人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案

人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)常見并發(fā)癥和意外的處理預(yù)案人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥，分為全身性并發(fā)癥和局部并發(fā)癥，由膝關(guān)節(jié)置換所引起的全身性并發(fā)癥有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但與髓關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較為少見。一、腓總神經(jīng)損傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%?%，其病癥多消滅在術(shù)后頭3天。腓總神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為脛前肌和趾長伸肌功能障礙。大多發(fā)生在嚴峻屈膝攣縮畸形，和（或）膝外翻的矯形過程中。.緣由①術(shù)中拉鉤對神經(jīng)的直接擠壓牽拉；②過度牽拉或延長下肢；③術(shù)后局部敷料、血腫、石膏壓迫；④術(shù)后鎮(zhèn)痛，肢體的敏感度下降，保護反射喪失，腓總神經(jīng)受壓后不易被患者覺察；⑤止血帶使用不當(dāng)，壓力過高或持續(xù)止血時間過長。.處理①保守治療：解除全部敷料，使膝屈曲＜30。，并應(yīng)用神經(jīng)養(yǎng)分藥物；②手術(shù)探查：如腓總神經(jīng)受到進展性增大的血腫的壓迫，或保守治療持續(xù)3個月以上神經(jīng)功能無恢復(fù)，應(yīng)進展手術(shù)，切開神經(jīng)減壓；③腓總神經(jīng)在恢復(fù)前，使用踝-足支架，對足有支托，并進展踝關(guān)節(jié)被動背伸活動，防止足下垂畸形。.預(yù)防①對有嚴峻屈膝和（或）嚴峻膝外翻畸形的病人，手術(shù)中要充分暴露，松解腓總神經(jīng)，并加以保護;②術(shù)中對腓總神經(jīng)避開直接牽拉擠壓;③對膝有嚴峻屈曲和（或〕外翻畸形進展矯正時，為防止腓總神經(jīng)損傷，對軟組織要徹底松解，截骨要足夠；④術(shù)后包扎制動時留意勿壓腓總神經(jīng)，尤其是術(shù)后承受硬膜外插管鎮(zhèn)痛的病人，用軟墊墊高臀部，防止下肢外旋，腓骨頭受壓。二、傷口愈合不良傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死，皮膚壞死，皮膚糜爛，竇道形成，切口裂開，血腫形成，這種并發(fā)癥的發(fā)生率為2%?37虬.緣由①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮膚養(yǎng)分不良的高危因素；②手術(shù)局部因素;包括選擇切口不當(dāng)，皮下潛行剝離過多等。.處理一旦發(fā)生傷口愈合不良跡象，應(yīng)準時處理，方法：①血腫較小時可保守治療，較大的予以去除；②切除傷口壞死的邊緣，壞死皮膚，竇道，徹底清創(chuàng)閉合傷口。創(chuàng)面較大，直接閉合困難者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣轉(zhuǎn)位掩蓋。.預(yù)防①應(yīng)作膝前正中切口或輕度弧形切口，對原手術(shù)切口盡可能沿用；②手術(shù)操作盡量少作皮下潛行剝離，削減外側(cè)骸骨支持帶松解;③切口關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，防止血腫形成；④閉合傷口時，膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲35度。以削減膝關(guān)節(jié)伸直時傷口邊緣的張力；⑤皮膚條件較差者應(yīng)延遲功能熬煉時間，放慢康復(fù)進度。三、骨折全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨折可發(fā)生在骸骨、脛骨干、股骨干、股骨牌或脛骨歌。(一)能骨骨折骸骨骨折的發(fā)生率為0.設(shè)~8.5%,發(fā)生的緣由：①骸骨假體安置位置不當(dāng)，力線不正或有半脫位均可增加股四頭肌張力和散股壓力；②骸骨截骨層切除過多，處理后的骸骨太薄，缺乏13mm；③骸骨血供破壞：在軟組織松解過程中，誤傷能上外動脈可造成骸骨壞死或骨折；④膝部外傷，過度屈曲等使骸骨損傷。