門診質(zhì)量控制

門診部門診部—、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。2。門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù),落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度.4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé),提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施.6.制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。7.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī).8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。（二）相關(guān)評價指標(biāo)1。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例＞60%.合格病歷率＞90%。3。處方合格率＞95%。4。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時I'睡10分鐘.門診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（三）門診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1。門診布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。2.是否有分診、導(dǎo)診服務(wù);3。是否落實(shí)首診負(fù)責(zé)制4.是否落實(shí)科間會診制度。5.是否依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員6.是否按規(guī)定設(shè)置普通門診、專科門診、專家門診；7。是否落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)；8.門診診斷與住院診斷符合率是否低于95%。9.是否違反門診會診或收入院制度。10。是否按規(guī)范門診書寫醫(yī)療文書；11.是否有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。12。是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。一處布局不合理扣2分；無分診、導(dǎo)診服務(wù)每項(xiàng)扣2分；違反首診負(fù)責(zé)制一次扣30分；科間會診執(zhí)行不到位一次扣10分；專業(yè)技術(shù)人員配備不合理扣2分；未按規(guī)定設(shè)置?？?、專家門診扣5分；職責(zé)不到位扣10分；每低于一1%扣5分；違反門診會診或收入院制度每次扣10分；門診醫(yī)療文書書寫一處不規(guī)范扣2分；無質(zhì)量控制措施扣5分；無突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案扣5分；評分方法13心.是否開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者門診診療服務(wù)形式不能滿足患者需要扣2分；就醫(yī)。14。是否建立傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度；是否按制度進(jìn)分診。是否按無制度扣5分;未分診扣10分;傳染病漏報(bào)1例扣20分，不明原因規(guī)定進(jìn)行報(bào)告肺炎病例1例未報(bào)告扣30分。上述病例報(bào)告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分.相關(guān)評價指標(biāo)1。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例＞達(dá)不到要求扣2分;60%。2.合格病歷率＞90%。每下降1%扣5分；處方合格率＞95%。4。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間#0分鐘。其他評價指標(biāo)其他評價指標(biāo)4每下降1%扣5分；超過等候時間扣2分;心醫(yī)療服務(wù)安全1。每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。少開展一次扣10分；2。及時報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛.未及時報(bào)告和處理扣20分；3。認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；動?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分,質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%.組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。4二、核心制度及其他重要制度4質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制1.是否推諉病人2。危重病人是否派專人護(hù)送3。執(zhí)行是否到位4.是否書寫門診病歷（二）三級醫(yī)師查房制度1。是否及時查房2。查房是否規(guī)范推諉病人扣30分；危重病人未派專人護(hù)送扣30分；執(zhí)行不到位，每次扣30分；未書寫門診病歷扣10分；未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；查房不規(guī)范扣3分4.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄（三）疑難病例討論制度1.是否進(jìn)行疑難病例討論2.是否及時進(jìn)行疑難病例討論3。疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范4。討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致（四）會診制度未進(jìn)行疑難病例討論扣20分未及時進(jìn)行疑難病例討論扣10分疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣5分討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分41。是否私自外出會診2。是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)3。院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范5.邀請外院專家會診是否覆行相關(guān)手續(xù)（五）危重患者搶救制度1。搶救是否規(guī)范2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄3。病危通知書是否上交臨管部4。病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫（六）手術(shù)分級制度內(nèi)容略。（七）術(shù)前討論制度1?術(shù)前是否進(jìn)行討論2?術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范（八）死亡病例討論制度1.是否進(jìn)行死亡病例討論2.是否按規(guī)定時間討論3.討論內(nèi)容是否規(guī)范（九）分級護(hù)理制度1。是否按要求分級2.分級與病情是否相符（十）查對制度執(zhí)行是否到位（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度十一）1.病歷甲級率＞90%3。病程記錄是否及時書寫與整改4。出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范44發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)扣5分院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)扣3分病危通知書未上交臨管部每例扣3分病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分,一次未書寫扣10分每項(xiàng)不符合要求扣10分術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分內(nèi)容不規(guī)范扣5分未討論扣20分每延遲1天扣5分內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分未按要求分級扣5分分級與病情不符扣3分執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分.244。是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分，記錄不規(guī)范每處扣3分5。病歷中是否有粘、貼、涂改情況6。是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）8.各種檢查申請單合格率100%。9.出院病歷及時歸檔率100%。10.是否知曉病歷復(fù)印程序44病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。每推遲一天扣10分（每周二前歸檔，上周五出院

以前病歷）。病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核:不知曉每人扣2分.47.門診病歷、門診日就合格率100%，門診處方合格率＞95%,每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分.411。拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等,缺患者（近等，是否有患者（近親屬）意見及簽名親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度十二）是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字（十三）臨床用血審核制度十三）臨床用血審核制度一一--見臨床用血項(xiàng)---一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分其他重要制度4（一）隨診制度1。是否執(zhí)行到位2.是否有虛假行為（二）知情同意制度1,實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未是否簽署知情同意書簽署知情同意書扣10分2.實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使用高值醫(yī)用未履行告知手續(xù)每次扣3分耗材以及自費(fèi)或高價藥（最小包裝〉100元），是否履行告知手續(xù)3,知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分.執(zhí)行不到位扣10分；有虛假行為扣20分.4三、臨床合理用藥4質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每少于一次培訓(xùn)扣10分.和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn).44健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù),積極推廣個體化給藥方案。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥.每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；購置、使用與安全保管。對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時整改扣10分；等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥,做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的1。1。抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份,歸檔病藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率＞95%（著重對抗歷10份），低于1%扣5分；菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)2。2。無分析評估報(bào)告扣5分；行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%;3。藥占比每超1%扣5分；3。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級1.1,抽查10份I類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥管理辦法（試行），合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價;建立抗菌物合理性情況，不合要求每例扣10分；》藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例＜25%;2。抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情2.