抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療-病例

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療

----病例

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

陳琦玲1第一頁，共五十六頁。一般情況

患者男性，54歲已婚漢族主訴：“反復(fù)頭暈2年，加重1月”收住入院。病例一第二頁，共五十六頁。病情簡介3患者于2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，堅(jiān)持治療，血壓維持在120/80mmHg。1月前，晚上睡覺后突然驚醒，發(fā)現(xiàn)眼睛看不見，頭脹，血往頭上涌、胸悶、透不過氣的感覺，驚恐害怕，就診海淀醫(yī)院，當(dāng)時(shí)測血壓為200/120mmhg,在急診給予降壓治療后回家，仍有頭脹，血往頭上涌、胸悶、心悸、出汗、顫抖、手足發(fā)麻、瀕死感、恐懼而白天再次就診于北京醫(yī)院，在急診觀察一周后血壓平穩(wěn)回家第三頁，共五十六頁。口服絡(luò)活喜2.5mgqd倍他樂克12.5mgqd,羅拉0.5mgqn米氮平0.5片qd賽洛特15mg（0.5片）qd入院當(dāng)天凌晨癥狀再發(fā)，血壓為180/110mmhg，即收入院病情簡介第四頁，共五十六頁。T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg體重80kg，神清、查體合作，心肺（-）

心電圖：竇性心律，電軸左偏，T波雙向、低平血常規(guī)：WBC3.99×109/L，Hb129g/L，PLT187×109/L尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯0.87mmol/L，TC3.1mmol/LHDL1.04mmol/L，LDL1.82mmol/LDIC全項(xiàng)、電解質(zhì)、甲狀腺功能、兒茶酚胺、RAAS大致正常UCG：左室舒張功能減低入院查體輔助檢查第五頁，共五十六頁。

1：腎動(dòng)脈狹窄---排除

2:原發(fā)性醛固酮增多癥-排除

3:慢性腎臟疾病—排除

4：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥—排除

5：嗜鉻細(xì)胞瘤?驚恐發(fā)作？

排除繼發(fā)性高血壓第六頁，共五十六頁。病情特點(diǎn)1、中年男性，工作壓力大、家人關(guān)心少2、發(fā)作性癥狀明顯3、各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常4、規(guī)律降壓治療效果差心血管??？還是心??？二者兼有？7第七頁，共五十六頁。醫(yī)生的困惑在心內(nèi)科，每日都會(huì)遇到不少這類患者：他們有明顯的各種各樣軀體不適癥狀做相應(yīng)檢查，卻找不到與癥狀相符的器質(zhì)性疾病其癥狀與疾病嚴(yán)重程度毫不相稱治療效果欠佳8第八頁，共五十六頁。進(jìn)一步治療PHQ2篩查6分PHQ9篩查21分考慮焦慮抑郁狀態(tài)，

賽樂特0.5片2片/d

羅拉

0.5片qn

1片BID3周后血壓正常癥狀緩解9第九頁，共五十六頁。2020年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺摘自世界衛(wèi)生組織1996年版《全球疾病負(fù)擔(dān)》

雙心醫(yī)療模式提出的背景10第十頁，共五十六頁。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式高血壓--醫(yī)生治療手段僅限于生活方式的改變藥物治療+器械治療11第十一頁，共五十六頁。什么是健康？

身體上、心理上和社會(huì)上的完滿狀態(tài)(wellbeing)，而不是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象?！泵鞔_地提出了健康應(yīng)包括三個(gè)方面的含義，即機(jī)體完整、心理平衡、社會(huì)行為正常。軀體健康+心理健康什么是醫(yī)學(xué)?醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人，人具有兩重性，既有生物學(xué)屬性，更有社會(huì)學(xué)屬性。因此，醫(yī)學(xué)不單是自然科學(xué)或單純的社會(huì)科學(xué)，而是這兩大門類相結(jié)合的一門科學(xué)，只有二者結(jié)合才能認(rèn)識(shí)人的本質(zhì)

12第十二頁，共五十六頁。

第十三頁，共五十六頁。幾點(diǎn)提示雙心醫(yī)學(xué)的概念雙心患者的識(shí)別雙心醫(yī)學(xué)的治療模式14第十四頁，共五十六頁。——

