醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治中心基本工作制度匯編

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔目錄第一、高危孕產(chǎn)婦管理制度 2第二、危重孕產(chǎn)婦管理細則 6第三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救流程 9第四、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度 11第五、疑難危急重癥病例討論制度 15第六、危重孕產(chǎn)婦搶救報告制度 16第七、孕產(chǎn)婦危重癥評審制度 18第八、產(chǎn)婦死亡評審制度 24第九、培訓和急救演練制度 25第十、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度 26第十一、搶救用血制度 26第十二、各級醫(yī)生負責制度 27第十三、急救藥品管理制度 30第十四、信息登記制度 31第十五、醫(yī)院感染管理制度 31第十六、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理自我評估制度 32第十七、醫(yī)院安全管理制度 33第十八、醫(yī)學倫理學評估和審核制度 34第十九、醫(yī)療不良事件防范措施與報告制度 36第二十、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度 37第一、高危孕產(chǎn)婦管理制度高危妊娠的分級管理是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦給世界各國作為降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率的有效措施。為進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高婦幼保健管理水平，參照世界衛(wèi)生組織提出的高危妊娠管理級別，結(jié)合我院實際情況，特制定高危妊娠管理制度。高危妊娠是指凡妊娠時具有各種危險因素、可能危害孕婦及胎兒健康或?qū)е码y產(chǎn)，造成各種不良妊娠結(jié)局者稱高危妊娠。高危妊娠是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素，為了做好高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理，使具有不同危險因素的孕婦能按其危險程度，及時得到相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)，改善妊娠結(jié)局，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。一、高危妊娠評分標準《高危孕婦評分標準》根據(jù)基本情況、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、環(huán)境及社會因素及其他檢查異常等情況，分5分、10分、20分三個高危分值進行評定。有兩種以上高危因素時，總高危評分由各單項評分累加。具體標準見附件。二、高危妊娠管理程序（一）篩查與評定1.初篩：各位婦產(chǎn)科醫(yī)師在開展早孕檢查時，要詳細詢問病史，進行體格檢查，常規(guī)輔助檢查等，嚴格按照《高危孕婦評分標準》進行妊娠高危評分，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦。2.復評：孕婦在以后每次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評分。3.凡屬妊娠禁忌者，盡早動員孕婦終止妊娠。（二）登記管理1．各位產(chǎn)科醫(yī)生在早孕建卡時應(yīng)進行高危妊娠登記，并在《孕產(chǎn)婦保健手冊》右上角作紅色高危妊娠標記，以加強管理。2．產(chǎn)科門診應(yīng)進行高危妊娠專案管理，對新發(fā)現(xiàn)的高危對象應(yīng)及時在《孕產(chǎn)婦保健手冊》上作紅色高危妊娠標記，有專人對孕婦檔案進行整理和檢查，并負責與孕婦之間的聯(lián)系，了解其發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程及妊娠結(jié)局。（三）轉(zhuǎn)診及隨訪1.一級醫(yī)院篩查出高危評分達到10分及以上的孕婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院。2.二級醫(yī)院接受一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的高危孕婦，對高危評分達到20分及以上的孕婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院，并負責詳細介紹病情及治療過程。3.二、三級醫(yī)院接受的高危孕婦根據(jù)其危險程度，可在門診或病房治療，未按約定時間來診者，應(yīng)進行追蹤隨訪。4.上級醫(yī)院對下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的高危孕婦應(yīng)由高年資主治以上醫(yī)生進行檢查和處理，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)但未臨產(chǎn)的高危孕婦，應(yīng)持續(xù)觀察直到分娩。