控制性降壓藥課件

ControlledHypotensionDrugs

鄖陽醫(yī)學院藥理學教研室潘龍瑞2009年3月第十一章控制性降壓藥

教學要求（一）掌握：控制性降壓藥的概念硝普鈉硝酸甘油（二）熟悉：三磷腺苷和腺苷鈣通道阻滯藥鉀通道開放藥（三）了解：控制性降壓藥的理想條件及分類神經節(jié)阻滯藥前列地爾體內過程藥理作用臨床應用不良反應概念：在某些手術的麻醉期間，使用藥物或其他技術有目的地使病人的血壓在一段時間內降低到適當?shù)乃?，稱為控制性降壓。目的：減少術中出血，降低病人輸血以及因輸血引起的不良反應發(fā)生率；為手術提供清晰的術野。理想的控制性降壓藥：1、藥效確切，起效、恢復迅速2、降壓幅度和時間易調節(jié)，可控性好3、效應有劑量依賴性4、消除快、無毒性作用，無快速耐藥性5、無反射性心動過速或反跳性高血壓6、對重要臟器的血流影響小控制性降壓藥物的分類：1、吸入麻醉藥2、血管擴張藥3、鈣通道阻滯藥4、腎上腺素α1受體阻斷藥5、腎上腺素β受體阻斷藥6、交感神經節(jié)阻滯藥7、鉀通道開放藥8、血管緊張素轉換酶抑制藥9、前列腺素E1一、吸入麻醉藥各種吸入麻醉藥用于加深麻醉時均引起不同程度血壓下降。氟烷深麻醉時可抑制心肌，使心排量下降，組織灌流量減少。異氟醚可通過擴張周圍血管降壓，對心排量無明顯影響，對老年人及高血壓患者仍可使心排量降低。當吸入濃度為2.0MAC時可消除腦電活動，預防顱內壓升高，且對暫性腦缺血有保護作用；控制性降壓時安全性明顯高于氟烷，用藥選擇時應優(yōu)先考慮。吸入麻醉藥均不宜單獨用于降壓。單獨使用僅限需短暫降壓手術；與其他降壓藥合用，通過加深麻醉達到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%～4%。[體內過程]

1、半衰期3~4min，血壓迅速下降。2、硝普鈉在體內降解，代謝過程中形成氰化物，藥量過大，或體內代謝過慢(如肝腎功能不全、維生素缺乏等)都易引起氰化物中毒以致死亡。由于氰化物抑制細胞色素氧化酶，呼吸鏈中斷，引起代謝性酸中毒及組織缺氧，但是其中毒是有效量的10倍，合理使用尚可保證安全。3、由于硝普鈉在體內迅速降解，所以停止滴注后血壓迅速回升，5分鐘血壓可回到原來水平。

[臨床應用]1、控制性降壓(該藥作用迅速短暫，易調節(jié))

通常配制成0.01%濃度溶液連續(xù)靜脈滴注，或用微量泵輸注（每ml=10ug）。開始時速度應緩慢（10ug/min），1～2min血壓緩慢下降，遂根據(jù)血壓逐漸加快滴速，降壓速度與滴注速率成正比，調整滴速一般4～6min即可使血壓降至預期水平，但劑量應限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范圍內,最大量不得超過10μg/(kg?min).正常情況下停止滴注2～5min,血壓即可恢復至降壓前水平；[不良反應]

1、氰化物中毒臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒和組織缺氧，如嘔吐、出汗、不安、頭痛心悸等癥狀。

應立即停藥搶救：

（1）吸氧（2）維持血流動力學的穩(wěn)定（3）有效解毒劑高鐵血紅蛋白形成劑如亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯等2、降壓過度[應用注意事項]降壓后期使心率反射性增速，心排量增加，并出現(xiàn)心律失常。對硝普鈉所引起的代償性心動過速及增加血漿腎素活性所引起的高血壓或肺動脈高壓，可加用普奈洛爾和卡托普利等減輕反應。硝普鈉可直接擴張腦血管，早期可使顱內壓一過性增高，用硫噴妥鈉、地西泮、芬太尼預防。（二）硝酸甘油（nitroglycerin)

硝酸有機制劑，習慣稱亞硝酸類。臨床早用于治療冠心病心絞痛發(fā)作，近年來用于心功能不全的治療及控制性降壓。[理化性質]因首關消除明顯，口服后生物利用度僅為8%，舌下含服為80%。肝代謝，腎排泄。[藥理作用]

基本作用——松弛血管平滑肌（產生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細胞內cGMP含量，降低胞漿中的Ca++濃度，松弛血管平滑?。?、首先擴張靜脈血管(容量血管)顯著降低前負荷，降低心室壁緊張度、減少心肌耗氧量2、劑量增加動脈血管緊張性下降，動脈壓下降，左室壁張力降低。有利于血流由心外膜下區(qū)和側枝向缺血期流動，促進冠狀血流再分布，縮小梗塞面積3、降低心肌耗氧量(前后負荷下降)[臨床應用]