“雙心醫(yī)學(xué)”的概念15第十五頁，共五十六頁。

心身疾病：是由于患者對(duì)自身的認(rèn)識(shí)發(fā)生了改變，導(dǎo)致心理狀態(tài)不平衡，并進(jìn)一步影響到身體的生理變化，從而出現(xiàn)心身轉(zhuǎn)換，發(fā)生疾病身心疾?。菏且?yàn)槿说臋C(jī)體發(fā)生了生理改變而引發(fā)了個(gè)體心理、行為上的變化，如老年性癡呆、經(jīng)前精神緊張、更年期綜合征等。“雙心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)和身心醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的分支學(xué)科又稱為精神心臟病學(xué)（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學(xué)。是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性的學(xué)科。16第十六頁，共五十六頁。

心血管疾病的特殊性重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長預(yù)后差的心血管疾病高端治療多費(fèi)用高17

雙心醫(yī)療模式提出的背景第十七頁，共五十六頁。心血管疾病與抑郁障礙共病率高

18心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調(diào)查結(jié)果劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.薛小臨.雙心醫(yī)學(xué).2008;121-125.馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;94-100.第十八頁，共五十六頁。心血管疾病與焦慮障礙共病率高

19心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調(diào)查結(jié)果..第十九頁，共五十六頁。心血管疾病與心理疾患的相關(guān)性

共通的發(fā)病機(jī)制二者之間可能存在共通的病理生理學(xué)機(jī)制，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。共同路徑為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮。心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加，心肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定和心肌缺血的加重。第二十頁，共五十六頁。共通的發(fā)病機(jī)制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。第二十一頁，共五十六頁。心理因素引起EH的發(fā)病機(jī)制

第二十二頁，共五十六頁。第二十三頁，共五十六頁。抑郁焦慮導(dǎo)致冠心病死亡率增加的機(jī)制血小板凝集功能增強(qiáng)心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變對(duì)醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式

Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001Ziegelstein,2000;Carney,1995)對(duì)照組(n=17)冠心病(n=8)冠心?。钟舭Y(n=21)24第二十四頁，共五十六頁。我國特殊人群發(fā)病率更高25抑郁癥發(fā)病率(%)一般住院病人老年住院病人門診癌癥病人住院癌癥病人腦卒中病人心肌梗死病人帕金森病人第二十五頁，共五十六頁。女性抑郁癥患病率更高女性抑郁癥的患病率幾乎是男性的2倍性別差異的原因：與性激素、男女心理社會(huì)應(yīng)激以及對(duì)付應(yīng)激的行為模式的不同有關(guān)女性抑郁癥的患病率較高，但自殺死亡率低男性患病率低，自殺死亡率高根據(jù)臨床資料的統(tǒng)計(jì)，抑郁癥的發(fā)病年齡為21-50歲26第二十六頁，共五十六頁。慢性軀體疾病患者抑郁癥發(fā)病率高常見的與抑郁癥發(fā)生相關(guān)的軀體疾?。簮盒阅[瘤甲狀腺功能減退糖尿病心血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森、癲癇、腦卒中等27第二十七頁，共五十六頁。一般情況

患者女性，61歲已婚漢族主訴：“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年、控制不佳4天”收住入院。病例二第二十八頁，共五十六頁。病情簡介295年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，》140/90mmHg，口服“羅布麻復(fù)方降壓片1-2片bid”治療3年余，1年余前患者因頭暈、頭部脹痛、惡心，無嘔吐，就診于外院門診，血壓170/100mmHg，予馬來酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奧美沙坦20mg（晚）血壓控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自測血壓110/50mmHg，未服降壓藥物，下午時(shí)自覺頭部脹痛，測血壓150/90mmHg，自服奧美沙坦酯片20mg后癥狀緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院第二十九頁，共五十六頁。月經(jīng)婚育史：52歲絕經(jīng)家族史：母親患有高血壓第三十頁，共五十六頁。入院查體

