右冠狀動脈-左室瘺外科術(shù)后復(fù)發(fā)介入封堵1例

右冠狀動脈－左室瘺外科術(shù)后復(fù)發(fā)介入封堵1例

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李貴雙第一頁，共二十六頁?；颊呋举Y料男，12歲。28Kg。因“冠狀動脈－左室瘺”于8個月時行冠狀動脈瘺結(jié)扎術(shù)。3月前感冒時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。平素?zé)o明顯癥狀。心臟彩超：AO31,LA26,RV15,LV69.右冠狀動脈明顯增寬，開口20mm，遠(yuǎn)段22mm，向下后蜿蜒繞行，自二尖瓣后葉根部瘺入左心室。瘺口約8.4mm。主動脈瓣中度返流。上述檢查醫(yī)院要施行主動脈瓣置換術(shù)。到我院就診。2010年5月入院查體：BP116/56mmHg，P93bpm。口唇無紫紺，心律齊。右三肋間3/6雜音。第二頁，共二十六頁。心臟彩超右冠狀動脈－左室瘺最窄處約8mm。第三頁，共二十六頁。造影所見左冠狀動脈正常。右冠狀動脈：粗大，未見分支。開口26，中段20，瘺口22，瘺入左心室，右冠中遠(yuǎn)段見局部狹窄，具體直徑顯示不清，超聲示7～8mm。第四頁，共二十六頁。第五頁，共二十六頁。右冠狀動脈造影第六頁，共二十六頁。建立軟導(dǎo)絲軌道6FMP2導(dǎo)管入右冠狀動脈，進(jìn)2.6米0.032”泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)粗大右冠狀動脈－中遠(yuǎn)段狹窄處－瘺口－左心室－升主動脈到達(dá)降主動脈。撤出MP2導(dǎo)管。第七頁，共二十六頁。建立軟導(dǎo)絲軌道第八頁，共二十六頁。更換硬交換導(dǎo)絲順軟導(dǎo)絲進(jìn)入輸送長鞘困難,更換硬導(dǎo)絲。第九頁，共二十六頁。進(jìn)入輸送長鞘輸送長鞘頭端達(dá)狹窄處以遠(yuǎn)的右冠狀動脈腔內(nèi)。第十頁，共二十六頁。封堵選擇北京華醫(yī)圣杰公司的10mm肌部室間隔缺損封堵器。推出左側(cè)盤，在超聲監(jiān)控下整體后撤，使左側(cè)盤貼緊右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄處左室側(cè)。第十一頁，共二十六頁。封堵第十二頁，共二十六頁。封堵第十三頁，共二十六頁。封堵依次打開封堵器腰部和右側(cè)盤。用輸送長鞘手推造影顯示封堵器位置正確。超聲也證實。推拉試驗封堵器固定。第十四頁，共二十六頁。封堵第十五頁，共二十六頁。殘余分流打開封堵器后，存在明顯殘余分流，超聲也顯示殘余分流。等待20分鐘造影10余次，殘余分流未減輕。曾考慮釋放后在封堵器右側(cè)面堆放彈簧圏封堵器，但也擔(dān)心彈簧圏隨體位脫出或進(jìn)入右冠狀動脈分支。也考慮殘余分流與此時封堵器右盤變形有關(guān)。

第十六頁，共二十六頁。釋放封堵器釋放封堵器后再次右冠造影顯示殘余分流明顯減輕，微量。造影劑在粗大右冠狀動脈殘腔內(nèi)呈漩渦狀。第十七頁，共二十六頁。圍封堵期處理口服阿司匹林50毫克第十八頁，共二十六頁。術(shù)后第二天5月27日下午（24小時）患者睡眠中突然大汗，心動過速。血壓96/62mmHg。心電圖示竇性心動過速109bpm。Tv3~v6倒置（術(shù)前不倒）。3小時后查CK-MB4.0(0.3-4.0)ng/l，cTNI0.17ng/l（0.00－0.06）。給予低分子肝素2000uihst+q12h。華發(fā)令1.25mgqd。磷酸肌酸1givgttqd.第十九頁，共二十六頁。術(shù)前心電圖第二十頁，共二十六頁。術(shù)后24小時患者大汗時第二十一頁，共二十六頁。癥狀發(fā)生后24小時心臟彩超：LV70mm,LVEF0.25。室間隔中下部動度消失，余室壁動度減弱。心電圖：TV4~V6深到?；颊邿o明顯不適。

第二十二頁，共二十六頁。術(shù)后癥狀發(fā)生后24小時第二十三頁，共二十六頁。術(shù)后8天第二十四頁，共二十六頁。問題1、應(yīng)該再次外科手術(shù)還是選擇介入？2、封堵原來外科手術(shù)結(jié)扎再漏處可以嗎？3、圍手術(shù)期抗凝、抗血小板處理。第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容梗概右冠狀動脈－左室瘺外科術(shù)后復(fù)發(fā)介入封堵1例。因“冠狀動脈－左室瘺”于8個月時行冠狀動脈瘺結(jié)扎術(shù)。開口26，中段20，瘺口22，瘺入左心室，右冠中遠(yuǎn)段見局部狹窄，具體直徑顯示不清，超聲示7～8mm。6FMP2導(dǎo)管入右冠狀動脈，進(jìn)2.6米0.032”泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)粗大右冠狀動脈－中遠(yuǎn)段狹窄處－瘺口－左心室－升主動脈到達(dá)降主動脈。推出左側(cè)盤，在超聲監(jiān)控下整體后撤，使左側(cè)盤貼緊右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄處左室側(cè)。打開封堵器后，存在明顯殘余分流，超聲也顯示殘余分流。曾考慮釋放后在封堵器右側(cè)面堆放彈簧圏封堵器，但也擔(dān)心彈簧圏隨體位脫出或進(jìn)入右冠狀動脈分支。3小時后查CK-MB4.0(0.3-4.0)ng/l，cTNI0.17ng/l（0.00－