5.轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)對轉(zhuǎn)診的高危孕婦在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。6.單項高危評分20分的嚴重高危孕產(chǎn)婦在保證轉(zhuǎn)院途中安全的情況下轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療保健機構(gòu)進一步診治。（四）監(jiān)護與處理1．監(jiān)護內(nèi)容。高危妊娠監(jiān)護包括對孕婦及胎兒兩個方面。高危孕婦監(jiān)護要對各種可能對孕婦及胎兒健康狀況造成影響的高危因素進行動態(tài)監(jiān)測。胎兒監(jiān)護要對先天異常進行篩查，對胎兒生長發(fā)育、胎兒胎盤功能及胎兒宮內(nèi)儲備能力及成熟度進行監(jiān)測。通過監(jiān)護并采取相應(yīng)干預(yù)措施，促進高危因素的轉(zhuǎn)化，必要時選擇在母體最有利的時機適時計劃分娩。2．產(chǎn)科門診配備專職人員進行高危孕婦的產(chǎn)前監(jiān)護工作，產(chǎn)時應(yīng)有計劃地對高危孕婦加強高危因素監(jiān)測及胎兒監(jiān)護。產(chǎn)科與兒科密切協(xié)作配合，及時做好高危兒復蘇搶救和監(jiān)護工作，降低新生兒死亡率。3．統(tǒng)計與評審。（1）產(chǎn)科要建立高危妊娠統(tǒng)計與評審制度，每月對本院分娩的高危妊娠評審與統(tǒng)計一次，并將每月高危妊娠的發(fā)生數(shù)、轉(zhuǎn)診數(shù)、漏診數(shù)等情況報至轄區(qū)婦幼保健院。（2）要在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，加強高危妊娠管理的督查與指導，認真組織做好孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例討論工作，規(guī)范記錄，及時總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，提出干預(yù)對策。三、各級機構(gòu)高危妊娠管理的職責（一）一級醫(yī)療保健機構(gòu)1．加強孕產(chǎn)婦保健知識的宣傳，告知孕產(chǎn)婦保健管理程序，提高婦女對參與孕產(chǎn)期保健管理重要性的認識。2．在孕12周前進行早孕建卡，初篩高危孕婦，及時轉(zhuǎn)診高危評分達10分以上的高危孕婦。3．對高危孕婦進行專案管理，并配合二、三級醫(yī)療保健機構(gòu)對高危孕婦進行管理及隨訪。4．按要求做好產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后42天母嬰健康檢查。（二）二級醫(yī)療保健機構(gòu)1．建立產(chǎn)前檢查門診常規(guī)，規(guī)范產(chǎn)前門診服務(wù)。2．設(shè)立高危門診及高危病房，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診，有高年資主治以上醫(yī)師專人管理。3．對孕婦高危因素進行動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)新的高危因素，并給予相應(yīng)的治療與指導。對高危評分達20分及以上的孕婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療保健機構(gòu)。4．規(guī)范開展妊娠圖、胎動計數(shù)、B超、胎心電子監(jiān)護等監(jiān)護措施。5．做好高危孕婦的專案管理、隨訪和妊娠結(jié)案工作，并定期進行分析。四、加強高危孕產(chǎn)婦管理（一）加強產(chǎn)科危重癥救治中心建設(shè)，承擔全旗產(chǎn)科危急重癥轉(zhuǎn)診接收、救治工作，暢通急救綠色通道，不得推諉病患。各助產(chǎn)機構(gòu)與產(chǎn)科急救中心簽訂會診轉(zhuǎn)診合作協(xié)議，明確責任分工，并實行分級診療制。（二）強化高危妊娠分級管理、分級住院分娩和轉(zhuǎn)診制度一般縣級醫(yī)療保健機構(gòu)可接收高危評分10-15分的高危孕產(chǎn)婦住院分娩，對高危評分在15分以上的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)當在旗級產(chǎn)科急救中心住院分娩或向市級以上產(chǎn)科急救中心轉(zhuǎn)送。對病情不適宜轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當及時請上級醫(yī)院會診，并就地實施搶救處理，等病情好轉(zhuǎn)后由醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)診。（三）加強產(chǎn)科危重癥救治能力建設(shè)產(chǎn)科危重癥救治中心成立由婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、麻醉科或ICU組成的搶救小組，配備必須的搶救設(shè)備，負責院內(nèi)、外的高危孕產(chǎn)婦搶救。第二、危重孕產(chǎn)婦管理細則一、高危妊娠的定義：凡妊娠期具有各種危險因素，可能危害孕婦及胎兒健康或?qū)е码y產(chǎn)者稱高危妊娠，高危妊娠的孕婦稱高危孕婦。

