常見心電圖的診斷

常見心電圖的診斷

科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院功能科sunmin第一頁，共四十三頁。一、心電發(fā)生原理與心電向量概念1、心電圖產(chǎn)生原理心電圖是心臟激動的電學(xué)活動的紀(jì)錄2、心電向量概念每個(gè)心肌細(xì)胞激動時(shí)都可產(chǎn)生一個(gè)小電偶向量。幾個(gè)心電偶向量可以綜合成一個(gè)電偶向量稱為綜合心電向量。心電圖就是平面心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。第二頁，共四十三頁。心電圖成份的組成及各波段的測量第三頁，共四十三頁。二、臨床心電向量圖與心電圖1、心電向量圖與心電圖的組成與命名。P波：反映心房除極過程P-R間期:自心房開始除極至心室開始除極。正常范圍為0.12-0.20sQRS波群振幅最大，反映心室除極全過程。時(shí)間在0.06-0.10s的范圍內(nèi)。ST段反映心室緩慢復(fù)極。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。T波反映心室快速復(fù)極。除在aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置外，余在R波高于0.5mV時(shí)均應(yīng)直立Q-T間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時(shí)間。第四頁，共四十三頁。2、導(dǎo)聯(lián)體系：肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)。（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。紅色（R）端接右上肢電極；黃色（L）端接左上肢電極；綠色（F）端接左下肢電極；黑色（RF）端接右下肢電極。（2）胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單電極導(dǎo)聯(lián)。其電極具體安放的部位及其主要作用見表。第五頁，共四十三頁。導(dǎo)聯(lián)正極位置負(fù)極位置主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室改變V3V2與V4連接線的中點(diǎn)無干電極反映左右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左右心室移行變化V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室改變V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室改變V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗死V9左脊旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗死V3R-V5R右胸部與V3-V5對稱處無干電極診斷右心病變第六頁，共四十三頁。三、心電圖快速閱讀的內(nèi)容1、心律：（1）基本心律：分析心電圖的首要步驟，是確定該圖的基本心律。為達(dá)此目的，首先要觀察有無P波、P波的形態(tài)和規(guī)律性以及與QRS波群的關(guān)系，從而確定主導(dǎo)心律是竇性心律還是異位心律。（2）附加心律：在規(guī)整的基本心律中，可以出現(xiàn)提早發(fā)生的搏動，如早搏、并行心律，延遲發(fā)生的搏動如逸搏。（3）有無傳導(dǎo)障礙：包括不同部位、不同程度的傳導(dǎo)阻滯和傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激）。2、心率：測量P-P或R-R間隔格數(shù)，再以此去除1500，即為每分鐘心率。第七頁，共四十三頁。四、幾種常見疾病的典型心電圖特征（一）竇性心律與竇性心律失常（1）竇性心律的心電圖特征：①有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在）Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；②P-R間期>0.12s；③正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s；（2）竇性心動過速：①竇性心律的頻率在成人超過100次/min②P-R、QRS及Q-T時(shí)限都相應(yīng)縮短；③有時(shí)可伴有繼發(fā)性S-T段輕度壓低和T波振幅偏低。（3）竇性心律不齊：①竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16s或0.12s；②竇性心律不齊常與竇性心動過緩存在。第八頁，共四十三頁。（1）竇性心律的心電圖特征：①有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在）Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；第九頁，共四十三頁。竇性心動過緩：①竇性心律的頻率低于60次/min；②竇性心動過緩低于40次/min者少見.第十頁，共四十三頁。竇性心動過速：①竇性心律的頻率在成人超過100次/min③可伴有繼發(fā)性S-T段壓低和T波振幅低。第十一頁，共四十三頁。竇性心律失常處理竇性心律失常的治療一般無需特殊處理，主要針對原發(fā)疾病治療。藥物作用所致者，宜停藥或減量。嚴(yán)重的竇性心動過緩或長時(shí)間的竇性心動停搏，應(yīng)給予阿托品、麻黃堿等藥物治療。如為慢性，特別是有昏厥或阿-斯綜合癥，經(jīng)過藥物治療無效者，應(yīng)考慮安裝心臟起搏器。第十二頁，共四十三頁。（二）過早搏動（房性、室性、房室交界性）。（1）房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P′波，形態(tài)與竇性者不同；P′-R間期常>0.12s；為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍。（2）交界性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；可出現(xiàn)逆行P′波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P′-R間期<0.12s）或之后（R-P′間期<0.20s），或與QRS波群重疊；多為完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍。（3）室性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限常>0.12T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。第十三頁，共四十三頁。（1）房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位P′波，形態(tài)與竇性者不同；P′-R間期常>0.12s；為不完全性代償間歇，第十四頁，共四十三頁。頻發(fā)性房性期前收縮心室差異性傳導(dǎo)第十五頁，共四十三頁。室性期前收縮：期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限常>0.12s,T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。第十六頁，共四十三頁。頻發(fā)性多源性室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律第十七頁，共四十三頁。期前收縮處理