T：36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg一般情況好。雙肺呼吸音清，未聞羅音。心界不大，心率64次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。第三十一頁，共五十六頁。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸偏，大致正常心電圖血常規(guī)：WBC4.12×109/L，Hb122g/L，PLT164×109/L。尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯1.29mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL3.21mmol/L。DIC全項(xiàng)、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功5項(xiàng)、RAAS、干燥4項(xiàng)、免疫8項(xiàng)正常。

第三十二頁，共五十六頁。輔助檢查：UCG：左室舒張功能減低。頭部CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶頸椎MR：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病，C2/3-C5/6椎間盤后突，C5/6椎體相對(duì)緣終板炎可能眼科會(huì)診：雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變，老年性白內(nèi)障，點(diǎn)狀角膜上皮損傷，干眼癥

第三十三頁，共五十六頁。

治療施慧達(dá)2.5mg

qd美卡素40mg

qd第三十四頁，共五十六頁?；颊咴谌朐旱?天，突然大吵大鬧，訴說的核心問題

醫(yī)護(hù)人員不關(guān)心她。是醫(yī)護(hù)人員不關(guān)心她？還是另有原因？多次與患者溝通后了解，患者在4個(gè)月前退休，以前是一位領(lǐng)導(dǎo)---

適應(yīng)障礙情緒發(fā)泄的途徑第三十五頁，共五十六頁。

適應(yīng)障礙（adjustmentdisorder）

指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時(shí)產(chǎn)生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等。但并不出現(xiàn)精神病性癥狀。

典型的生活事件有：居喪、離婚、事業(yè)或變換崗位、遷居、轉(zhuǎn)學(xué)、患重病、經(jīng)濟(jì)危機(jī)、退休等。心理社會(huì)應(yīng)激因素與個(gè)體素質(zhì)共同作用的結(jié)果。第三十六頁，共五十六頁。(二)臨床表現(xiàn)

應(yīng)激性生活事件發(fā)生后的1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)

1：心理障礙：

抑郁為主者，表現(xiàn)為情緒不高、對(duì)日常生活喪失興趣、自責(zé)、無望無助感，伴有睡眠障礙、食欲變化和體重減輕，有激越行為。

焦慮為主者，表現(xiàn)為焦慮不安、擔(dān)心害怕、神經(jīng)過敏心慌、呼吸急促，窒息感等。

2：軀體功能障礙(頭疼、腹部不適、胸悶、心慌)，社會(huì)功能或工作受到損害。有些患者可出現(xiàn)暴力行為第三十七頁，共五十六頁。

(三)診斷與鑒別診斷

在CCMD-3中，適應(yīng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會(huì)地位的改變(如移民、出國、入伍、退休等)；

(2)有理由推斷生活事件和人格基礎(chǔ)對(duì)導(dǎo)致精神障礙均起著重要作用；

(3)以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項(xiàng)：

①適應(yīng)不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；

②生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等；

中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3）

第三十八頁，共五十六頁。

(4)存在見于情感性精神障礙(不包括妄想和幻覺)、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2．病程標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)，癥狀持續(xù)一般不超過6個(gè)月。

第三十九頁，共五十六頁。(四)治療

適應(yīng)障礙的病程限定為1至6個(gè)月，心理治療為主，解決患者的心理應(yīng)對(duì)方式和情緒發(fā)泄的途徑。主要采取個(gè)別指導(dǎo)、家庭治療和社會(huì)支持等方式

