兒童膿毒性休克診療指南課件

兒童膿毒(感染性)性休克診療指南兒童膿毒(感染性)性休克診療指南SepticShock目錄背景及概述1定義2關(guān)于診斷3關(guān)于治療4SepticShock目錄背景及概述1定義2關(guān)于診斷3關(guān)于SepticShock一、背景及概述

根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance，GSA)的報(bào)道，膿毒癥已成為世界上最常見(jiàn)的疾病。在過(guò)去十多年中，以每年8％～13％的速率在增加。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴(yán)重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬(wàn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥病死率3％～10％，膿毒性休克可達(dá)15％～30％，發(fā)展中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50％。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童死亡60％為嚴(yán)重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬(wàn)死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴(yán)重危害兒童健康。SepticShock一、背景及概述根SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述

2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(survivingsepsiscampaign，SSC)，2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起和簽署了“巴塞羅那宣言”，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)，以后于2008年、2012年分別進(jìn)行了二次修訂。“指南”的制定為指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、及時(shí)干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭(zhēng)到2020年將膿毒癥病死率降低20％。SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述survivingsepsiscampaignSepticShock一、背景及概述survivingsSepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治療推薦方案”，對(duì)兒科臨床一線(xiàn)醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導(dǎo)意義。基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂。此次修訂參考的文獻(xiàn)范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù))中包括成人和兒童的資料，檢索時(shí)間截至2015年3月。此次修訂先后舉行了多次專(zhuān)家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識(shí)。SepticShock一、背景及概述中華醫(yī)學(xué)SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticshockSeveresepsis

SepsisSIRS

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：①中心溫度>38.5℃或＜36.0℃。②心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4h；或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5小時(shí)。③平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞10%。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線(xiàn)攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果（如正常無(wú)菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義感染SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。

(微血管痙攣、擴(kuò)張、麻痹)

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：

1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素；

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)四肢溫暖、皮膚干燥；(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常；(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥；(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h),持續(xù)至少2h；(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸SepticShock三、膿毒性休克的診斷SepticShock三、膿毒性休克的診斷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間SepticShock三、膿毒性休克的診斷SepticShock三、膿毒性休克的診斷修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強(qiáng)調(diào)了病理生理特點(diǎn)，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷修訂SepticShock三、膿毒性休克的診斷在“指南”中成人膿毒性休克定義為膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓。膿毒性休克主要是分布異常性休克，但兒童血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)與成人有別。成人以高動(dòng)力性休克(高排低阻型)為主，而兒童膿毒性休克早期可以“高排低阻”(暖休克)或“低排高阻”(冷休克)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。前者表現(xiàn)為心排出量正?；蛟黾佣庵苎茏枇档停粌和摱拘孕菘硕嘁?jiàn)于后者(占50％以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高為主，因此休克早期血壓可以正常，不一定具備低血壓。

所以?xún)和摱拘孕菘瞬荒芤匝獕簽楹饬繕?biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識(shí)別，即出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變、周?chē)}搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷在“SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分期

1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分期

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分型

1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。

2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分型

四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療

(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：

CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常;初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。四、膿毒性休克的治療(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)四、膿毒性休克的治療

(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開(kāi)放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。1.呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣?！诓骞芮?，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克?！绻純簩?duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。四、膿毒性休克的治療(二)呼吸、循環(huán)支持四、膿毒性休克的治療2.循環(huán)支持：

①通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，②應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或③應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。

★如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白?！窘咏扇梭w重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5％白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入】。四、膿毒性休克的治療2.循環(huán)支持：四、膿毒性休克的治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。

★第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。

★膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)?！镆后w復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。

四、膿毒性休克的治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療

②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。

繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)?！删S持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。四、膿毒性休克的治療②繼續(xù)和維持輸液：四、膿毒性休克的治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。藥理作用隨劑量不同而異小劑量[2-5μg/(kg.min)]---增加腎和內(nèi)臟的灌注，無(wú)正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量[5-9μg/(kg.min)]---正性肌力作用，用于心輸出量降低者大劑量[10-20μg/(kg.min)]---正性變力和變時(shí)效應(yīng)，增加α受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。四、膿毒性休克的治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然四、膿毒性休克的治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：

小劑量0.05～0.3μg/(kg·min)正性肌力作用。興奮β-受體，有正性肌力和擴(kuò)血管作用；

大輸注劑量0.3～2.0μg/(kg·min)，興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用，用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：主要興奮a-受體，有強(qiáng)縮血管作用，升壓效果好。暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0μg/(kg·min),當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。

