急性腦梗死臨床治療原則

急性腦梗死藥物治療原則

第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。近年來(lái)，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒(méi)有重大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過(guò)多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。近來(lái)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA,tPA,StrokeUnit.第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展

絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)衰竭，傳導(dǎo)功能喪失)）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分↓—細(xì)胞進(jìn)入死亡第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、半暗帶

急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶還可能挽救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Timewindow）。

第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）、缺血瀑布理論

腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應(yīng)→鈣過(guò)量?jī)?nèi)流→細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。迅速溶栓復(fù)流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，而確實(shí)的腦保護(hù)打斷缺血瀑布鏈則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒(méi)有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護(hù)劑目前的狀況是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無(wú)效）第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）、再灌流綜合征

1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、急性腦梗死分型治療

大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開(kāi)始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無(wú)統(tǒng)一的分類：第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）、根據(jù)病程分類：

把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）、Bamford分型：

1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi) 動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）、PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或 ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）、POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起 的腔隙灶。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無(wú)昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。治療腔隙性腦梗死應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無(wú)腦水腫，避免脫水。2）應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì) 腔隙梗死無(wú)益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥 物。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。治療原則是溶栓+腦保護(hù)。

1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺 失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功 能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。③無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。

第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。④肢體癱瘓肌力3級(jí)以下。⑤年齡小于75歲。⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。②全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于 10萬(wàn)/mm3。③近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。④近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。⑤顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及疑SAH。⑥嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。 ⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。（3）給藥方法：

①尿激酶（UK）：50-150萬(wàn)單位（一般100萬(wàn)單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時(shí)。若肌力恢復(fù)>1度，放慢速度，再追加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。②t-PA：總量0.85mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時(shí)。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。（4）終止治療標(biāo)準(zhǔn)給藥過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、過(guò)敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療24小時(shí)內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時(shí)后開(kāi)始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。50-100mg，qd，維持。④可用降壓藥。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（6）檢測(cè)項(xiàng)目①溶栓治療前、結(jié)束后2小時(shí)、24小時(shí)、1月進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分及治療90天的Barthel指數(shù)評(píng)分。②一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、腦保護(hù)

腦保護(hù)藥物：總評(píng)價(jià)是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無(wú)效。1)經(jīng)典的腦保護(hù)藥物：①鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護(hù)劑，臨床研究無(wú)效。②奮性氨基酸拮抗劑:鎂離子。③自由基清除劑：必存（依達(dá)拉奉）第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。2).促代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。①與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動(dòng)物腦蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。

②與脂類代謝有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。③與糖類代謝有關(guān)的制劑：FDP④與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。(二)、急性期：6小時(shí)-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。2、對(duì)癥治療：降顱壓、調(diào)整血壓、控制血糖、降低體溫等。3、預(yù)防并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染、腎功衰竭等。4、加強(qiáng)支持療法：保持呼吸道通暢、保證營(yíng)養(yǎng)、維持體液平衡等。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。1、抗血栓治療1）、抗血小板藥物：（1）抗血小板藥物種類：①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗ADP-氯吡格雷、噻氯匹啶（國(guó)家存在骨髓抑制建議慎用），西洛他唑。②提高血小板cAMP：潘生?。虎垡种蒲“寰奂帲豪w維蛋白原受體單克隆抗體。（2）抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用：①ASA+潘生??；②ASA+銀杏葉；③ASA+氯吡格雷（噻氯匹啶）。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。2）抗凝治療：適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長(zhǎng)）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無(wú)出血病史及出血傾向。④無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害者。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴(yán)重肝腎功能不全。④2周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)。⑤血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)/mm3以下。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（3）給藥方法

①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實(shí)無(wú)效，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療①疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

應(yīng)用抗凝時(shí)注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。3)降纖治療：（1）適應(yīng)癥：纖維蛋白原增高（>4g/L)(2)給藥方法： 降纖酶(東菱克栓酶)：10u（1d），5u（3d），5u （5d）。（3）檢測(cè)項(xiàng)目： 應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過(guò)度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。2）調(diào)整血壓

多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或ECG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。3）控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí)，應(yīng)用降糖藥。②急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)檢測(cè)血糖變化。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。4）降溫治療：

①并發(fā)感染者，積極選用抗生素。②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時(shí)藥物降溫。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。3、預(yù)防合并癥：

常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無(wú)重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。4、支持療法1）輸液：①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)。3）營(yíng)養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）、恢復(fù)期(2-4周—1年)：1、一般治療：按病人經(jīng)濟(jì)條件可適當(dāng)造用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促