急性胸痛診治知識(shí)

急性胸痛的診治心內(nèi)科吳曉第一頁，共三十頁。急性胸痛的處理原則首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用第二頁，共三十頁。處理流程首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.第三頁，共三十頁。

胸痛評(píng)估

病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史第四頁，共三十頁。胸痛評(píng)估體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹第五頁，共三十頁。胸痛的評(píng)估血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-ray腹部B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG輔助檢查第六頁，共三十頁。胸壁病變1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

第七頁，共三十頁。胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。第八頁，共三十頁。胸腔臟器疾病心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

第九頁，共三十頁。胸腔臟器疾病心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾?。悍蝿?dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。

第十頁，共三十頁。胸腔臟器疾病6）肺動(dòng)脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（7）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。第十一頁，共三十頁。胸腔臟器疾病呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤第十二頁，共三十頁。胸腔臟器疾病3．食管疾病返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第十三頁，共三十頁。腹腔臟器疾病膈下膿腫肝膿腫，肝癌膽絞痛胰腺炎消化性潰瘍穿孔脾梗死

第十四頁，共三十頁。疼痛部位胸骨后：AP

主動(dòng)脈夾層食管疼痛心前區(qū)：AP心包炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面：胸膜炎肺栓塞肋間肌炎肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛脾曲綜合征第十五頁，共三十頁。性質(zhì)壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛肋間神經(jīng)炎帶狀皰疹第十六頁，共三十頁。持續(xù)時(shí)間瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：

AMI心包炎主動(dòng)脈夾層帶狀皰疹

肌骨骼痛第十七頁，共三十頁。誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)第十八頁，共三十頁。伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛第十九頁，共三十頁。高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰?、胸片、肺?dòng)脈造影檢查動(dòng)脈夾層（AD）：撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。第二十頁，共三十頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征心肌梗死預(yù)測(cè)因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有心絞痛／心衰病史的患者第二十一頁，共三十頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

第二十二頁，共三十頁。急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI第二十三頁，共三十頁。肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共三十頁。Wells評(píng)分表變量分?jǐn)?shù)易患因素

既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手術(shù)或制動(dòng)＋1.5癌癥＋1癥狀

咯血＋1臨床體征

心率>100次/分＋1.5深靜脈血栓臨床體征＋3臨床判斷PE外的其他診斷選擇

＋3臨床概率（3級(jí)）

低0-1中2-6高≥7第二十五頁，共三十頁。張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流第二十六頁，共三十頁。主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音輔助檢查：胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則處理：降壓：ACEICCB抑制心肌收縮：?受體阻滯劑恬爾心維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜第二十七頁，共三十頁。急性心包炎(心臟壓塞)癥狀：發(fā)熱/心前區(qū)疼痛(隨呼吸運(yùn)動(dòng)加劇)/呼吸困難病史：感染體征：心動(dòng)過速/血壓下降休克/頸靜脈怒張/奇脈/呼吸困難發(fā)紺/心濁音界雙側(cè)增大/心音低而遙遠(yuǎn)/期心包摩擦音輔助檢查：胸片/心電圖/超聲心動(dòng)圖/CTMRI處理：心包穿刺引流第二十八頁，共三十頁。千里之行，始于足下

謝謝第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容梗概急性胸痛的診治。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素。（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)。易誤診，有出泡，病程2—4周。2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛。（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致。（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難。②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室。常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解。胸