錯(cuò)亂不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應(yīng)引起重視并應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱11CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段CT示：腦溝、腦池或外側(cè)裂中高密度影或腦室積血

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描

CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段SAH－臨床12血液可波及一個(gè)或全部或在腦溝內(nèi)，或在腦實(shí)質(zhì)中形成血腫SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描13可示動(dòng)脈瘤的位置，如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表明外側(cè)裂出血（A）；頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤破裂，常提示鞍池內(nèi)不對(duì)稱性積血（B）；前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，示前間裂基底部出血（C）；SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ABCSAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ABC14基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂常顯示有腳間池及橋池出血(D)；小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，則表明小腦延髓池及小腦出血(E)。SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描EDSAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ED15還可顯示有無(wú)再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度檢出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(＜85%)，1周后(<50%)，2周后(僅為30%)，故CT檢查宜盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病3d內(nèi)完成少量出血CT(-)，可行腰穿證實(shí)

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描還可顯示有無(wú)再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度16腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進(jìn)行鑒別診斷必不可少的步驟CT檢查已明確診斷者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查從出現(xiàn)頭痛癥狀到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少需6h左右，故腰椎穿刺的檢查時(shí)間以發(fā)病后12h進(jìn)行為宜均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮出血SAH－臨床輔助檢查腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進(jìn)行鑒別17腰椎穿刺CSF檢查離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和（或）CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素和膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞（B、C），則提示存在不同時(shí)間的蛛網(wǎng)膜下腔出血

SAH－臨床輔助檢查ABC腰椎穿刺CSF檢查離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和18SAH－確定出血原因當(dāng)SAH診斷確立后，即要查找原因，這一點(diǎn)對(duì)于制定治療方案至關(guān)重要病因：動(dòng)脈瘤破裂(85%);非動(dòng)脈瘤破裂(15%),其中1/3(占總數(shù)的5％)為AVM、高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈夾層分離等少見(jiàn)病因；另2/3(占總數(shù)的10％)是非動(dòng)脈瘤性SAH，出血多位于蝶鞍附近中腦周圍，DSA(-)稱為特異性非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血

SAH－確定出血原因當(dāng)SAH診斷確立后，即要查找原因，這一點(diǎn)19影像學(xué)檢查－

MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的靈敏度為70%~97%，特異度85%~100%可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動(dòng)脈瘤無(wú)創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和篩選方法之一不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁動(dòng)，無(wú)法耐受長(zhǎng)達(dá)20分鐘以上的檢查，限制了臨床應(yīng)用

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的靈敏度為70%~97%，特異度20蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件21影像學(xué)檢查－CTA靈敏度為85%~98%；可從不同角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，對(duì)DSA所遺漏的動(dòng)脈瘤具有拾遺補(bǔ)漏的作用，可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動(dòng)脈瘤（圖A）；操作簡(jiǎn)單，可于1~5min內(nèi)完成，適于急性期患者的篩選或首選；

SAH－臨床輔助檢查A影像學(xué)檢查－CTA靈敏度為85%~98%；可從不同角度進(jìn)行旋22影像學(xué)檢查－DSA陽(yáng)性檢出率達(dá)95%是SAH病因的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是最為有價(jià)值的方法可清楚地顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在血管痙攣

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－DSA陽(yáng)性檢出率達(dá)95%SAH－臨床輔助檢查23蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件24大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤25頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤26脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤27基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤28DSA時(shí)機(jī)選擇再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~10d達(dá)高峰，故時(shí)機(jī)宜早，即出血后只要患者病情穩(wěn)定應(yīng)于3d內(nèi)行DSA檢查如已錯(cuò)過(guò)SAH后3d，則需待出血后3周再行檢查或在行DSA之前先行CTA篩查，二者之間互為補(bǔ)充SAH－臨床輔助檢查DSA時(shí)機(jī)選擇再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~29一般處理及對(duì)癥治療SAH確診后有條件爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單元或監(jiān)護(hù)病房)保持生命體征穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓糾正水電解質(zhì)紊亂對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗癲癇發(fā)作加強(qiáng)護(hù)理SAH的治療一般處理及對(duì)癥治療SAH確診后有條件爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單30防止再出血最初幾天的再出血與動(dòng)脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，以后為破裂處的血塊溶解；內(nèi)科治療：安靜休息（絕對(duì)臥床4~6周）；控制血壓（為收縮壓>180mmHg，平均動(dòng)脈壓>125mmHg，宜使用短效降壓藥，使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定）；抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血環(huán)酸）；SAH的治療防止再出血最初幾天的再出血與動(dòng)脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，以后為破裂31防止再出血外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ~Ⅳ級(jí)時(shí)，多早期手術(shù)（夾閉動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)栓塞治療，主要采用電解螺旋性彈簧圈以閉塞A瘤腔）。SAH的治療防止再出血外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ32應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤應(yīng)用33前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后34防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血