L處理骸骨骨折可分為上下極骨折，內(nèi)外緣骨折，橫斷性骨折及水平剪切骨折四種，各種骨折的治療方法是：(1)骸骨上下極骨折：未累及伸膝裝置者，伸膝固定4周，反之則切開復(fù)位內(nèi)固定，修復(fù)伸膝裝置。(2)骸骨內(nèi)外緣骨折，無移位或輕度移位者，伸膝位固定4周，移位較大者，切除骨折片，松解側(cè)方支持帶。(3)骸骨中段橫形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折無明顯移位，伸膝位固定4?6周；對骸骨假體松動，或有膝痛，伸膝功能障礙一年以上者，需行軟組織松解，局部骸骨切除及伸膝裝置修復(fù)等手術(shù)。(4)水平剪切骸骨骨折：常引起殘存骨質(zhì)破壞，影響骸骨位置的固定，可行局部骸骨切除術(shù)，用筋膜修復(fù)缺損部。2.預(yù)防①在縫合關(guān)節(jié)囊前，檢查膝關(guān)節(jié)在伸屈過程中骸股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如有骸骨不穩(wěn)，有半脫位，脫位傾向，應(yīng)行骸骨外側(cè)支持帶松解術(shù)；②對關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)者，應(yīng)選用轉(zhuǎn)性假體；③術(shù)后體療不能操之過急，以免引起伸膝裝置受力過大，關(guān)節(jié)積血，縫線斷裂等(二)脛骨干、股骨干及股骨踝骨折發(fā)生率在0.3%?2.5肌多發(fā)生在術(shù)后3年左右。引起骨折的相關(guān)因素：①骨質(zhì)疏松；②手術(shù)操作不當(dāng)，影響骨質(zhì)的結(jié)實性；③術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，暴力手法按摩;④神經(jīng)源性疾病所致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；⑤假體的類型不同，骨折發(fā)生在應(yīng)力集中的不同部位。1.治療(1)保守治療：適用骨折無移位或輕度移位但能用手法復(fù)位并保持穩(wěn)定者；行骨牽引或石膏外固定制動3?4個月。(2)保守治療失敗者或骨折伴假體松動者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。依據(jù)骨折的部位，骨折類型不同，可供選擇的方法有鋼板固定，髓內(nèi)針固定或特定假體再置換。2.預(yù)防①手術(shù)操作輕柔準確，術(shù)中不能用暴力，以免術(shù)中骨折；盡量保存骨皮質(zhì)，保存骨質(zhì)的結(jié)實性；②假體選擇大小得當(dāng)，安裝位置無誤可削減局部應(yīng)力遮擋；③術(shù)后關(guān)節(jié)有纖維粘連，進展手法按摩時，勿用暴力。四、深靜脈血栓形成深靜脈血栓是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴峻的并發(fā)癥之一.緣由下肢靜脈血栓形成的因素：①靜脈血流滯緩，血流速度減慢后，血液中的細胞成分停滯在血管壁上，最終形成血栓。術(shù)前臥床時間長，術(shù)中病人制動，麻醉后四周靜脈舒張，術(shù)后臥床，石膏制動和膝下襯墊等均可使下肢深靜脈血流減慢；②靜脈壁損傷，拉鉤對靜脈的挫傷、撕裂傷及術(shù)中過多的使用電燒，特別是電燒尖端接觸拉鉤，易使血管壁燒傷而破壞，誘發(fā)深靜脈血栓;③血液高凝狀態(tài)，大手術(shù)本身，某些周身疾病，失血過多或輸血過量均可引起血液高凝狀態(tài)，進而引起深靜脈血栓。.臨床表現(xiàn)與診斷大局部下發(fā)生在術(shù)后1?24天之間，以前4天為多，先發(fā)生在小腿靜脈叢，漸漸向上進展。絕大多數(shù)病人病癥較輕，當(dāng)病人單純感到不適，小腿部模糊的痛感或不適，或后期有低熱時應(yīng)疑心DVT的發(fā)生，并進展必要的關(guān)心檢測：①靜脈造影，具有較高的敏感性和特異性，但靜脈造影是一種有創(chuàng)檢查，會增加病人苦痛，可消滅一些并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)檢查;②多普勒超聲檢查，是一種簡便有效無創(chuàng)傷性檢查，簡便易行，對大靜脈血栓形成有特別意義，但沒有靜脈造影敏感；③核素靜脈造影，可動態(tài)顯示DVT形成擴展的全過程，抑制了靜脈造影的缺點，能同時完成四周靜脈檢查和肺灌注造影，缺點是準確性稍差;④放射性核素檢查，為一種無創(chuàng)檢查，操作簡潔，靈敏度高，準確性好，能了解血栓的演化過程，但具有不能覺察陳舊性血栓，不適用于檢查骨盆鄰近部位的血栓和有可能傳播病毒性疾病的缺點。.