二、高危因素及范圍為了便于高危孕婦的管理和追蹤，將高危因素及范圍分為固定因素、環(huán)境與社會因素、妊娠合并癥和并發(fā)癥等。固定因素和環(huán)境、社會因素：孕婦的一般情況：年齡＜18周歲或≥35周歲；體重＜40公斤或≥80公斤；身高≤145厘米；骨盆狹小或畸形；胸廓、脊柱畸形；既往嚴重疾病史等。

異常孕產(chǎn)史：流產(chǎn)≥2次、早產(chǎn)史、圍產(chǎn)兒死亡史、先天異常兒史、陰道難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、不孕史等。

婦產(chǎn)科手術(shù)史：附件手術(shù)史、子宮肌瘤剜除術(shù)史、子宮破裂史等。

母子血型不合史和特殊血型。

精神??；智力低下。

珍貴兒：婚后2年以上不孕或輸卵管吻合術(shù)后懷孕者、輔助生育懷孕者。

致畸因素：孕婦本人及一級親屬有遺傳病史，接觸可疑致畸藥物、物理化學因素，孕早期病毒感染或接受大量射線。

（8）文盲、家庭中受歧視等。妊娠合并癥和并發(fā)癥

（1）妊娠合并癥：原發(fā)性高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎病、肝炎、肺結(jié)核、哮喘、血液病（貧血、血小板減少）、卵巢子宮腫瘤、惡性腫瘤等。（2）妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽膽汁淤積癥（ICP）、胎位異常（臀位、橫位、斜位）、先兆早產(chǎn)、產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝等）、延期或過期妊娠、羊水過多或過少、胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心＜120次/分或＞160次/分、胎動＜20次/12小時或＜以往胎動的50%）、胎兒生長受限、多胎妊娠（雙胎、三胎等）、巨大兒（≥4000克）、胎膜早破等。（3）其他：急性闌尾炎、性傳播性疾病、自身免疫性疾病、癲癇、嚴重感染、不明原因的發(fā)熱等。三、高危孕婦的篩選與評定方法各產(chǎn)科醫(yī)生進行產(chǎn)前檢查服務(wù)時，也應(yīng)對每例孕婦進行高危評定，對基層上轉(zhuǎn)的高危孕婦進行復評。各圍產(chǎn)保健服務(wù)單位均應(yīng)建立高危孕婦登記本，對篩選出的高危孕婦進行登記，在《孕產(chǎn)婦保健冊》封面上記錄高危評定等級及評分，并加蓋高危印章。對所有高危孕婦均應(yīng)做好追蹤、隨訪和結(jié)案工作。孕產(chǎn)婦妊娠風險預(yù)警評估體系，用5種相應(yīng)顏色作為預(yù)警標識，對每位孕婦在孕早、中、晚期產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)的情況進行相應(yīng)保健指導，并做好安全分娩的分類管理。例如綠色標識者（正常孕婦），提供孕中、晚期和分娩前3次隨訪；黃色標識者（低風險孕婦），每月隨訪一次，隨訪主要內(nèi)容為追蹤重點孕婦轉(zhuǎn)診單或重點孕婦報告單確診結(jié)果、了解孕婦孕期動態(tài)變化并督促其定期產(chǎn)檢及住院分娩等。綠色和黃色標識孕婦孕期由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責隨訪管理。而對橙色標識的孕婦（為妊娠合并癥病情較重），原則上應(yīng)在二級或三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前監(jiān)護，直至分娩；若為疾病嚴重、繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命的紅色標識者，原則上應(yīng)在三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)診治，病情危重者需及時轉(zhuǎn)診；紫色標識者（為妊娠合并嚴重傳染?。﹦t需轉(zhuǎn)診至指定衛(wèi)生保健部門。橙色、紅色、紫色標識孕婦為高風險孕婦，除由醫(yī)療機構(gòu)管理外，轄區(qū)婦幼保健所每月進行隨訪。