－鈣離子拮抗劑CVS可發(fā)生于急性期（1d內(nèi)），是由于蛛網(wǎng)膜下腔積血直接刺激；遲發(fā)性（4－14d）是由于積血溶解產(chǎn)生的諸多血管活性物質(zhì)的作用及腦血流量降低所致尼莫地平作為一種特異性鈣離子拮抗劑廣泛應(yīng)用于CVS，除作用于腦血管平滑肌外，還具有神經(jīng)保護(hù)作用早期使用尼莫地平：常用劑量10－20mg/d，靜脈滴注1mg/h共10－14天已作為常規(guī)的SAH內(nèi)科藥物之一SAH的治療防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血

－鈣離子拮抗劑CVS可35防治腦血管痙攣及腦缺血

－腰穿放CSF或CSF置換術(shù)在早期（起病后1－3d）行CSF置換有利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀；對(duì)頭痛、煩躁等嚴(yán)重的腦膜刺激征和腰穿出血量較多者可謹(jǐn)慎選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療；注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)，故不宜作常規(guī)處理。SAH的治療防治腦血管痙攣及腦缺血

－腰穿放CSF或CSF置換術(shù)36防治腦血管痙攣

－擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法3H療法因其有提高腦血流量和改善腦灌注的作用，已被廣泛用于預(yù)防和治療SAH所致的CVS；在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(維持在5-12cmH2O)或肺動(dòng)脈楔狀壓(5-15mmHg)的前提下，通過(guò)輸入膠體或晶體液，使患者達(dá)到一個(gè)正?；蚵云叩难萘繝顟B(tài)，同時(shí)達(dá)到稀釋血液的目的；血細(xì)胞的比容控制在30％~40％為最佳水平，此時(shí)血液粘滯度被最大程度地降低，可有效增加腦灌注，保證紅細(xì)胞充分?jǐn)y氧；在上述措施實(shí)施后，如患者仍表現(xiàn)癥狀性的CVS，此時(shí)可給予升壓藥物來(lái)提高血壓，目標(biāo)血壓要求比基礎(chǔ)血壓高20－40mmHg。SAH的治療防治腦血管痙攣

－擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法37早期足夠多的入水量對(duì)預(yù)防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體量不低于3000ml；3H療法的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓或血壓增高均可誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂、心臟負(fù)荷增加、電解質(zhì)紊亂和肺水腫等；在排除了腦梗塞和顱壓增高并在夾閉或栓塞A瘤之后進(jìn)行為好；如果給予升壓藥后3-6h仍無(wú)反應(yīng)停用；3H療法仍處于摸索和臨床驗(yàn)證階段，故不宜作為SAH常規(guī)治療；防治腦血管痙攣的有效手段在于病因治療（動(dòng)脈瘤的處理）。SAH的治療－高血容量和高血壓及血液稀釋（3H）療法早期足夠多的入水量對(duì)預(yù)防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體38防治腦積水腦積水是由于CSF循環(huán)阻塞（急性阻塞性或非交通性）和血液分解產(chǎn)物導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞（遲發(fā)性非阻塞性和交通性）；內(nèi)科藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、速尿等；腦室穿刺CSF外引流：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加重，有意識(shí)障礙等；可降低顱內(nèi)壓，改善CSF循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生；引流術(shù)后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤；CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用；外科CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)；如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大，行腦室—腹腔分流術(shù)；如系中腦導(dǎo)水管狹窄致第三、四腦室擴(kuò)大者可行腦室鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，以預(yù)防加重腦損害。SAH的治療防治腦積水腦積水是由于CSF循環(huán)阻塞（急性阻塞性或非交通性）39分類標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)未破裂A瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中—重度頭痛、腦膜刺激征Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)病變血管的處理Hunt和Hess分級(jí)法Ⅰ－Ⅳ級(jí)的動(dòng)脈瘤性SAH患者行開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)介入治療分類標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂A瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中—重度頭40SAH診治建議SAH的診斷檢查首選CT，動(dòng)態(tài)觀察有助于了解出血、吸收、再出血、繼發(fā)損害等；臨床表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查以獲得確診；條件具備爭(zhēng)取盡早（3d內(nèi)）行DSA，亦可先行CTA或MRA，疑動(dòng)脈瘤須盡早行DSA；積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和神經(jīng)功能的恢復(fù)，如防治再出血、腦血管痙攣、腦缺血及腦積水等；依據(jù)腦血管異常病變、病情及治療條件等考慮選用血管內(nèi)栓塞治療或開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤；對(duì)SAH的診治改變以早期非手術(shù)治療為主的觀點(diǎn)；提倡“早期進(jìn)行病因診斷，盡快進(jìn)行病因治療”的新觀點(diǎn)。SAH診治建議SAH的診斷檢查首選CT，動(dòng)態(tài)觀察有助于了解出41SAH診斷流程臨床癥狀（突發(fā)的劇烈頭痛一段時(shí)間的意識(shí)障礙隨后的頸項(xiàng)強(qiáng)直）盡快高質(zhì)量CT（+）則確診MRA或CTA（+）外科介入