況，不合要求每例扣10分；3,看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分;3,住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)送檢率＞60%;送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分;1人未培訓(xùn)扣5等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作分；計(jì)劃；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度并按要無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，求報(bào)告ADR例數(shù).設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗2.口"，并有咨詢工作記錄;每年至少編寫發(fā)布《藥訊》1。1。未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；四期；2。有無咨詢記錄扣5分；2.3,每少一期扣10分；3.開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利1.1,未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣10分；用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；2,未開展每項(xiàng)扣102.四、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1。是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；2。是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的1.科室未建立感染管理小組扣5分；醫(yī)院感染管理組織體系；2。院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分,末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求.未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；設(shè)施布局不合理扣5分；工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；心6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未建立制度扣5分；監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度；7。是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等9。是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10。是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺每超過1%扣2分（總計(jì)10分）；炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率＜10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無制度扣5分；職業(yè)暴露防護(hù)制度.1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12。是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范,每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；1心6。是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。17。是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物;18。是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測19。是否建立員工職業(yè)安全制度；20。發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報(bào)告21。相關(guān)評價指標(biāo)4未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分;制度未落實(shí)扣10分；發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分;4①醫(yī)院感染現(xiàn)患率＜10%，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科＜15%每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率＞96%O③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%.每下降1%扣2分；每下降1%扣10分；44五、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法評分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工1.查看資料,缺一項(xiàng)制度扣5分；1.作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；2.傳染病漏報(bào)1例扣20分,死亡病例漏報(bào)1例扣10分，肺結(jié)核2.建立健全傳染病報(bào)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制（危重病人除外）病人未及時轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人未痰檢度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分。上述病例報(bào)告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。落實(shí)。3。實(shí)地查看感染性疾病科,病人就診流程不符合要求扣5分，搶法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%危（3。重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分，缺少1種搶救藥品或1種搶共衛(wèi)生事件報(bào)告率100%.救藥品過期扣10分；感染性疾病科布局合理，與普通門診分開,有單獨(dú)入出口，設(shè)4。每季度抽醫(yī)、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識，對傳有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有染病防治知識不熟悉每人扣10分。搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分;1。2。一周內(nèi)未及時轉(zhuǎn)卡每例扣5分應(yīng)新生兒乙肝新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費(fèi)首針接疫苗、卡介苗種,接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住首針接種地街道疾控部門。4七、病案管理4質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.是否貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；、（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。2。醫(yī)療文書書寫是否真實(shí)、客觀；3。醫(yī)療文書書寫是否及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。5.是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理；6。病歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定水平。7。是否建立病案管理制度并組織落實(shí)8。病案保存時限是否符合規(guī)定。9。是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；11.借閱病歷，是否遺失或破損；12.借閱病歷，是否按時歸還。病歷書寫不真實(shí)、客觀,每次扣20分；不及時、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分；運(yùn)行病歷未實(shí)時監(jiān)控與管理扣10分；甲級病歷率＞90%，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；借閱病歷，每丟失一份扣50分;借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分；心八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法4目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性14。多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）2。實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作43.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30措施分；4。建立使用“腕帶"作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個部門落實(shí)不到位扣10分;藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；目標(biāo)二、目標(biāo)二、提高用藥安全41.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理,有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范2。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證未認(rèn)真核對每次扣10分,由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；明3。在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4。輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；或病區(qū)有配制專用設(shè)施5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序,醫(yī)師、護(hù)士知曉并考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明藥品時未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6。臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分;1例藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7。合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；4目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，1。在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次用口頭或電話通知的醫(yī)囑扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實(shí)施雙重檢查由此導(dǎo)致的差錯扣30分；3。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)每次扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；無誤后方可提供醫(yī)師使用4目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作巳經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣完成每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；未制定扣5分。4目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求41.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2。操作.醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分;由此導(dǎo)致感染每次扣30分;保臨床操作的安全性3。器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械4。環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；不合要求扣10分；手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；未制定或不合實(shí)際扣5分；4目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度14。制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度2?！拔＜敝怠眻?bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；“危急值”報(bào)告重點(diǎn)