婦科腹腔鏡講座

婦科腹腔鏡講座第一頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備與器械第二頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器其它手術(shù)器械等第三頁，共九十頁。視頻設(shè)備攝像機腹腔鏡源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡常用的是5mm和10mm兩種冷光源機光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機第四頁，共九十頁。氣腹機目的建立和維持良好的視野區(qū)和操作空間種類電動式氣動式氣腹機第五頁，共九十頁。氣腹針（VeressNeedle）第六頁，共九十頁。沖洗吸引裝置用途:確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置：組合型和單獨型第七頁，共九十頁。沖洗吸引裝置第八頁，共九十頁。電刀電凝器電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點第九頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械穿刺套件抓持鉗和分離剪腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等第十頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械穿刺套件抓持鉗和分離剪腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等第十一頁，共九十頁。第十二頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備和器械5個基本系統(tǒng)組成：腹腔鏡攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)CO2氣腹系統(tǒng)電切割系統(tǒng)沖洗吸引系統(tǒng)手術(shù)器械第十三頁，共九十頁。第十四頁，共九十頁。腹腔鏡攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)由腹腔鏡、光源及光路、微型攝像頭、攝像轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器（電視機）、自動冷光源、錄像機組成。腹腔鏡常用的有0°和30°視角。直徑為10㎜、5㎜、2.5㎜各種規(guī)格器械。臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時，30°或50°角鏡更有效。第十五頁，共九十頁。腹腔鏡耦合器信號轉(zhuǎn)換器光源及光路監(jiān)視器第十六頁，共九十頁。第十七頁，共九十頁。第十八頁，共九十頁。CO2氣腹系統(tǒng)目的：為手術(shù)提供寬廣的空間和視野。構(gòu)成：彈簧氣腹針（Veress針）、充氣導(dǎo)管、氣腹機和CO2鋼瓶。預(yù)定手術(shù)所需的腹腔內(nèi)壓：12-15mmHg自動氣腹機第十九頁，共九十頁。自動氣腹機第二十頁，共九十頁。電手術(shù)器械單極電凝

高頻電流被傳遞集中到一個體積小、電流集中的活動電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過無法預(yù)測的路徑返回，感應(yīng)出一些電流強度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險性較大。第二十一頁，共九十頁。電手術(shù)器械雙極電凝

高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán),而是通過2個電極之間很小的面積循環(huán),電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會相對減小。第二十二頁，共九十頁。電手術(shù)器械值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因為進(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。第二十三頁，共九十頁。電手術(shù)器械內(nèi)凝器

人與電流無直接接觸，通過低壓電流使里面裝有電熱絲的鉗或電凝頭加熱到90℃~120℃范圍之內(nèi),再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全，是腹腔鏡手術(shù)切割和止血比較理想的裝置。但作用淺，凝固慢，對大面積的出血較快的組織，止血效果則較差。第二十四頁，共九十頁。電手術(shù)器械等離子刀（俗稱PK刀）

PK刀同樣可以減少粘連、煙霧和熱損傷，熱擴散在2mm以內(nèi)，可永久閉合7mm的血管。而且PK系統(tǒng)提供視覺和聽覺上的反饋來提醒醫(yī)生并且自動停止工作。PK刀可以同時完成抓、切、凝、分離、拉五種功能，可一器多用，減少了器械更換，縮短了手術(shù)時間，使手術(shù)更為簡單易行。等離子刀無電流通過人體，術(shù)者及患者都不會意外損傷，安全性有了更大的保障。

第二十五頁，共九十頁。電手術(shù)器械超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀

,是一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。優(yōu)點：兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～100度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可控制。超聲刀作用點外的熱播散明顯低于電手術(shù)，一般最多在0.2mm以內(nèi)，后者的熱播散范圍可達(dá)1.6mm。無電流經(jīng)過機體，術(shù)者和病人不會被電擊傷。缺點：價格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷。第二十六頁，共九十頁。電手術(shù)器械超聲刀的特點使它在重要結(jié)構(gòu)旁操作增加了安全性；超聲刀工作溫度低于100℃與內(nèi)凝器一樣術(shù)后粘連少，這是由于這兩種操作，避免了高溫組織破壞引起的巨噬細(xì)胞滲出和由此引起的術(shù)后粘連；超聲刀的工作原理與內(nèi)凝器相同無電流通過人體。因此不會發(fā)生電手術(shù)有關(guān)的意外損傷。超聲刀能與電手術(shù)兼容，當(dāng)踩下高頻電燒的腳踏開關(guān)，超聲刀發(fā)生器的輸出即被切斷，而轉(zhuǎn)為高頻凝固，這對在手術(shù)中難以夾持止血非常方便。第二十七頁，共九十頁。電凝系統(tǒng)電凝分離鉤、高頻電刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管結(jié)扎束第二十八頁，共九十頁。超聲刀第二十九頁，共九十頁。血管結(jié)扎束第三十頁，共九十頁。沖洗吸引系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的特殊裝置，這套沖洗設(shè)備是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功能。第三十一頁，共九十頁。沖洗吸引系統(tǒng)第三十二頁，共九十頁。第三十三頁，共九十頁。各種手術(shù)器械氣腹針穿剌針轉(zhuǎn)換器舉宮器各種剪刀分離鉗抓鉗持針器碎塊器打結(jié)器第三十四頁，共九十頁。Veress針第三十五頁，共九十頁。Trocar第三十六頁，共九十頁。Trocar第三十七頁，共九十頁。Trocar第三十八頁，共九十頁。Trocar第三十九頁，共九十頁。Trocar第四十頁，共九十頁。抓持器械第四十一頁，共九十頁。施夾器和鈦夾第四十二頁，共九十頁。Endo-GIA第四十三頁，共九十頁。聚合物夾

