糖尿病患者生存質量特異性量表

糖尿患者生質量異性量編號：___________下列問題有關您感覺或經歷某些事情的“頻繁程度”，根據您近兩周的感受，在相應的條目下打鉤，每題只打一個鉤。一、糖尿病對生理功能的影響1、總的來講，糖尿病對您的健康損害有根本沒

有點有損害（中很損極度多大？

有損害

損害度）

害

損害2、您經常有皮膚瘙癢、肢體麻木、疼痛根本沒

偶爾有（約一半經?？偸堑壬眢w不舒適的感受嗎？

有

有

時間）

有

有3、您是否感覺看東西越來越困難？

根本沒有

偶爾有（約一半經?？偸怯袝r間）有有4、視力的下降對您的日常生活有多大影根本沒

有點有影響（中很影極影響？

有影響

影響度）

響

響5、身體不適的感覺對您的生活有多大干根本沒

有點有干擾（中很干極干擾？

有干擾

干擾度）

擾

擾6、你是否感覺聽清別人講話越來越困

根本沒

偶爾有（約一半經常總是難？

有

有

時間）

有

有7、聽力的下降對您的日常生活有多大影根本沒

有點有影響（中很影極影響？

有影響

影響度）

響

響8、您是否常感到胸痛，胸悶和心悸嗎？9、您是否感到皮膚和腳很容易感染？

根本沒有根本沒有

偶爾有（約一半經常總是有時間）有有偶爾有（約一半經?？偸怯袝r間）有有10、皮膚和腳的感染對您的生活有多大根本沒

有點有影響（中很影極影

影響？

有影響

影響度）

響

響11、您是否覺得對外界事物的反應能力根本沒

有點下降了（中下降下降下降了？

有下降

下降度）

很大極大12、您是否感覺饑餓？二、心理維度

根本沒有

偶爾有（約一半經?？偸怯袝r間）有有1、糖尿病經常給您的日常生活帶來麻煩和不變嗎？2、您是否經常想糖尿病對您意味著什么？

根本沒有爾有根本沒有爾有

有（約一半時間）有（約一半時間）

經常有總是有經常有總是有3、您是否擔憂您會突然死掉？4、飲食控制是否使您感到煩

根本不擔爾擔擔憂（一半時憂憂間）根本沒煩爾煩煩惱（一半時

經常擔總是擔憂憂經常煩總是煩惱？

惱

惱

間）

惱

惱5、定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖使您感到麻煩嗎？

根本沒有爾有

有（約一半時間）

經常有總是有6、您對您目前的治療效果滿意根本不感偶爾感感到麻煩（約

經常感總是感嗎？

到麻煩

到麻煩一半時間）

到麻煩到麻煩7、您是否因糖尿病而感到緊張或拘促不安？

根本沒有爾有

有（約一半時間）

經常有總是有8、您對您目前的治療效果滿意嗎？

極滿意

很滿意滿意（中度）

很不滿極不滿意意9、您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病的根本不相有點相困擾？信信

相信（中度）

很相信及相信

三、社會關系維度1、總的來說，糖尿病對您的人際關系根本沒是否損害？有損害2、您是否感到因為患有糖尿病而被人根本沒嫌棄？有3、糖尿病對您在家里或單位上的地位根本沒和作用有影響嗎？有影響

有點有損害（中損害度）偶爾有（約一半有時間）有點有影響（中影響度）

很損害經常有很影響

極度損害總是有極影響4、您經常和周圍的病友交流有關糖尿根本不

偶爾交流（約一

較經常直病的體驗、問題和知識嗎？

交流

交流半時間）

交流

交流四、治療維持度1、您服藥后是否有過過敏、惡心等藥物不良反應？2、您是否有心悸、頭昏和出虛汗等低血糖反應嗎？

根本沒有偶爾有根本沒有偶爾有

有（約一半時經常總是間）有