治療①抬高患肢，臥床休息10天左右。②抗凝治療，常用抗凝藥物為肝素和華法林，用法是先靜脈賜予肝素100?15OU/kg,然后賜予維持量10?15U/(kg?h),使局部凝血酶原時間(APTT)把握在正常值2?2.5倍以下水平。假設(shè)血栓不再擴延，改用華法林持續(xù)3?6個月。③溶栓治療，常用藥物有鏈激酶和尿激酶，療效不愿定，可引起傷口出血。④靜脈血栓取出術(shù),適用于范圍局限，病期在48h以內(nèi)的原發(fā)性骼股靜脈血栓。⑤下腔靜脈網(wǎng)成形術(shù)，該手術(shù)在于可預(yù)防致命的肺栓塞的發(fā)生。適用于DVT病人因某些緣由不能承受保守治療，通過藥物治療無效，不能把握血栓蔓延，下肢深靜脈血栓已擴展到下腔靜脈且并發(fā)肺栓塞，小型肺栓塞反復(fù)發(fā)作者。⑥關(guān)心方法，長期服用丹參，阿司匹林等。.預(yù)防①術(shù)后早期抬高小腿，鼓舞病人作踝、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，盡早下地，使用抗栓塞的襪子或彈力繃帶，壓迫下肢淺靜脈，使用下肢靜脈泵；②對高危病人盡可能承受硬膜外麻醉;有使下肢血管舒張，增加血流的作用；③藥物預(yù)防，可用的藥物有低分子右旋糖酎、華法林、低分子肝素等。肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要緣由，發(fā)生時間絕大多數(shù)在術(shù)后2?3周。肺栓塞的病人局部沒有任何病癥，少數(shù)可有突發(fā)性呼吸短促、青紫、心動過速，低熱等，臨床診斷困難，動脈血氣分析為一種篩選手段。對已確診的肺栓塞，應(yīng)即行氣管切開，插管，大劑量應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療，以及使用循環(huán)支持藥物，并做好一切搶救預(yù)備。五、關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)的緣由：①術(shù)前檢查不標準,對有明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素的患者施行關(guān)節(jié)置換；②術(shù)中損傷膝關(guān)節(jié)四周主要韌帶;③對關(guān)節(jié)四周支持帶力氣失衡現(xiàn)象術(shù)中未能得到良好調(diào)整；④脛骨聚乙烯間隙塾選擇不當(dāng)，過薄時消滅過伸性不穩(wěn);⑤假體安置位置不當(dāng)，側(cè)副韌帶慢性磨損；⑥假體設(shè)計不合理；⑦手術(shù)技術(shù)不當(dāng)。.處理①保守治療：對骸骨存在脫位或半脫位者，先加強股四頭肌肌力練習(xí)，使用限制骸骨內(nèi)外活動的膝關(guān)節(jié)支架，限制上下樓、蹲起活動等增加骸股關(guān)節(jié)壓力的動作；②手術(shù)治療:保守治療效果欠佳，局部仍苦痛，伸膝嚴峻乏力和功能障礙者；或術(shù)后頭3個月內(nèi)突然發(fā)生的半脫位與脫位，關(guān)節(jié)縫合部位的斷裂都應(yīng)手術(shù)治療。依據(jù)狀況施行：①軟組織重建術(shù)：包括外側(cè)支持帶松解，股內(nèi)側(cè)肌緊縮，關(guān)節(jié)囊修補，股內(nèi)側(cè)肌向遠外側(cè)拉伸等，適用于松動位置無特別，無松動者。②脛骨平臺假體內(nèi)旋引起的骸骨脫位，如平臺假體無特別，可行外側(cè)支持帶松解，結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)，使骸骨恢復(fù)正常軌道，如脛骨平臺假體已有松動，磨損，應(yīng)再置換；③骸骨型號選擇不當(dāng)或已變形者，予以再換；；④股骨霞假體不當(dāng)所引起者，術(shù)后予以再置換。.預(yù)防①術(shù)前要認真檢查膝關(guān)節(jié)四周主要支持帶的功能②對已失去的支持帶進展充分地調(diào)整;③術(shù)中操作準確無誤；④選用適合的假體。