膝關(guān)節(jié)軟組織平衡課件

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡軟組織平衡的目標(biāo)

獲得正確的力學(xué)軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm關(guān)節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°時(shí)具有良好的穩(wěn)定性1－125的活動(dòng)度及4－6的外翻角間隙平衡

最佳相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨

內(nèi)外側(cè)髁抬高1-3mm；

可接受

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3mm;內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度;

關(guān)節(jié)間隙稍緊；

屈曲間隙稍松于伸直間隙；

外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。膝內(nèi)翻畸形特點(diǎn)：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對(duì)嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者，垂直股骨機(jī)械軸截骨；

Arun

Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線

脛骨側(cè)垂直脛骨機(jī)械軸截骨24°外翻12°截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行軟組織松解建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器）與脛骨截骨面平行進(jìn)行股骨前方和后方截骨與測(cè)量的屈曲間隙相等進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨達(dá)到屈伸間隙相等特點(diǎn)：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。截骨順序獨(dú)立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨脛骨截骨軟組織平衡特點(diǎn)：脛骨截骨與力學(xué)軸垂直股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個(gè)解剖軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連線、Whiteside線截骨順序多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨參考脛骨截骨面及髁上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位股骨遠(yuǎn)端截骨軟組織平衡特點(diǎn)：易于顯露、多種參考準(zhǔn)確性高、軟組織松解少、功能好內(nèi)翻膝屈伸時(shí)內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅?biāo)山鈨?nèi)側(cè)副韌帶深層在脛骨近端的止點(diǎn)內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步松解半腱肌止點(diǎn)影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點(diǎn)影響伸直間隙如果整個(gè)內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上內(nèi)翻膝只在伸直時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴(yán)重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡內(nèi)側(cè)副韌帶平衡內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊

內(nèi)側(cè)副韌帶淺層半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，<6°，松解MCL深層中度，8°-15°，松解MCL（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting）重度，>15°，MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時(shí)外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點(diǎn)（極少數(shù)情況采用）外翻膝的軟組織松解第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱不同程度膝外翻畸形松解方式輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）不同程度膝外翻畸形松解方式中度外翻（15-45°）：

髂脛束（餡餅技術(shù)、Gerdy結(jié)節(jié)）；弓狀韌帶復(fù)合體；

LCL嚴(yán)重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對(duì)線異常股骨外側(cè)髁缺損髕骨畸形外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長(zhǎng)的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨----有些時(shí)候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此要在運(yùn)動(dòng)弧的不同位置均達(dá)到平衡幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時(shí)緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲時(shí)緊:從股骨上松解PCL;改用小號(hào)股骨假體屈曲不穩(wěn)定:改成大號(hào)股骨假體，需要植骨或加強(qiáng)墊;選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠(yuǎn)端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然后使用厚的脛骨墊屈伸間隙不相等處理

伸直間隙正常vs.屈曲間隙松弛大號(hào)股骨假體；后髁加墊片；股骨假體后屈放置

屈曲正常vs.伸直緊行股骨遠(yuǎn)端截骨；

松解后關(guān)節(jié)囊

屈曲松vs.伸直緊股骨遠(yuǎn)端截骨，內(nèi)襯加厚屈曲緊vs.伸直緊脛骨再截骨；減小襯墊厚度屈曲松vs.伸直松襯墊加厚屈曲緊vs.伸直松小號(hào)股骨假體，股骨遠(yuǎn)端加墊片股骨假體前屈放置，股骨遠(yuǎn)端加墊片過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理

1.減少股骨遠(yuǎn)端截骨2.選擇小號(hào)股骨假體

3.加大脛骨后傾角松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè))松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊測(cè)試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡后關(guān)節(jié)囊骨贅清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）屈膝間隙平行伸膝間隙平行軟組織松解中要點(diǎn)TKA中只有三種基本截骨：股骨遠(yuǎn)端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號(hào)會(huì)增加屈曲間隙選擇正確的假體型號(hào)和爭(zhēng)取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時(shí)獲得爭(zhēng)取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對(duì)屈曲間隙的影響要比對(duì)伸直間隙的影響要大通過股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴(yán)重外翻畸形時(shí)要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心保留

PCL在技術(shù)存在上困難

保留PCL前提是其張力必須正常生理性

*但是O.A膝中

PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊： 關(guān)節(jié)僵硬 過度的后滾(rollback) 嚴(yán)重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松：不會(huì)產(chǎn)生rollback，主動(dòng)的活動(dòng)將達(dá)不到正常保留P.C.L的優(yōu)點(diǎn)增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切力改善本體感覺增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢(shì)如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺(tái)墊，則應(yīng)該保留PCL存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負(fù)重，從而導(dǎo)致松動(dòng)和屈曲度的丟失應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時(shí)伴有PCL張力過高時(shí)，脛骨平臺(tái)前部會(huì)發(fā)生上翹PCL過緊會(huì)加速脛骨表面的磨損保留P.C.L的缺點(diǎn)下列情況不能保留PCL嚴(yán)重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A:1709,1995LaskinetalAm.J.KneeSurg.1:199,1988LasinRSCORR345:24,1997置換髕骨時(shí)的要求維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度<2mm避免過度截骨髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致盡可能采用大號(hào)髕骨假體髕骨假體靠?jī)?nèi)側(cè)安放避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外取出未覆蓋的骨質(zhì)采用3柱全聚乙烯骨水泥固定髕骨假體，其中有2柱要與髕骨終軸平行，不要采用單柱髕骨假體髕骨過薄、過小、有骨壞死或骨萎縮者不能置換髕骨寧小勿大寧內(nèi)勿外寧薄勿厚