成人和兒童季節(jié)性流感的診斷

成人和兒童季節(jié)性流感的診斷、治療、預(yù)防和公共機構(gòu)爆發(fā)的處理

-IDSA臨床實踐指南1流感病毒結(jié)構(gòu)血凝素（HA）神經(jīng)氨酸酶（NA）H1~H16N1~N9H1N1基質(zhì)蛋白（M）RNA與核蛋白（NP）脂質(zhì)包膜甲、乙、丙2世界歷史流感大暴發(fā)1918年西班牙流感H1N1死亡人數(shù)至少4千萬1957年亞洲流感H2N2死亡人數(shù)幾百萬1977年俄羅斯流感H1N1死亡人數(shù)約一百萬1968年香港流感H3N2死亡人數(shù)約一百萬1997年香港流感H5N118人感染，6人死亡3流感分布情況（截止至6月8日）病例數(shù)1~1011~5051~500500以上合計患者25288例死亡139例4背景流感病毒感染后的患者可表現(xiàn)為自限性、無并發(fā)癥、急性發(fā)熱伴或不伴呼吸道癥狀重癥病人和有感染并發(fā)癥的老年人、青少年、有基礎(chǔ)疾病、既往體健的人都可因感染導(dǎo)致住院和死亡早期抗病毒治療可減輕疾病嚴重程度、縮短病程和住院時間、減少并發(fā)癥和抗生素的使用、減少病毒的釋放、在某些群體減少死亡率疫苗是最好的流感預(yù)防方法，在某些情況下抗病毒藥物也被做為初級或次級預(yù)防手段5診斷-哪些人應(yīng)該考慮患了流感在流感季節(jié)，下列病人可被診斷流感免疫功能正?；虍惓５某扇撕蛢和?，包括衛(wèi)生保健人員出現(xiàn)發(fā)熱和急性呼吸道癥狀和體征出現(xiàn)發(fā)熱和基礎(chǔ)呼吸道疾病的急性加重嬰兒和兒童出現(xiàn)發(fā)熱，無其他癥狀和體征老年人出新的或原有呼吸道癥狀的加重，包括心衰和神志改變加重，伴或不伴發(fā)熱重癥病人出現(xiàn)發(fā)熱或體溫過低6診斷-哪些人應(yīng)該考慮患了流感住院患者在入院后出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀在全年的任何時間，只要出現(xiàn)急性發(fā)熱和呼吸道癥狀，病人又和流感正在流行的地區(qū)或公共機構(gòu)有流行病學的聯(lián)系時7診斷-哪些人應(yīng)該進行流感檢測如果檢測結(jié)果會影響臨床治療，在考慮所使用方法的特異性和敏感性和當?shù)氐牧餍胁W信息后，下列人群應(yīng)進行流感檢測8診斷-哪些人應(yīng)該進行流感檢測任何年齡的門診病人，其免疫功能正常、可能發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群，出現(xiàn)急性發(fā)熱和呼吸道癥狀，在發(fā)病人5天內(nèi)任何年齡的門診病人，其免疫功能異常，出現(xiàn)急性發(fā)熱和呼吸道癥狀，無論發(fā)病的時間長短任何年齡的住院病人出現(xiàn)急性發(fā)熱和呼吸道癥狀，包括診斷過社區(qū)獲得性肺炎的病人，無論發(fā)病人時間長短9診斷-哪些人應(yīng)該進行流感檢測疑有膿毒癥或不明原因發(fā)熱的老年人或嬰兒，無論發(fā)病的時間長短發(fā)熱和有呼吸道癥狀，需要進行鑒別診斷的兒童，無論發(fā)病時間長短住院后出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀的任何年齡病人，無論發(fā)病時間長短免疫功能正常的、無流感并發(fā)癥高風險的急性發(fā)熱和