六、假體松動全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性假體松動的發(fā)生率為3%5%,有關(guān)因素有：①假體設(shè)計不符合生物力學(xué)要求;②膝關(guān)節(jié)兩側(cè)支持帶不平衡及假體安裝位置不當(dāng)，偏心，不能使脛骨兩平臺均勻受力；③手術(shù)部位骨質(zhì)不佳，有疏松缺損；④骨端截骨過多，未保存堅強的皮質(zhì)下骨；⑤假體固定不符合要求；⑥術(shù)后膝關(guān)節(jié)猛烈活動，假體承受應(yīng)力過度。假體松動的臨床表現(xiàn)主要是負重時痛，X線片顯示在假體四周有大于2mm且進展性增寬的X線透亮帶。核素顯示假體四周有核素的密集現(xiàn)象。.處理①病癥較輕者，保守治療，削減猛烈活動；②對病癥嚴峻，X線片示假體四周的X線透亮帶增寬進展較快者盡早進展返修術(shù)。.預(yù)防①改進假體的材料質(zhì)量和假體的設(shè)計;②提高手術(shù)操作的準確性，使肢體負重力線恢復(fù)正常，假體的選擇及置入固定應(yīng)符合要求；③術(shù)后應(yīng)有保護性的活動，避開假體承受過度的應(yīng)力。七、關(guān)節(jié)僵硬全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)偃硬，包含關(guān)節(jié)伸屈范圍不能到達正常范圍，或雖能到達90度一0度一10度的范圍，但不能完成某些日常生活動作。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致偃硬的因素是多方面的，如：①假體選擇不當(dāng)，假體安裝位置有誤，關(guān)節(jié)四周軟組織松解不夠或松弛；②骸股關(guān)節(jié)有問題；③術(shù)后苦痛、感染、下肢腫脹影響關(guān)節(jié)活動康復(fù);④假體碎骨引起的滑膜炎等；⑤對苦痛耐受性差，康復(fù)訓(xùn)練不佳。.處理①全面檢查，弄清關(guān)節(jié)僵硬的緣由，重點觀看是否存在關(guān)節(jié)腫脹、滲出、皮溫升高等感染跡象，如有應(yīng)做相應(yīng)處理；②X線檢查，了解假體位置、大小、能股關(guān)節(jié)對合點是否有不當(dāng)，如無，對非感染性的早期關(guān)節(jié)僵硬可行按摩、體療；③對有明顯假體位置不當(dāng)者，或?qū)ΡＪ刂委熽P(guān)節(jié)活動仍不滿足者，可進展返修術(shù)。.預(yù)防①對攣縮的軟組織進展充分松解；②截骨要充分；③選擇適宜的假體；④假體置入位置要正確;⑤術(shù)后早期進展膝關(guān)節(jié)康復(fù)熬煉，2周內(nèi)伸屈范圍應(yīng)超過0度一90度，否則要在麻醉下施行手法按摩。八、感染膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種嚴峻的并發(fā)癥，表現(xiàn)為苦痛、關(guān)節(jié)活動障礙，有時需再次手術(shù)，松解假體和骨水泥，重行關(guān)節(jié)置換，嚴峻者需截肢。.緣由①周身狀況:肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及長期應(yīng)用激素和抗凝制劑；②局部因素:患部已做過手術(shù)，血運差，皮膚壞死等；③手術(shù)側(cè)膝部的原發(fā)病;④手術(shù)操作：手術(shù)時間長，表淺組織剝離多，止血不徹底，術(shù)后血腫形O.臨床表現(xiàn)與診斷①依照感染發(fā)生的時間分為急性、亞急性和晚期感染；急性感染是術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的感染，亞急性感染是術(shù)后3個月至1年內(nèi)發(fā)生的感染，晚期感染是指術(shù)后一年以后發(fā)生的感染，急性感染具有一般化膿性感染的中毒特點；亞急性感染的診斷依據(jù)為：術(shù)后血沉進展性增快，c反響蛋白明顯增高；②X線片上有假體松動，骨膜炎，局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡象；③核索掃描診斷價值較大；④關(guān)節(jié)穿刺局部組織細菌培育；⑤術(shù)中切取的假體四周組織的病理切片多形核白血球增多有重要的參考價值。.處理通過以上檢查，可鑒別感染與非感染性假體松動，對于治療方案確實定格外重要。對于無菌性假體松動，可行假體一期再置換，而對于感染性松動處理較簡單，治療方法分為兩種。(1)保存假體的治療方法：適用于：①病情嚴峻，無法耐受再次大手術(shù)者；②3周內(nèi)的革蘭陽性菌感染，細菌對抗生素敏感,假體沒松動，在感染48h內(nèi)又得到準時有效的治療。