高危孕婦的評定是衡量高危妊娠嚴重程度的重要指標，根據(jù)評分標準對孕婦的高危因素及高危程度進行評價，依照評分結(jié)果將高危情況分為5分（A級）、10分（B）、20分（C）等三個級別，各級醫(yī)療保健機構(gòu)按各自的職責進行相應(yīng)管理。第三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救流程一、做好危重孕產(chǎn)婦的早期識別、及時處理和轉(zhuǎn)診。二、危重孕產(chǎn)婦搶救設(shè)備設(shè)施保持功能狀態(tài)，小組成員保持通訊暢通，以保證急診、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。建立與轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，明確院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治工作信息和聯(lián)絡(luò)由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負責。建立轉(zhuǎn)會診登記本并做好登記。公衛(wèi)科負責收集、核實本鎮(zhèn)信息，并上報縣保健院保健科。三、護送轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦因病情需要轉(zhuǎn)診的，在積極搶救的同時，與上轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，在能保證運轉(zhuǎn)過程安全的情況下方能轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時應(yīng)當由了解病情診治過程的醫(yī)生護送，并做好病情資料的交接。四、24小時常備搶救人員，保證急救車、各種搶救設(shè)備的完好和藥品的齊全，做好血液（包括血制品）的儲備，時刻處于備戰(zhàn)狀態(tài)，做好危重孕產(chǎn)婦的急救準備。對于村衛(wèi)生站轉(zhuǎn)診的危重孕產(chǎn)婦，不得拒診、推脫，要開放綠色通道，積極指導、處理。不能處理的，向危重孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導小組報告，并在領(lǐng)導小組指導下向縣縣人民醫(yī)院和縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診。五、工作要求婦產(chǎn)科主任、護士長組織本科醫(yī)護人員負責危重孕產(chǎn)婦常規(guī)接待、搶救及轉(zhuǎn)診工作，需要多科會診、搶救的及時請相關(guān)搶救組織成員，同時報醫(yī)務(wù)科和組長。1）、危重孕產(chǎn)婦搶救程序1.嚴格執(zhí)行首診負責制，接診危重孕產(chǎn)婦不得以任何理由推諉、延誤救治或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。2.在醫(yī)務(wù)科的組織協(xié)調(diào)下，負責疑難、危重、重癥孕產(chǎn)婦的會診和搶救。相關(guān)科室及醫(yī)護人員不得以任何理由推諉。3.各科室包括財務(wù)、醫(yī)技（B超、檢驗、放射）、臨床、藥劑等，必須暢通急危重癥孕產(chǎn)婦“急救綠色通道”，保證隨叫隨到，及時處理、報告，先處置后辦手續(xù)、記賬、結(jié)賬。4.搶救工作實施中，由一名到場的最高職稱技術(shù)人員統(tǒng)一指揮，其他人員按各自職能和技術(shù)專長，全力實施搶救工作。搶救工作務(wù)必組織有序，措施果斷，及時有效。搶救中和搶救結(jié)束后由參加人員作好各項搶救記錄。5.搶救專家組及時對病情進行評估，決定是否轉(zhuǎn)診。本院無條件搶救，需要轉(zhuǎn)診的做好預(yù)約轉(zhuǎn)診工作，盡早轉(zhuǎn)院。2）危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診程序1.