2022年醫(yī)學專題-彌散性血管內(nèi)凝血DIC

血液(xuèyè)凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白(xiānwéidànbái)凝塊的形成瀑布效應(yīng)第一頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)第二頁，共四十九頁。抗凝機制(jīzhì)細胞抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)

單核巨噬細胞

肝細胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）第三頁，共四十九頁。纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)XIIa、激肽釋放(shìfàng)酶tPA、uPA纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)第四頁，共四十九頁。凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜(zǐdiàn)血友病凝血-抗凝失衡DIC第五頁，共四十九頁。第六頁，共四十九頁。DIC的概念(gàiniàn)是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血(chūxiě)、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。第七頁，共四十九頁。感染性疾病(jíbìng)細菌感染(gǎnrǎn)、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎第八頁，共四十九頁。腫瘤性疾病(jíbìng)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎第九頁，共四十九頁。婦產(chǎn)科疾病(jíbìng)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期(zǎoqī)剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)第十頁，共四十九頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷(chuāngshāng)擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等第十一頁，共四十九頁。發(fā)病(fābìng)機制凝血和抗凝平衡(pínghéng)破壞!!!第十二頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④第十三頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①第十四頁，共四十九頁。組織(zǔzhī)損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量第十五頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②第十六頁，共四十九頁。內(nèi)皮細胞損傷(sǔnshāng)膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織(zǔzhī)因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）第十七頁，共四十九頁。內(nèi)皮細胞損傷(sǔnshāng)為什么會導致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。單核巨噬細胞、PMN和(或)T淋巴細胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露Ⅻ第十八頁，共四十九頁。蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子第十九頁，共四十九頁。PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機制第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。血小板粘附(zhānfù)在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集(jùjí)并釋放在ADP作用(zuòyòng)下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板第二十二頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③第二十三頁，共四十九頁。血細胞大量破壞(pòhuài)，血小板激活釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細胞膜磷脂(línzhī)誘導表達組織因子第二十四頁，共四十九頁。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④第二十五頁，共四十九頁。促凝物質(zhì)(wùzhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶第二十六頁，共四十九頁。誘發(fā)(yòufā)因素單核吞噬細胞功能(gōngnéng)受損嚴重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低第二十七頁，共四十九頁。單核吞噬細胞(tūnshìxìbāo)功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細胞

碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fǎnfù)感染或嚴重肝病第二十八頁，共四十九頁。嚴重(yánzhòng)肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復合物和某些藥物(yàowù)等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴重肝病患者，維持

機體凝血、抗凝的平

衡能力低。第二十九頁，共四十九頁。血液(xuèyè)高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)(zhuàngtài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。

第三十頁，共四十九頁。微循環(huán)障礙(zhàngài)休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴重缺氧(quēyǎnɡ)、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。第三十一頁，共四十九頁。機體(jītǐ)纖溶系統(tǒng)功能降低高齡

吸煙

妊娠(rènshēn)后期

糖尿病患者臨床上不恰當?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物第三十二頁，共四十九頁。分期(fēnqī)高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗(shíyàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時間延長3P試驗陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長第三十三頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)出血器官(qìguān)功能障礙休克貧血第三十四頁，共四十九頁。出血(chūxiě)廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)(chángguī)的止血藥無效。第三十五頁，共四十九頁。DIC出血的發(fā)生機制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP第三十六頁，共四十九頁。器官(qìguān)功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于(yóuyú)微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)第三十七頁，共四十九頁。心肌(xīnjī)第三十八頁，共四十九頁。肝第三十九頁，共四十九頁。肺第四十頁，共四十九頁。腎臟(shènzàng)第四十一頁，共四十九頁。腦第四十二頁，共四十九頁。休克(xiūkè)回心血量減少心輸出量降低(jiàngdī)外周血管阻力降低第四十三頁，共四十九頁。DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出第四十四頁，共四十九頁。微血管病性溶血性貧血(pínxuè)microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞稱裂體細胞（schistocyte），其外形呈盔甲(kuījiǎ)形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。第四十五頁，共四十九頁。發(fā)生(fāshēng)機制第四十六頁，共四十九頁。RBC懸掛(xuánguà)在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）第四十七頁，共四十九頁。

DIC血象（裂體細胞）第四十八頁，共四十九頁