頻繁的期前收縮會使心搏出量顯著減少，產(chǎn)生心悸、頭暈等癥狀。偶發(fā)的單源性者無重要意義，一般多在運(yùn)動后減少或消失。如果室性期前收縮在運(yùn)動后出現(xiàn)或增多、或呈多元性或連續(xù)成對或成串，常提示有器質(zhì)性心臟病。一般期前收縮大多數(shù)病例無需特殊處理。如有明顯癥狀可給予藥物治療。第十八頁，共四十三頁。（三）異位性心動過速。（1）陣發(fā)性室上性心動過速：該類心動過速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160–250次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。（2）室性心動過速：頻率多在130-180次/分，大于180次/分少見。節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限常>0.12s；P波與QRS波群無固定關(guān)系（房室分離）；偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生心室融合波。（3）非陣發(fā)性心動過速：可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速的房性、交界性或室性自主心律。此類心動過速多有漸起漸止的特點(diǎn)。頻率比逸波心率快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性心律頻率多為70–130次/分，室性心律頻率多在60–110次/分。易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)、心室奪獲或出現(xiàn)融合波。（4）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群以每3–10個(gè)心搏圍繞著基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。第十九頁，共四十三頁。陣發(fā)性室上性心動過速：該類心動過速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160–250次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。第二十頁，共四十三頁。（四）撲動與顫動（1）心房撲動與顫動心房撲動時(shí)，正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)比較清晰。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多在250–350次/分，大多不能下傳，而以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室律規(guī)則。QRS波群多不增寬。心房顫動時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350–600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外。心房撲動和纖顫時(shí)，如病因可控制，應(yīng)針對原發(fā)疾病治療。

第二十一頁，共四十三頁。心房顫動時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；f波頻率為350–600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外第二十二頁，共四十三頁。（五）心室撲動與顫動。心室撲動時(shí)，無正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)150–250次/分。心室顫動時(shí)，QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率250–500次/分。第二十三頁，共四十三頁。心室撲動時(shí)，無正常QRS-T波，代之連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)150–250次/分。第二十四頁，共四十三頁。（六）傳導(dǎo)異常與心律失常1）房室傳導(dǎo)沮滯（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）一度房室傳導(dǎo)阻滯（I°AVB）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長。在成人P-R>0.20s（老年人>0.22s）二度房室傳導(dǎo)阻滯（II°AVB）：心電圖表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分為兩型：j二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱MorbizI型）：表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直到P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏波后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期趨于縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始。k二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱MorbizII型）：P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。三度房室傳導(dǎo)阻滯（III°AVB）：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波群毫無關(guān)系，房率快于室率。第二十五頁，共四十三頁。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期逐漸延長，直到P波后脫漏一個(gè)QRS波群，第二十六頁，共四十三頁。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯:P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。第二十七頁，共四十三頁。（七）束支與分支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群時(shí)限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M形，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時(shí)限<0.12s。左束支傳導(dǎo)阻滯：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群時(shí)限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或?qū)挾畹腝S波，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬而有切跡，電軸左偏；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06s；ST-T與主波方向相反。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS形態(tài)與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯相似，僅其時(shí)限<0.12s。第二十八頁，共四十三頁。右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群時(shí)限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′或M形，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡第二十九頁，共四十三頁。左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS波群時(shí)限≥0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或?qū)挾畹腝S波，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬第三十頁，共四十三頁。左前分支阻滯：心電軸左偏-30--90；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR，aVL導(dǎo)聯(lián)R波大于I導(dǎo)聯(lián)R波；QRS波群時(shí)限輕度延長，但<0.12s。第三十一頁，共四十三頁。

對第一度或第二度I型房室阻滯、I型竇房阻滯、單純左束支或右束支阻滯，如室律在50次/分以上，又無明顯癥狀者，一般對心律無需特殊治療。第三十二頁，共四十三頁。（八）心肌缺血與ST-T改變1．S-T段異常(1）缺血型S-T段降低最有意義。S-T段下移大于0.05毫伏。(2).近似缺血型S-T段降低，亦有一定的診斷意義，其R波頂點(diǎn)垂線與S-T段所形成的交角接近直角，而且下移大于0.075mv，下移的S-T段長度大于0.08秒。(3)S-T段水平化伴ST-T連接角變銳ST段保持在等電位線上的時(shí)間大于0.12秒。(4)S-T段升高。S-T段升高多凹面向上或呈上斜性，在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T段下降。一般V4-V6導(dǎo)聯(lián)顯著第三十三頁，共四十三頁。2、T波與QRS-T角異常⑴T波倒置或巨大高聳T波。⑵T波低平或雙向，見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)。T波振幅小于1/10R波，或呈先負(fù)后正的雙向T波。⑶室性或室上性期前收縮后第一個(gè)竇性波動的T波倒置對稱，主要見于v3、v4導(dǎo)聯(lián)，提示前壁缺血。⑷缺血性T波改變長呈定位分布。⑸缺血性T波多有動態(tài)改變。第三十四頁，共四十三頁。第三十五頁，共四十三頁。（九）心肌梗塞（1）缺血性T波改變：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，就出現(xiàn)T波倒置，對稱，加深，呈冠狀T波；在背向梗死的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)高而對稱的直立T波。（2）“損傷型”改變：主要表現(xiàn)位正對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)S-T段抬高，S-T段弓背向上，與直立的T波融合，呈“單向曲線”。（3）“壞死型”改變：出現(xiàn)異常Q波，Q波的時(shí)限>0.04s，深度>1/4R。第三十六頁，共四十三頁。2、心肌梗塞的定位診斷：（１）前間壁：V1、V2、V3；（２）前壁：V2、V3、V4；（３）前側(cè)壁：V5、V6、Ⅰ、aVL；（４）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL；（５）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；（６）正后壁：V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，為壞死型心電圖的倒影；（７）后側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5-V8；（８）后下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9；（９）廣泛前壁：V1-V6、