危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至少由熟悉病情的醫(yī)生和護士各一名護送，攜帶必要的搶救物品及轉(zhuǎn)送記錄等相關(guān)資料，途中嚴密觀察病情變化，并及時處理，送達后與接收醫(yī)療保健機構(gòu)辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可離開。2.對上級醫(yī)院120接診急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診，要將我院搶救用藥和搶救記錄等相關(guān)資料交給接收醫(yī)院，嚴格規(guī)范的實施危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診工作。第四、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度一、建立區(qū)域性危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運系統(tǒng)各級危重孕產(chǎn)婦救治中心組成一個相互協(xié)作的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。各級危重孕產(chǎn)婦救治中心既參與整個系統(tǒng)的運作，又組織各自局部系統(tǒng)運作。危重孕產(chǎn)婦救治中心應(yīng)按照其層級的功能定位、醫(yī)護服務(wù)條件和服務(wù)能力接收危重孕產(chǎn)婦，一般病情提倡按等級逐級實施轉(zhuǎn)運，特殊病情可以根據(jù)需要越級實施轉(zhuǎn)運。確定危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運的范圍應(yīng)以“適宜、就近”為原則，在行政區(qū)劃的基礎(chǔ)上兼顧地方就醫(yī)的習慣和地理距離。危重孕產(chǎn)婦救治中心所服務(wù)區(qū)域的大小受其層級限制，但應(yīng)結(jié)合地理形態(tài)、人口密度、氣候條件、人情習俗、區(qū)域經(jīng)濟、服務(wù)能力和醫(yī)保支付等綜合考慮。采用救護車通過陸路轉(zhuǎn)運，危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運服務(wù)半徑一般以不超過200公里為宜，除確認孕產(chǎn)婦病情許可且必須轉(zhuǎn)運者外，超出此范圍應(yīng)選用其他更高速的交通工具。二、轉(zhuǎn)運車輛、設(shè)備及人員要求（一）轉(zhuǎn)運車輛每個危重孕產(chǎn)婦救治中心至少保證1輛值班救護車和1輛備用救護車。值班救護車要保證每天24小時運行。（二）人員配置標準危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運人員按照四班二運轉(zhuǎn)值班制設(shè)置，每輛值班救護車配備醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士、司機、擔架工各1人。急救人員應(yīng)該做到24小時隨時可以出動。（三）轉(zhuǎn)運設(shè)備標準危重孕產(chǎn)婦急救必須的設(shè)備、器械及器材至少應(yīng)配備產(chǎn)包、多功能除顫/監(jiān)護/起博器、心電圖機、心肺復蘇包（含喉鏡、氣管插管、口咽通氣管、面罩、人工氣囊、心臟泵）、吸引器、醫(yī)用氧氣瓶、聽診器、血壓表、快速血糖監(jiān)測儀、手電筒、叩診錘、體溫計、剪刀、鑷子、脊椎固定板、頸托、頭部固定器、沖氣夾板、筒形夾板（SAM夾板）、外傷包（包括三角巾、繃帶、止血帶）。三、轉(zhuǎn)運流程（一）轉(zhuǎn)運前準備轉(zhuǎn)運前應(yīng)做好以下各項準備工作：1.保持與擬轉(zhuǎn)入救治中心電話聯(lián)系，通知接收孕產(chǎn)婦的危重孕產(chǎn)婦救治中心，并簡要敘述病情,有妊娠合并內(nèi)外科疾病并需轉(zhuǎn)診者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級危重孕產(chǎn)婦救治中心；2.填寫危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運單；3.安排熟悉病情的醫(yī)生護送；4.