發(fā)病3天內(nèi)或21天后（-）觀察或CTA

（-）腰穿查CSF（至少12小時(shí)后進(jìn)行）DSA綜合治療SAH診斷流程臨床癥狀（突發(fā)的劇烈頭痛42

綜合治療方案一般和對(duì)癥治療防治再出血防治CVS防治腦積水保持生命體征穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓維持電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)科治療（調(diào)控血壓和抗纖溶藥物使用）外科治療（Hunt和HessⅠ~Ⅳ級(jí)時(shí)，夾閉動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)栓塞）以及顱內(nèi)血腫清除放CSF或CSF置換鈣離子拮抗劑擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法內(nèi)科藥物治療腦室穿刺CSF外引流外科腦脊液引流術(shù)綜合治療方案一般和對(duì)癥治療防治再43謝謝！謝44蛛網(wǎng)膜下腔出血

的診治規(guī)范與進(jìn)展寧夏醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所孔繁元王振海2007-3-12蛛網(wǎng)膜下腔出血

的診治規(guī)范與進(jìn)展寧夏醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所45蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言可由各種病因引起，不是獨(dú)立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征當(dāng)前我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)SAH的診治水平差異較大，尚存不同觀點(diǎn)，迫切需要對(duì)其施行規(guī)范化的診斷和治療規(guī)范SAH的診治有利于臨床工作的開(kāi)展蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔46SAH的診斷早期診斷是治療的基礎(chǔ)，正確地診斷評(píng)估對(duì)患者是否得到及時(shí)治療至關(guān)重要；臨床癥狀診斷程序概括輔助檢查確定出血原因SAH的診斷早期診斷是治療的基礎(chǔ)，正確地診斷評(píng)估對(duì)患者是否得47SAH－臨床癥狀取決于：出血量、積血部位、CSF循環(huán)受阻程度和個(gè)體差異典型表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，而后出現(xiàn)一段時(shí)間的意識(shí)障礙，嘔吐以及隨后的頸強(qiáng)直是SAH的特征性表現(xiàn)SAH－臨床癥狀取決于：48典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動(dòng)脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對(duì)頭痛進(jìn)展程度的仔細(xì)詢問(wèn)至關(guān)重要開(kāi)始的局限性頭痛是由于病變處血管破裂所致，具有定位意義。SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“49典型表現(xiàn)－意識(shí)障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天輕者表現(xiàn)為短暫性意識(shí)模糊，重者致昏迷高齡者易發(fā)生意識(shí)障礙，多示程度嚴(yán)重SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－意識(shí)障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)50典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯于發(fā)病數(shù)小時(shí)至1周出現(xiàn)，但以1~2天多見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直形成需數(shù)小時(shí)，如患者頭痛后立即就診則不會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項(xiàng)強(qiáng)直常不明顯

SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯S51典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血

在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復(fù)后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當(dāng)有力的依據(jù)發(fā)生率較低，僅為1%~7%。常見(jiàn)于前交叉動(dòng)脈瘤破裂所致對(duì)每一可疑病例均需進(jìn)行眼底檢查SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，52蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件53典型表現(xiàn)－一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