藥物治療+心理治療、可根據(jù)具體的情況采用抗焦慮藥物和抗抑郁藥物等。以低劑量、短療程為宜第四十頁，共五十六頁?！?/p>

雙心患者的識(shí)別41第四十一頁，共五十六頁。共有癥狀增加診斷困難42心血管疾病相關(guān)癥狀暈厥血壓高心動(dòng)過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔(dān)心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀.第四十二頁，共五十六頁。心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國外非?？漆t(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率為15％～25％國內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示4315.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識(shí)別率漏診誤診率84.10%第四十三頁，共五十六頁。常用量表1、SCL-90：癥狀自評(píng)量表SCL-902、SAS：焦慮自評(píng)量表3、SDS：抑郁自評(píng)量表4、CES-D：流調(diào)用抑郁自評(píng)量表5、GAS：大體評(píng)定量表6、CGI:臨床總體評(píng)定量表7、HAD:醫(yī)院焦慮抑郁量表8、HAMA：漢密頓焦慮量表9、HAMD：漢密頓抑郁量表10、PHQ-9和PHQ-2:患者健康問卷44雙心患者的識(shí)別第四十四頁，共五十六頁。PHQ2問卷①過去的一月，你是否經(jīng)常被情緒低落、沮喪或無望的情緒所困擾？②過去的一月，你是否經(jīng)常感到做事沒有任何興趣和愉悅感？評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從來沒有0分偶爾有1分超過一半的時(shí)間有2分幾乎每天都有3分45第四十五頁，共五十六頁。過去2周，你被以下問題所困擾的頻度如何？①做事缺乏興趣或愉悅感。②感覺情緒低落、沮喪或無望。③入睡困難，易醒或睡眠過多。④覺疲乏或無力。⑤沒有胃口或暴飲暴食。⑥對(duì)自己評(píng)價(jià)低，覺得自己是失敗者或者讓自己或家人失望。⑦注意力不集中，如在讀報(bào)或看電視時(shí)。⑧行動(dòng)或講話異乎尋常的緩慢，或過于焦躁或難以平靜⑨覺得自己最好死去，或思考過以何種方式傷害自己。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：沒有0分少有一半時(shí)間1分超過一半時(shí)間2分幾乎每天都有3分PHQ9問卷46第四十六頁，共五十六頁。篩查流程PHQ2篩查≥3分<3分PHQ9篩查PHQ9<10癥狀輕持續(xù)時(shí)間短PHQ910~19癥狀中度無合并癥PHQ9≥20嚴(yán)重癥狀隨訪1月如果癥狀持續(xù)惡化接受心理科專業(yè)全面的臨床評(píng)估決定是否開始適當(dāng)?shù)闹委煟挂钟羲幬?、心理療法或其他干預(yù)）監(jiān)測治療依從性及藥物效果與安全性如果問題9得分≥1分提示有自殺傾向，需要精神心理專業(yè)人員立即介入安全有風(fēng)險(xiǎn)精神科首先介入專科治療47第四十七頁，共五十六頁。焦慮/抑郁診斷注意事項(xiàng)考慮因素48器質(zhì)性因素，軀體疾病導(dǎo)致或藥物治療引起；對(duì)于有情感障礙的患者，應(yīng)注意其既往發(fā)作情況，家族發(fā)病情況；焦慮和抑郁可同時(shí)或先后出現(xiàn)；進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；診斷標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀：心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降、焦躁、緊張不安等；生物癥狀：睡眠障礙、性欲和食欲下降、體重下降、晨重晚輕的節(jié)律；伴發(fā)癥狀：“三無”（無望、無助、無用）、“三自”（自責(zé)、自罪、自殺）、注意障礙和思維遲緩、疑病、肌肉緊張等；梁軍.雙心醫(yī)學(xué).2008;80-4.劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;85-8.第四十八頁，共五十六頁。抑郁癥與抑郁狀態(tài)49第四十九頁，共五十六頁?！?/p>

雙心醫(yī)學(xué)的治療模式50第五十頁，共五十六頁。評(píng)估病人制定治療方案藥物治療如選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑急性期：1-3個(gè)月舍曲林（Zoloft）20-150mg為目標(biāo)劑量西酞普蘭（Celexa）10-40mg為目標(biāo)劑量持續(xù)期：4-9個(gè)月藥物逐漸減量心理療法（為主）三到六個(gè)療程行為認(rèn)知能力治療或臨床管理治療監(jiān)測治療前4-6周,每兩周一次當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)后，再次行問卷量表調(diào)查,調(diào)整治療方案，如分?jǐn)?shù)合格，則可認(rèn)為臨床康復(fù)

綜合治療51第五十一頁，共五十六頁。選擇藥物治療的原則

有效消除焦慮或抑郁，而無過度鎮(zhèn)靜作用不影響認(rèn)知和記憶功能