告知家屬轉(zhuǎn)運的必要性，在轉(zhuǎn)運途中孕產(chǎn)婦可能發(fā)生的危險，征得家屬知情同意，簽訂轉(zhuǎn)運同意書；5.指導家屬做經(jīng)費準備；6.在轉(zhuǎn)運隊伍到達之前，對危重孕產(chǎn)婦進行初步復蘇急救，穩(wěn)定病情。（二）轉(zhuǎn)運途中處理1.途中病情的觀察和護理：轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)護治療水平應(yīng)確保危重孕產(chǎn)婦的生命安全，防止意外病情發(fā)生。2.途中突發(fā)情況救治處理：隨車醫(yī)護人員應(yīng)對突發(fā)危重情況做好評估和應(yīng)急處置。3.填寫轉(zhuǎn)運途中記錄單：轉(zhuǎn)運人員必須填寫完整的轉(zhuǎn)運記錄單，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運途中危重孕產(chǎn)婦的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施。4.途中安全保障：在轉(zhuǎn)運途中，避免救護車發(fā)生交通事故，一般需要做到以下幾點：（1）注意救護車的定期維護和保修。（2）挑選經(jīng)驗豐富的司機并合理安排，避免疲勞駕駛，嚴禁違章開車。（3）強化醫(yī)護人員的安全意識，每次轉(zhuǎn)運都應(yīng)系好安全帶。（4）保證車內(nèi)急救設(shè)備（如監(jiān)護儀、氧氣管等）的固定和安全保護。（三）轉(zhuǎn)運到達后工作1.孕產(chǎn)婦到達后，應(yīng)由綠色通道直接入住救治中心，救治中心值班人員需按照先穩(wěn)定危重孕產(chǎn)婦病情，再辦理住院手續(xù)的程序進行。2.轉(zhuǎn)運人員與救治中心值班人員進行交接，將當?shù)蒯t(yī)院的所有資料交給救治中心值班人員，詳細介紹危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運全過程的情況。3.上級救治中心值班人員應(yīng)及時對危重孕產(chǎn)婦進行必要的處置，待患者病情基本穩(wěn)定后，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)。要進一步詳細詢問病史，完成各種知情同意書的告知并簽字。4.詳細檢查已使用過的轉(zhuǎn)運設(shè)備，補充必要的急救用品，完畢后將轉(zhuǎn)運設(shè)備放回轉(zhuǎn)運處，以備下一次使用。（四）為每一位接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立反饋制度，并于入院后48小時內(nèi)完成，以及時、準確地了解接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦及新生兒的健康狀況。疑難危急重癥病例討論制度一、產(chǎn)科疑難危重病例討論范疇：入院3天內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。二、產(chǎn)科疑難危重病例討論，由婦產(chǎn)科舉行，同時可邀請其他科室參與?？剖乙呻y危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護人員或相關(guān)人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準備工作。負責主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。相關(guān)醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負責記錄和登記。四、產(chǎn)科疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難危重病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后附病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。第六、危重孕產(chǎn)婦搶救報告制度