第四十四頁，共九十頁。Roeder結(jié)第四十五頁，共九十頁。第四十六頁，共九十頁。第四十七頁，共九十頁。

“工欲善其事，必先利其器”。手術(shù)室護(hù)士作為這些先進(jìn)設(shè)備儀器的管理者和使用者，應(yīng)當(dāng)緊跟形勢，努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新理念；熟練掌握腹腔鏡設(shè)備、器械的原理和性能，保證在手術(shù)使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài)。第四十八頁，共九十頁。腹腔鏡器械消毒與保養(yǎng)第四十九頁，共九十頁。器械的清潔與保養(yǎng)通電前確認(rèn)開關(guān)關(guān)閉監(jiān)視器勿用濕布或乙醇擦拭，應(yīng)用擦鏡紙或干綢布擦拭用后清洗，紗布綢布擦拭，鏡頭擦鏡紙擦拭，攝像頭不用消毒第五十頁，共九十頁。冷光源纖維光束攝像頭電線盤回器械輕拿輕放保持器械開關(guān)及開關(guān)靈活性有內(nèi)腔的器械導(dǎo)管清理應(yīng)該仔細(xì)專人保管第五十一頁，共九十頁。器械消毒10％甲醛浸泡20min2％戊二醛浸泡30min40％甲醛加高錳酸鉀熏，每0.01m3用甲醛4ml，高錳酸鉀2g熏6h，急用1h沖洗、進(jìn)氣導(dǎo)管煮沸10min乙肝攜帶者最后一個手術(shù)，使用器械先用20％碘伏浸泡1小時后再常規(guī)處理。第五十二頁，共九十頁。腹腔鏡手術(shù)的基本步驟第五十三頁，共九十頁。麻醉一般應(yīng)氣管插管，全身麻醉。氣腹對呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高,限制肺擴張腹胸內(nèi)壓升高,使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血.第五十四頁，共九十頁。建立氣腹檢查氣管、氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液，測試彈簧功能，氣腹機的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨，兩次突破，彈簧安全機制啟動，水柱自然下降第五十五頁，共九十頁。穿刺孔的定位根據(jù)具體手術(shù)來定穿刺鞘與皮膚成45°角旋轉(zhuǎn)前進(jìn)第五十六頁，共九十頁。基本操作腹腔鏡的把持組織分離剪切止血第五十七頁，共九十頁?；静僮鹘Y(jié)扎技術(shù)縫合吻合技術(shù)標(biāo)本取出沖洗吸引閉合技術(shù)第五十八頁，共九十頁。腹腔鏡的把持成像清晰0°鏡沒有上下方位區(qū)別，鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時，圖像上下方位保持不變，若要改變方位，只能靠攝像頭移動30°鏡可以側(cè)視，具有一定方位第五十九頁，共九十頁。組織分離解剖鉗分離法：是指夾持住小部分疏松組織，將其自結(jié)構(gòu)上拉、扯、剝脫下來。要保持在一定張力下進(jìn)行。組織堅韌或單刀組織不適宜。第六十頁，共九十頁。組織分離電鏟分離法：電鏟頭可用作鈍性電刀。電鏟彎面可作電凝止血。電鏟曲面可推擠組織。第六十一頁，共九十頁。組織分離電凝鉤分離法：先勾起組織再接通電凝。防止鉤子失控誤傷。第六十二頁，共九十頁。剪切翹起剪刀，兩刃都能看到。第六十三頁，共九十頁。止血直接電凝止血較活動出血可用抓鉗鉗夾后電凝鈦夾夾閉第六十四頁，共九十頁。結(jié)扎技術(shù)

對于大血管的控制或組織斷端處理往往需要結(jié)扎。線圈套扎法鉗閉法 最簡單、最常用的結(jié)扎方法。要看清夾子的尾端。打結(jié)法 體內(nèi)打結(jié)：持鉗打結(jié) 體外打結(jié)：Roeder結(jié)第六十五頁，共九十頁。第六十六頁，共九十頁?？p合吻合技術(shù)大彎針、線型閉合器長臂器械持針第六十七頁，共九十頁。標(biāo)本取出甲狀腺拉鉤擴張器，33mm切開擴大切口取物袋,夾碎后取出第六十八頁，共九十頁。沖洗吸引第六十九頁，共九十頁。閉合切口10mm切口皮下間斷縫合兩針5mm不需要縫合第七十頁，共九十頁。手術(shù)室護(hù)士的注意事項第七十一頁，共九十頁。1.手術(shù)前的準(zhǔn)備（1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，碎瘤機系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）術(shù)前迎接

術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室，途中注意保暖，避免碰撞。器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對病人信息防止差錯事故。第七十二頁，共九十頁。2.手術(shù)中的配合

(1)巡回護(hù)士配合

1.再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后用輸血器接三通管及靜脈延長管，用20G套管針建立靜脈通路，用大單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術(shù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。第七十三頁，共九十頁。4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤機系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清點縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。

5.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動，監(jiān)測手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作以減少感染機會。

6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。第七十四頁，共九十頁。(2)器械護(hù)士配合

1.

檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手。鋪2個無菌臺，與巡回護(hù)士清點器械、敷料、縫針。

2.

將經(jīng)熏蒸、浸泡滅菌的器械用無菌生理鹽水沖洗干凈安裝備用。

3.

將攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管之尾部遞給巡回護(hù)士，妥善固定于手術(shù)床上，注意勿打折。第七十五頁，共九十頁。4.

遞手術(shù)刀在臍上緣開一切口，遞氣腹針注射生理鹽水證實在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmhg遞10mmTrocar刺入腹腔遞30度腹腔鏡頭探查腹、盆腔。在鏡子的指引下于左右髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界處避開血管做第二、三穿刺孔，遞無損傷抓鉗托起子宮，穿刺針注射垂體后葉素于子宮內(nèi)，遞分離鉗或電凝鉤切開子宮剝離肌瘤，用2-0可吸收縫線縫合子宮。遞15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，解除氣腹，縫合切口。第七十六頁，共九十頁。手術(shù)過程中的注意事項1、各項操作必須嚴(yán)格無菌操作。2、手術(shù)野皮膚特別是臍孔的皮膚應(yīng)保持清潔，禁食12小時禁飲6小時并做好清潔腸道的準(zhǔn)備，以防切口感染或術(shù)后腸脹氣。3、手術(shù)用物應(yīng)準(zhǔn)備充分包括腹腔鏡整套設(shè)備功能情況，連接是否牢固，擺放位置；腹腔鏡手術(shù)基本用物是否備齊，功能完好；普通手術(shù)用物是否備齊；手術(shù)體位用物是否備齊等以保證手術(shù)順利進(jìn)行。第七十七頁，共九十頁。4、對待病人應(yīng)體貼照顧如調(diào)節(jié)室溫在22～25℃，相對濕度在40-50％；遮蓋病人暴露的肢體；術(shù)中靜脈滴注的液體應(yīng)加溫輸入；進(jìn)行體腔沖洗時用37-38℃的生理鹽水，以免機體熱散失；術(shù)中應(yīng)加強觀察，嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。

5、氣腹的建立與維持

當(dāng)氣腹針穿刺成功后，開始充氣的速度宜慢，待腹腔內(nèi)的氣體總量顯示超過0.2L后，加快進(jìn)氣的速度建立氣腹，然后減慢進(jìn)氣速度，維持腹腔內(nèi)壓力為12-14mmhg，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。第七十八頁，共九十頁。常見婦科腹腔鏡手術(shù)第七十九頁，共九十頁。腹腔鏡在婦科急癥中的應(yīng)用宮外孕手術(shù)黃體破裂急性盆腔炎、盆腔膿腫卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)80第八十頁，共九十頁。子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)卵巢巧囊剔除術(shù)卵巢巧囊壁燒灼術(shù)患側(cè)附件切除術(shù)

骶韌帶切斷術(shù)骶前神經(jīng)切除術(shù)直腸陰道隔病灶切除術(shù)81第八十一頁，共九十頁。腹腔鏡婦科良性卵巢腫瘤手術(shù)腹腔鏡已成為首選的手術(shù)模式婦科良性腫瘤包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢冠囊腫術(shù)前排除卵巢惡性腫瘤囊腫剔除時，盡可能減少卵巢皮質(zhì)的損傷用取物袋的技巧術(shù)后充分沖洗盆腹腔82第八十二頁，共九十頁。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)(laparoscopicmyomectomy,LM)腹腔鏡輔助子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopy-assistedmyomectomy,LAM)腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopyassistedvaginalmyomectomy,LAVM)腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopicultraminilaparotomicmyomectomy,LUM)腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口動脈栓塞后子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopicultraminilaparotomicembolizedmyomectomy,LUEM)83第八十三頁，共九十頁。LM的手術(shù)步驟84子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素剔除肌瘤修復(fù)子宮創(chuàng)面取出肌瘤沖洗盆腹腔第八十四頁，共九十頁。LM的優(yōu)缺點優(yōu)點:為可變更的手術(shù)方式,對腹腔臟器干擾小，出血少，并發(fā)癥少，微創(chuàng)，術(shù)后痛輕微，術(shù)后恢復(fù)快缺點：無手觸摸感，技術(shù)要求高，縫合技術(shù)要求高，易殘留死腔，標(biāo)本取出困難，手術(shù)操作受瘤體數(shù)目、大小及部位的限制

85第八十五頁，共九十頁。腹腔鏡子宮切除手術(shù)分類腹腔鏡下全子宮切除術(shù)

(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)