呼吸道癥狀病人，也應(yīng)進行檢測，其目的是為獲取當?shù)乇O(jiān)測數(shù)據(jù)10診斷-哪些人應(yīng)該進行流感檢測下列情況在全年的任何時間均應(yīng)檢測公共機構(gòu)爆發(fā)流感的衛(wèi)生保健人員、居民或訪問者，出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀小于5天與流感爆發(fā)地區(qū)有流行病學聯(lián)系，出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀小于5天的病人11應(yīng)收集什么樣的標本進行檢測對免疫功能正常人，應(yīng)在發(fā)病5天內(nèi)盡可能靠近發(fā)病部位采集標本嬰兒和低齡兒童病毒釋放時間大于1周，最佳采集部位鼻抽吸物試子大齡兒童和成人，鼻咽抽吸物和試子是理想標本口咽標本或痰檢出率低12應(yīng)收集什么樣的標本進行檢測免疫功能異常任何年齡段病人，病毒釋放時間可長達1月和無癥狀后。在發(fā)病的5天采集上下呼吸道標本均可對機械通氣的病人應(yīng)采集上下呼吸道標本進行檢測，最好在發(fā)病的5天內(nèi)采集呼吸道標本應(yīng)盡快在采集后進行檢測，檢測期間標本應(yīng)冷藏臨床醫(yī)生應(yīng)對特別的流感檢測項目標本要求進行咨詢配對的急性期和恢復(fù)期血清標本用于抗體的檢測13做哪些檢測RT-PCR：最敏感和特異的方法，4-6小時獲得結(jié)果免疫熒光：直接免熒光或間接免疫熒光抗體檢測抗原用于篩選試驗。特異性和敏感性不如病毒培養(yǎng)。但可于數(shù)小時獲得結(jié)果商品化的快速流感檢測：檢測抗原，10-30分鐘出結(jié)果。敏感性兒童為70%-90%，成人小于40%-60%病毒分離血清學檢測1415如何解釋檢測結(jié)果在流感流行高峰期，篩選試驗陽性為真陽性的可能性最大在流感低活躍期，篩選試驗陽性可能為假陽性。需要行PCR或病毒培養(yǎng)確認在流感低活躍期，篩選試驗陰性很可能為真陰性在流感流行高峰期，篩選試驗陰性很可能為假陰性，需做PCR或病毒培養(yǎng)等確認檢測1617治療-哪些人應(yīng)該行抗病毒治療確診病人和高度疑似病例有出現(xiàn)并發(fā)癥的高危因素，應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)用藥需住院的確診和高度疑似病例，不管接種疫菌狀況和基礎(chǔ)疾病如何，均應(yīng)在發(fā)病后48小時內(nèi)治療。但如陽性標本的獲取是在病后48小時，也可從治療中獲益18治療-哪些人應(yīng)該行抗病毒治療符合下列條件的成人和兒童病人也應(yīng)考慮治療有并發(fā)癥高危風險的門診病人癥狀無改善，陽性結(jié)果的獲得是在發(fā)病后48小時確診或高度疑似病例，也無并發(fā)癥的高危因素，發(fā)病小于48小時。病人要求縮短病程、進一步減少并發(fā)癥的可能。或與出現(xiàn)并發(fā)癥的高危風險病人有密切接觸者19應(yīng)該用什么抗病毒藥物根據(jù)2009年3月的藥敏結(jié)果，甲型流感H1N1應(yīng)使用扎那米韋或金鋼烷胺（金鋼乙胺副作用更?。?，對奧斯他韋耐藥。H3N2應(yīng)使用奧斯他韋或扎那米韋，金鋼烷胺耐藥如果得不到藥敏信息，流感應(yīng)使用扎那米韋或奧斯他韋聯(lián)合金鋼乙胺。