1、控制性降壓常以0.01%濃度溶液靜脈滴注，從10μg/(kg?min)劑量開始逐漸增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg.min)之間進行調整，視血壓降低速度和水平而定，一般不得超過200μg/min；起效時間較硝普鈉緩慢，用藥后2～5min血壓開始降低，一般在高速滴速后劑量達3.0～6.0μg/(kg.min)即可使血壓降至并穩(wěn)定在所希望的水平；停藥后血壓回復較硝普鈉慢，需時5～10min，血壓方可完全恢復；也可采用經鼻滴注降壓，但與靜脈注射給藥一樣，盡管顯效較快，可是降壓幅度不易控制。

[不良反應]1、一般不良反應（面部潮紅、灼熱感）2、耐受性3、高鐵血紅蛋白癥4、硝酸甘油還可擴張腦血管,長時間應用可升高顱內壓。5、硝酸甘油亦可減少腎血流量。因此，對顱內壓及腎功能不全者使用時應慎重。（三）三磷酸腺苷和腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)

[理化性質]

三磷酸腺苷和腺苷是體內存在的天然嘌呤類衍生物，易溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。靜脈注射后迅速水解為單磷酸腺苷，進一步去磷酸化成為腺苷。2、其他作用

（1）鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇等中樞抑制作用（2）促進肥大細胞釋放組胺，引起支氣管平滑肌收縮（3）抑制脂肪分解（4）ATP是體內能量的主要來源，也是參與許多重要代謝的體內內源性輔酶，提供機體能量、改善機體代謝[臨床應用]1、控制性降壓

靜脈一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使動脈壓下降約1/3，低血壓持續(xù)時間2～6min；1.0～1.5mg/(kg.min)連續(xù)靜脈滴注盡管可以取得較長時間的降壓效果,但與硝普鈉和硝酸甘油相比遜色不少,故臨床上一般不將此藥用于長時間控制性降壓;降壓作用與其劑量和注射速度關系密切，個體差異較大：緩慢注射時有可能完全不產生降壓效果，而若濃度過高、劑量過大或注射速度過快時，伴隨著血壓下降常出現(xiàn)不同程度的心動過緩、心律失常和/或房室傳導阻滯；

主要適用于短時降低血管壁張力而實施的一過性控制性低血壓（如動脈導管及顱內動脈瘤夾閉），對為減少手術出血/滲血而需長時間控制性降壓時，應選用其它藥物。

二、鈣通道阻滯藥

（calciumchannelblockers）鈣拮抗劑(calciumantagonists)

定義：能選擇性阻滯鈣通道，抑制細胞外Ca2+內流，降低細胞內Ca2+濃度的藥物。主要介紹二氫吡啶類鈣拮抗劑[體內過程]口服均能吸收，但快速代謝，生物利用度較低。[藥理作用]1、對血管的作用（1）舒張血管平滑肌減少Ca2+內流，使周圍血管平滑肌松弛，因此有明顯的降低血壓的作用硝苯地平和尼卡地平主要作用于外周動脈，尼莫地平主要作用于腦血管（2）抗動脈粥樣硬化作用2、對心臟的作用

（1）抑制心肌收縮力抑制心肌細胞膜上Ca2+通道，減少Ca2+內流（2）抑制竇房結自律性和減慢房室傳導由于Ca2+內流減少，心肌收縮力減弱，減慢心率（3）保護缺血心肌3、其他作用：抑制血小板聚集抑制平滑肌痙攣排鈉保鉀三、鉀通道開放藥（potassiumchannelopeners，PCOs）1、一類選擇性地作用于鉀離子通道，增加細胞膜對鉀離子的通透性，促進鉀離子外流。PCOs大都作用于KATP通道，其廣泛分布在心臟、骨骼肌、胰腺、動脈平滑肌等。2、分類：①苯并吡喃類：克羅卡林②吡啶類：尼可地爾③嘧啶類：米諾地爾④氰胍類：吡那地爾⑤苯并噻二嗪類：二氮嗪⑥硫代甲酰胺類⑦二氫吡啶類[藥理作用]1、KCOs作用于細胞膜上的KATP通道，大量K+外流使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)。2、縮短動作電位時程，減少Ca2+內流，細胞內Ca2+濃度降低，松弛平滑肌。3、擴張冠脈，改善心肌的血供，心肌保護作用。[臨床應用]1、高血壓：吡那地爾用于輕、中度高血壓米諾地爾用于重度高血壓2、擴張冠狀動脈和心肌保護胞膜ATP敏感性鉀通道（sarcKATP）線粒體ATP敏感性鉀通道（mitoKATP）四、神經節(jié)阻滯藥1、通過與神經節(jié)細胞的N1膽堿受體競爭性結合，阻滯自主神經節(jié)傳導功能而降低血壓的藥物。