方法:①靜脈途徑使用大量有效的抗生素；②肢體制動;③清創(chuàng)引流，關(guān)節(jié)腔置管抗生素持續(xù)灌洗。這種方法的缺乏是成功率只有6%23%,長期使用抗生素，勢必產(chǎn)生毒副作用。(2)去除假體的治療方法：適用于對感染病癥嚴峻，感染時間超過2周，且未得到早期有效的治療,或保守治療效果不明顯者。治療的要點是：①全身使用足量敏感抗生素；②取出假體，骨水泥等異物，徹底清創(chuàng),再依據(jù)局部狀況施行關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，融合術(shù)和截肢術(shù)等。關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：適用于:①下肢多關(guān)節(jié)受累；②術(shù)后功能要求較低者；③身體條件差，無法耐受再次手術(shù)的病人，尤其是老年人或功能活動限于坐輪椅者。手術(shù)時去除假體和全部的骨水泥，徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，關(guān)閉傷口。傷口引流管在術(shù)后48h拔除。靜脈賜予抗生素至少6周，膝關(guān)節(jié)固定至少12周，膝關(guān)節(jié)可因瘢痕攣縮有肯定的穩(wěn)定性，但較差，可保持有限的伸屈活動，但需永久性使用膝-踝-足支架。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)：術(shù)后有良好的穩(wěn)定性，負重力量強，緩解苦痛明顯，主要適應(yīng)證有：①伸膝裝置破壞嚴峻，喪失主動伸膝功能；②持續(xù)性感染，把握不利；③骨缺損嚴峻，無法行再置換術(shù)；④關(guān)節(jié)四周軟組織條件差，穩(wěn)定性不好；⑤有再次感染可能的年輕病人;⑥年輕人，單關(guān)節(jié)病變，對術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要求高。手術(shù)時先去除假體、骨水泥及感染壞死組織作為初期手術(shù)，待感染把握后，承受髓內(nèi)釘或外固定架方法使膝關(guān)節(jié)獲得堅強固定。假體再置換術(shù)：是治療全膝置換術(shù)后感染的一種較為有效的方法。分一期、二期置換術(shù)。截肢術(shù)：是治療術(shù)后感染的最終措施。適用于：①不行修復(fù)的嚴峻骨缺損，軟組織缺損，或細胞毒力強，混合感染，抗生素治療無效，危及生命者;②屢次返修術(shù)失敗的慢性感染者。4.預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染來源于傷口細菌、手術(shù)過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源集中所致。雖然緣由不同，但與其他感染一樣具備三個條件：感染源、有利于細菌的生殖環(huán)境以及全身或局部機體抵抗力的下降，所以在預(yù)防上應(yīng)針對這幾個方面。1、手術(shù)區(qū)域備皮問題（1）備皮的方法：術(shù)前承受脫毛劑或者是不去毛，進展皮膚清潔，降低切口感染率。（2）備皮的時間：術(shù)前30分鐘備皮，盡量接近手術(shù)的時間。（3）清潔皮膚：術(shù)前讓病人用抗菌的皂液洗澡，清潔皮膚2、住院時間縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低感染的幾率，預(yù)防手術(shù)部位感染。3、氧分壓和手術(shù)部位感染手術(shù)過程中，保證病人的血氧和給高濃度的氧氣，降低手術(shù)感染。4、體溫存手術(shù)部位的感染預(yù)防病人的低體溫的發(fā)生，預(yù)防手術(shù)部位感染。低體溫的預(yù)防方案應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前開頭直到實施手術(shù)后的一段時間。提前30分鐘的手術(shù)室預(yù)熱、手術(shù)室的溫度把握、盡量削減暴露部位、盡量使用不脫塵且能保暖的毯子。從而讓患者的身體處在一個最正確狀態(tài)。全部感染病灶均應(yīng)準時診治，如牙齦炎、生殖泌尿系感染、皮膚潰瘍、腳癬等。認真檢查手術(shù)區(qū)域，對手術(shù)區(qū)域有牛皮癬史、局部手術(shù)史、感染史、及手術(shù)瘢痕嚴峻者，應(yīng)作出正確的評估，以指導(dǎo)手術(shù)入路和操作的選擇。5、病人術(shù)前預(yù)備