乙型流感應(yīng)使用奧斯他韋或扎那米韋20預(yù)防-哪些人應(yīng)預(yù)防用抗病毒藥在流感流行季節(jié)，對高危病人接種疫苗后2周應(yīng)預(yù)防用藥，兒童接種后6周應(yīng)用藥預(yù)防對于有疫苗接種禁忌，無疫苗或估計接種疫苗效率低的、有流感并發(fā)癥高風險的成人或大于1歲的兒童，應(yīng)考慮藥物預(yù)防有流感并發(fā)癥高風險的成人或大于1歲的兒童，在流感開始流行時尚未接種疫苗的，應(yīng)首選接種疫苗21預(yù)防-哪些人應(yīng)預(yù)防用抗病毒藥流感季節(jié)未接種疫苗的成人，包括健康工作者、與流感并發(fā)癥高風險病人密切接觸的大于1歲的兒童應(yīng)使用藥物預(yù)防。應(yīng)盡可能接種疫苗爆發(fā)流感的公共機構(gòu)內(nèi)所有居住者，無論接種疫苗與否，均應(yīng)使用藥物預(yù)防對如骨髓移植受體這類可能出現(xiàn)流感相關(guān)并發(fā)癥的病人強烈推薦藥物預(yù)防流行的病毒與接種疫苗抗原性差異大，相關(guān)部門認定疫苗效果差時，高危病人應(yīng)使用藥物預(yù)防2223什么時候開始預(yù)防對有并發(fā)癥出現(xiàn)的高危人群，又由于免疫反應(yīng)低不能提供足夠保護（免疫受損）、無流感疫苗或無效疫苗（抗原差異大）時，預(yù)防藥物的使用在社區(qū)有流感活躍時就開始進行當家庭成員有疑似或確診流感時，其他人員應(yīng)進行藥物預(yù)防。最好行疫苗接種公共機構(gòu)爆發(fā)或疑似流感爆發(fā)時應(yīng)進行藥物預(yù)防和其他控制措施24預(yù)防用藥應(yīng)持續(xù)多長時間接種疫苗后用藥2周，小于9歲兒童用藥至接種后6周有家庭成員感染人群用藥持續(xù)10天對于有并發(fā)癥、有接種禁忌、無疫苗、或接種效率低的高危人群，在整個社區(qū)流行期間均應(yīng)預(yù)防用藥25用什么藥物進行預(yù)防流感病毒對藥物敏感性變化快，臨床醫(yī)生應(yīng)及時掌握相關(guān)信息。確保使用藥物有效據(jù)2009年3月CDC資料，扎那米韋和金鋼烷胺用于H1N1，扎那米韋和奧斯他韋均可用于H3N2如無相關(guān)資料，扎那米韋或奧斯他韋聯(lián)用金鋼乙胺乙型流感只能用奧斯他韋或扎那米韋預(yù)防2627公共機構(gòu)流感爆發(fā)的處理什么情況下考慮爆發(fā)在流感季節(jié)，同機構(gòu)內(nèi)居住者有2人以上出現(xiàn)流感樣癥狀和體征，先后發(fā)病在72小時內(nèi)，應(yīng)進行流感檢測。當流感病毒在社區(qū)流行時，既使只有1個陽性的實驗室結(jié)果并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時，表明流感爆發(fā)28已有1個以上居住者確診流感后，對其他有流感樣癥狀居民的檢測意義有1個確診病例后，機構(gòu)內(nèi)相繼發(fā)生的有流感樣癥狀居民很可能為流感病毒感染在抗病毒治療后病人仍有相應(yīng)癥狀且大于72小時，或居住于未感染區(qū)域者出現(xiàn)相關(guān)癥狀者，應(yīng)進行流感病毒和其他呼吸病原體檢測。如檢測陽性應(yīng)考慮耐藥或出現(xiàn)了播散29爆發(fā)期間哪類居民應(yīng)行抗病毒治療所有確診居民應(yīng)進行治療。有1例確診病例后，所有出現(xiàn)流感樣癥狀的居民均應(yīng)接