占30%~58%；提示該側(cè)顱底動(dòng)脈環(huán)處、大腦后動(dòng)脈鄰近存在動(dòng)脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤。SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占30%~58%；SAH－臨床體54非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱癲癇發(fā)作精神錯(cuò)亂不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應(yīng)引起重視并應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱55CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段CT示：腦溝、腦池或外側(cè)裂中高密度影或腦室積血

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描

CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段SAH－臨床56血液可波及一個(gè)或全部或在腦溝內(nèi)，或在腦實(shí)質(zhì)中形成血腫SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描57可示動(dòng)脈瘤的位置，如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表明外側(cè)裂出血（A）；頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤破裂，常提示鞍池內(nèi)不對(duì)稱性積血（B）；前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，示前間裂基底部出血（C）；SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ABCSAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ABC58基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂常顯示有腳間池及橋池出血(D)；小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，則表明小腦延髓池及小腦出血(E)。SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描EDSAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描ED59還可顯示有無(wú)再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度檢出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(＜85%)，1周后(<50%)，2周后(僅為30%)，故CT檢查宜盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病3d內(nèi)完成少量出血CT(-)，可行腰穿證實(shí)

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－CT掃描還可顯示有無(wú)再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度60腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進(jìn)行鑒別診斷必不可少的步驟CT檢查已明確診斷者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查從出現(xiàn)頭痛癥狀到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少需6h左右，故腰椎穿刺的檢查時(shí)間以發(fā)病后12h進(jìn)行為宜均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮出血SAH－臨床輔助檢查腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進(jìn)行鑒別61腰椎穿刺CSF檢查離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和（或）CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素和膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞（B、C），則提示存在不同時(shí)間的蛛網(wǎng)膜下腔出血

SAH－臨床輔助檢查ABC腰椎穿刺CSF檢查離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和62SAH－確定出血原因當(dāng)SAH診斷確立后，即要查找原因，這一點(diǎn)對(duì)于制定治療方案至關(guān)重要病因：動(dòng)脈瘤破裂(85%);非動(dòng)脈瘤破裂(15%),其中1/3(占總數(shù)的5％)為AVM、高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈夾層分離等少見(jiàn)病因；另2/3(占總數(shù)的10％)是非動(dòng)脈瘤性SAH，出血多位于蝶鞍附近中腦周圍，DSA(-)稱為特異性非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血

SAH－確定出血原因當(dāng)SAH診斷確立后，即要查找原因，這一點(diǎn)63影像學(xué)檢查－

MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的靈敏度為70%~97%，特異度85%~100%可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動(dòng)脈瘤無(wú)創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和篩選方法之一不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁動(dòng)，無(wú)法耐受長(zhǎng)達(dá)20分鐘以上的檢查，限制了臨床應(yīng)用

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的靈敏度為70%~97%，特異度64蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件65影像學(xué)檢查－CTA靈敏度為85%~98%；可從不同角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，對(duì)DSA所遺漏的動(dòng)脈瘤具有拾遺補(bǔ)漏的作用，可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動(dòng)脈瘤（圖A）；操作簡(jiǎn)單，可于1~5min內(nèi)完成，適于急性期患者的篩選或首選；

SAH－臨床輔助檢查A影像學(xué)檢查－CTA靈敏度為85%~98%；可從不同角度進(jìn)行旋66影像學(xué)檢查－DSA陽(yáng)性檢出率達(dá)95%是SAH病因的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是最為有價(jià)值的方法可清楚地顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在血管痙攣

SAH－臨床輔助檢查影像學(xué)檢查－DSA陽(yáng)性檢出率達(dá)95%SAH－臨床輔助檢查67蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治規(guī)范與進(jìn)展課件68大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤69頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤70脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤71基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤72DSA時(shí)機(jī)選擇再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~10d達(dá)高峰，故時(shí)機(jī)宜早，即出血后只要患者病情穩(wěn)定應(yīng)于3d內(nèi)行DSA檢查如已錯(cuò)過(guò)SAH后3d，則需待出血后3周再行檢查或在行DSA之前先行CTA篩查，二者之間互為補(bǔ)充SAH－臨床輔助檢查DSA時(shí)機(jī)選擇再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7~73一般處理及對(duì)癥治療SAH確診后有條件爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單元或監(jiān)護(hù)病房)保持生命體征穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓糾正水電解質(zhì)紊亂對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗癲癇發(fā)作加強(qiáng)護(hù)理SAH的治療一般處理及對(duì)癥治療SAH確診后有條件爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單74防止再出血最初幾天的再出血與動(dòng)脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，以后為破裂處的血塊溶解；內(nèi)科治療：安靜休息（絕對(duì)臥床4~6周）；控制血壓（為收縮壓>180mmHg，平均動(dòng)脈壓>125mmHg，宜使用短效降壓藥，使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定）；抗纖溶藥物（抑制纖維蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血環(huán)酸）；SAH的治療防止再出血最初幾天的再出血與動(dòng)脈瘤血栓不穩(wěn)定有關(guān)，以后為破裂75防止再出血外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ~Ⅳ級(jí)時(shí)，多早期手術(shù)（夾閉動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)栓塞治療，主要采用電解螺旋性彈簧圈以閉塞A瘤腔）。SAH的治療防止再出血外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ76應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤應(yīng)用77前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后78防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血