四、膿毒性休克的治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，四、膿毒性休克的治療⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負(fù)荷量25—50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.0μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。

四、膿毒性休克的治療⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制膿毒性休克治療原則以及時(shí)糾正組織低灌注和提高組織對(duì)氧輸送為目的，可通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟前負(fù)荷、正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力、升壓藥或擴(kuò)血管藥以達(dá)到最適宜的心臟后負(fù)荷。兒童膿毒性休克常同時(shí)伴低血容量性休克。因膿毒癥時(shí)可伴有嘔吐、腹瀉、攝入減少等造成絕對(duì)的液體缺失；毛細(xì)血管滲漏、液體的再分布造成的相對(duì)性液體缺失，所以早期大量液體復(fù)蘇旨在盡快恢復(fù)膿毒性休克患兒的有效循環(huán)血量，避免組織低灌注發(fā)生和發(fā)展。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于選擇的液體量、輸注速度和液體種類(lèi)等問(wèn)題至今仍存有爭(zhēng)議。很多臨床研究提示大量快速液體復(fù)蘇明顯增加病死率、相對(duì)保守的液體治療策略對(duì)預(yù)后有利。因?yàn)榉e極的液體輸注可能引起液體過(guò)負(fù)荷，導(dǎo)致重要臟器組織水腫，加重心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；兒童膿毒性休克常出現(xiàn)低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變或心肌抑制，此時(shí)過(guò)多的液體易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我們(王瑩、錢(qián)素云)強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇期間密切監(jiān)測(cè)其容量反應(yīng)性，是否容量足夠或容量過(guò)負(fù)荷?如果液體復(fù)蘇后評(píng)估容量反應(yīng)性差、有低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)加用正性肌力藥物或正性肌力藥物加擴(kuò)血管藥物；如有明顯液體負(fù)荷過(guò)重則停止液體復(fù)蘇、加用利尿，甚至連續(xù)血液凈化治療。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓，需要正性肌力藥物和(或)升壓藥以維持灌注壓。

四、膿毒性休克的治療膿毒性休克治療原則以及時(shí)糾正組織低灌注和提高四、膿毒性休克的治療

(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。

四、膿毒性休克的治療(三)積極抗感染治療SepticShock

四、膿毒性休克的治療SepticShock四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。四、膿毒性休克的治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素四、膿毒性休克的治療(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10mmol/L，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.1U/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖監(jiān)測(cè)。四、膿毒性休克的治療(五)控制血糖四、膿毒性休克的治療(六)抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。四、膿毒性休克的治療(六)抗凝治療四、膿毒性休克的治療(七)其他1．血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)<30％伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白維持100g/L以上。當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標(biāo)值>70g/L即可。血小板<10×109/L(沒(méi)有明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(≥50×109/

L)。2．丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。4．營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。四、膿毒性休克的治療(七)其他病例病例病例病例病例病例分析分析分析分析分析分析SepticShockAddYourTextSepticShockAddYourText

兒童膿毒(感染性)性休克診療指南兒童膿毒(感染性)性休克診療指南SepticShock目錄背景及概述1定義2關(guān)于診斷3關(guān)于治療4SepticShock目錄背景及概述1定義2關(guān)于診斷3關(guān)于SepticShock一、背景及概述

根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance，GSA)的報(bào)道，膿毒癥已成為世界上最常見(jiàn)的疾病。在過(guò)去十多年中，以每年8％～13％的速率在增加。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴(yán)重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬(wàn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥病死率3％～10％，膿毒性休克可達(dá)15％～30％，發(fā)展中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50％。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童死亡60％為嚴(yán)重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬(wàn)死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴(yán)重危害兒童健康。SepticShock一、背景及概述根SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述

2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(survivingsepsiscampaign，SSC)，2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起和簽署了“巴塞羅那宣言”，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)，以后于2008年、2012年分別進(jìn)行了二次修訂?！爸改稀钡闹贫橹笇?dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、及時(shí)干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭(zhēng)到2020年將膿毒癥病死率降低20％。SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述survivingsepsiscampaignSepticShock一、背景及概述survivingsSepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治療推薦方案”，對(duì)兒科臨床一線(xiàn)醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導(dǎo)意義?；趪?guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂。此次修訂參考的文獻(xiàn)范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù))中包括成人和兒童的資料，檢索時(shí)間截至2015年3月。此次修訂先后舉行了多次專(zhuān)家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識(shí)。SepticShock一、背景及概述中華醫(yī)學(xué)SepticShock一、背景及概述SepticShock一、背景及概述SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticshockSeveresepsis

SepsisSIRS

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：①中心溫度>38.5℃或＜36.0℃。②心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4h；或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5小時(shí)。③平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞10%。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線(xiàn)攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果（如正常無(wú)菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義感染SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。

(微血管痙攣、擴(kuò)張、麻痹)

SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：

1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素；

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)四肢溫暖、皮膚干燥；(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常；(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥；(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h),持續(xù)至少2h；(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(seSepticShock三、膿毒性休克的診斷中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸SepticShock三、膿毒性休克的診斷SepticShock三、膿毒性休克的診斷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間SepticShock三、膿毒性休克的診斷SepticShock三、膿毒性休克的診斷修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強(qiáng)調(diào)了病理生理特點(diǎn)，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷修訂SepticShock三、膿毒性休克的診斷在“指南”中成人膿毒性休克定義為膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓。膿毒性休克主要是分布異常性休克，但兒童血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)與成人有別。成人以高動(dòng)力性休克(高排低阻型)為主，而兒童膿毒性休克早期可以“高排低阻”(暖休克)或“低排高阻”(冷休克)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。前者表現(xiàn)為心排出量正?；蛟黾佣庵苎茏枇档停粌和摱拘孕菘硕嘁?jiàn)于后者(占50％以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高為主，因此休克早期血壓可以正常，不一定具備低血壓。

所以?xún)和摱拘孕菘瞬荒芤匝獕簽楹饬繕?biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識(shí)別，即出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變、周?chē)}搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷在“SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分期

1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分期

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分型

1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。

2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分型

四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療

(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：

CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常;初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。四、膿毒性休克的治療(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)四、膿毒性休克的治療

(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開(kāi)放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。1.呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣?！诓骞芮埃缪鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。▲如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。四、膿毒性休克的治療(二)呼吸、循環(huán)支持四、膿毒性休克的治療2.循環(huán)支持：

①通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，②應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或③應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。

★如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白?！窘咏扇梭w重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5％白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入】。四、膿毒性休克的治療2.循環(huán)支持：四、膿毒性休克的治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。

★第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。

★膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)?！镆后w復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。

四、膿毒性休克的治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療四、膿毒性休克的治療

②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。

繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)?！删S持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。四、膿毒性休克的治療②繼續(xù)和維持輸液：四、膿毒性休克的治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。藥理作用隨劑量不同而異小劑量[2-5μg/(kg.min)]---增加腎和內(nèi)臟的灌注，無(wú)正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量[5-9μg/(kg.min)]---正性肌力作用，用于心輸出量降低者大劑量[10-20μg/(kg.min)]---正性變力和變時(shí)效應(yīng)，增加α受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。四、膿毒性休克的治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然四、膿毒性休克的治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：

小劑量0.05～0.3μg/(kg·min)正性肌力作用。興奮β-受體，有正性肌力和擴(kuò)血管作用；

大輸注劑量0.3～2.0μg/(kg·min)，興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用，用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：主要興奮a-受體，有強(qiáng)縮血管作用，升壓效果好。暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0μg/(kg·min),當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。

四、膿毒性休克的治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，四、膿毒性休克的治療⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25—50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.0μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。

四、膿毒性休克的治療⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制膿毒性休克治療原則以及時(shí)糾正組織低灌注和提高組織對(duì)氧輸送為目的，可通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟前負(fù)荷、正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力、升壓藥或擴(kuò)血管藥以達(dá)到最適宜的心臟后負(fù)荷。兒童膿毒性休克常同時(shí)伴低血容量性休克。因膿毒癥時(shí)可伴有嘔吐、腹瀉、攝入減少等造成絕對(duì)的液體缺失；毛細(xì)血管滲漏、液體的再分布造成的相對(duì)性液體缺失，所以早期大量液體復(fù)蘇旨在盡快恢復(fù)膿毒性休克患兒的有效循環(huán)血量，避免組織低灌注發(fā)生和發(fā)展。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于選擇的液體量、輸注速度和液體種類(lèi)等問(wèn)題至今仍存有爭(zhēng)議。很多臨床研究提示大量快速液體復(fù)蘇明顯增加病死率、相對(duì)保守的液體治療策略對(duì)預(yù)后有利。因?yàn)榉e極的液體輸注可能引起液體過(guò)負(fù)荷，導(dǎo)致重要臟器組織水腫，加重心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；兒童膿毒性休克常出現(xiàn)低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變或心肌抑制，此時(shí)過(guò)多的液體易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我們(王瑩、錢(qián)素云)強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇期間密切監(jiān)測(cè)其容量反應(yīng)性，