－鈣離子拮抗劑CVS可發(fā)生于急性期（1d內(nèi)），是由于蛛網(wǎng)膜下腔積血直接刺激；遲發(fā)性（4－14d）是由于積血溶解產(chǎn)生的諸多血管活性物質(zhì)的作用及腦血流量降低所致尼莫地平作為一種特異性鈣離子拮抗劑廣泛應(yīng)用于CVS，除作用于腦血管平滑肌外，還具有神經(jīng)保護(hù)作用早期使用尼莫地平：常用劑量10－20mg/d，靜脈滴注1mg/h共10－14天已作為常規(guī)的SAH內(nèi)科藥物之一SAH的治療防治腦血管痙攣（CVS）及腦缺血

－鈣離子拮抗劑CVS可79防治腦血管痙攣及腦缺血

－腰穿放CSF或CSF置換術(shù)在早期（起病后1－3d）行CSF置換有利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀；對(duì)頭痛、煩躁等嚴(yán)重的腦膜刺激征和腰穿出血量較多者可謹(jǐn)慎選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療；注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)，故不宜作常規(guī)處理。SAH的治療防治腦血管痙攣及腦缺血

－腰穿放CSF或CSF置換術(shù)80防治腦血管痙攣

－擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法3H療法因其有提高腦血流量和改善腦灌注的作用，已被廣泛用于預(yù)防和治療SAH所致的CVS；在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(維持在5-12cmH2O)或肺動(dòng)脈楔狀壓(5-15mmHg)的前提下，通過(guò)輸入膠體或晶體液，使患者達(dá)到一個(gè)正?；蚵云叩难萘繝顟B(tài)，同時(shí)達(dá)到稀釋血液的目的；血細(xì)胞的比容控制在30％~40％為最佳水平，此時(shí)血液粘滯度被最大程度地降低，可有效增加腦灌注，保證紅細(xì)胞充分?jǐn)y氧；在上述措施實(shí)施后，如患者仍表現(xiàn)癥狀性的CVS，此時(shí)可給予升壓藥物來(lái)提高血壓，目標(biāo)血壓要求比基礎(chǔ)血壓高20－40mmHg。SAH的治療防治腦血管痙攣

－擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法（3H）療法81早期足夠多的入水量對(duì)預(yù)防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體量不低于3000ml；3H療法的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓或血壓增高均可誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂、心臟負(fù)荷增加、電解質(zhì)紊亂和肺水腫等；在排除了腦梗塞和顱壓增高并在夾閉或栓塞A瘤之后進(jìn)行為好；如果給予升壓藥后3-6h仍無(wú)反應(yīng)停用；3H療法仍處于摸索和臨床驗(yàn)證階段，故不宜作為SAH常規(guī)治療；防治腦血管痙攣的有效手段在于病因治療（動(dòng)脈瘤的處理）。SAH的治療－高血容量和高血壓及血液稀釋（3H）療法早期足夠多的入水量對(duì)預(yù)防和治療CVS尤為重要，每天給予的液體82防治腦積水腦積水是由于CSF循環(huán)阻塞（急性阻塞性或非交通性）和血液分解產(chǎn)物導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞（遲發(fā)性非阻塞性和交通性）；內(nèi)科藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、速尿等；腦室穿刺CSF外引流：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加重，有意識(shí)障礙等；可降低顱內(nèi)壓，改善CSF循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生；引流術(shù)后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤；CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用；外科CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)；如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大，行腦室—腹腔分流術(shù)；如系