一、

定義與標準

（一）定義

危重孕產(chǎn)婦是指在孕期、分娩或在產(chǎn)后42天內(nèi)患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來的孕產(chǎn)婦。

（二）標準

采用WHO危重孕產(chǎn)婦的定義標準，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和治療措施等4個方面的內(nèi)容。

二、范圍與對象

各級醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦，包括引產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)及分娩等，經(jīng)搶救存活出院的均列入報告和評審的范疇。

三、處理措施1.發(fā)現(xiàn)重度高危孕婦必須在24小時內(nèi)上報市婦保院保健科。2.對危重的孕產(chǎn)婦搶救必爭分奪秒，及時到達，展開急救施治。3.對危重的孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)師和護士必持執(zhí)業(yè)證書，具備單獨處理危重癥孕產(chǎn)婦的能力，對疑難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，最大限度地減少對危重孕產(chǎn)婦的傷害，及時把危重孕產(chǎn)婦的情況上報科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。4.對所有需要搶救的危重孕產(chǎn)婦，要無條件進行緊急救治，對家庭經(jīng)濟困難的，及時上報醫(yī)院。5.對危重孕產(chǎn)婦的搶救記錄要及時完成，對因進行搶救未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間，書寫應(yīng)具體到分鐘，一式兩份，及時上報科室和醫(yī)院。第七、孕產(chǎn)婦危重癥評審制度一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評入院●當婦女到達醫(yī)院時，她當時的狀況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標準”？●到達醫(yī)院后，在醫(yī)生/護士首診之前,是否有延誤情況？為什么？●從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤？為什么？2．診斷●首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：①病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？②入院時為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當時就醫(yī)有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？）●相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：①是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑？（如實驗室檢查，B超、心電圖等）②是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？③是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？④做輔助檢查和出結(jié)果報告時有無延誤？為什么？●做診斷的過程中有無延誤？為什么？●是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？●診斷是否正確？如不正確，為什么？3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測●治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？●最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？●其后的處理是否恰當（可能包括手術(shù)前、中、后準備與應(yīng)對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？●是否密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么●在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時評估？②是否進行危重癥病例討論？③是否調(diào)整治療方案？④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？●對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤？（包括等上級查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤）●在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準備、麻醉、手術(shù)等）為什么？●血制品應(yīng)用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程）●麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計量、術(shù)中情況監(jiān)測與處理等）●醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤？（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間），為什么？●在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通？護理、監(jiān)測和隨后的處理●對病人所開的醫(yī)囑是否恰當、充分？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）●對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)？●是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測？●執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確？5．出院●出院診斷是否正確？●出入院診斷是否符合？為什么？●出院時間是否恰當？為什么？●出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6．病歷記錄的信息●病歷記錄中的信息是否充分？是否準確？是否及時？●病歷設(shè)置的項目是否完整？●病歷記錄是否完整？（請列出記錄中遺漏的項目）●是否有各級醫(yī)師的診療意見（包括查房、會診記錄、搶救記錄等）其他情況（1）下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（通過接診醫(yī)生/護士回憶和病例記錄了解）：●轉(zhuǎn)診指征是否適當？為什么？●轉(zhuǎn)診時機是否及時、恰當？為什么？●轉(zhuǎn)診時處理是否正確？為什么？●是否有轉(zhuǎn)診記錄？轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容？●在上轉(zhuǎn)的途中，有無醫(yī)務(wù)人員陪同？●轉(zhuǎn)診前是否通知上級醫(yī)院？為什么？●轉(zhuǎn)診交通工具是什么？●如果是急救車，車上急救設(shè)備配置？是否?？迫藛T接或送病人？●轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？（2）可能還有些因素沒有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”下。二、病例評審中其他需審查的項目醫(yī)務(wù)人員●資格（指人員是否具有認定的資格來從事這個操作●技能（指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔此項工作）●可用性：①持久性（如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員）②臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假）③人員的登記（如沒有安排上級值班人員，沒有安排通知值班人員的人員）④值班室（如值班人員住在遠離醫(yī)院的地方因此需要時不能及時趕到醫(yī)院）⑤值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）●醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度●對下級醫(yī)療機構(gòu)人員的督導●溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2．設(shè)備●可用性：永久性（如產(chǎn)房內(nèi)沒有真空吸引器）臨時性（如當天血壓計找不到；需要做手術(shù)時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時供應(yīng)等等）●易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）●不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出所其問題存在的原因。藥物●急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）；暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時得到）；本院沒有所需藥品,列出不可及時得到的藥品，分析其原因。4．針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南●沒有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)的醫(yī)療指南；●有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照執(zhí)行●醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容；5．組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院）●是否采取了應(yīng)對急診病人突然增加的措施（如只有一個手術(shù)室或手術(shù)包，可能導致病人處理的延誤）？●是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對危重癥搶救的機制和能力？●是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗？●要考慮到醫(yī)院每個部門的組織和管理對處理過程的影響。●是否請示上級醫(yī)生，請示時間是否有延誤?●是否啟動院內(nèi)搶救小組,啟動是否有無延誤？6．病人及其家庭●經(jīng)濟能力（請標明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）●拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問題的方法（需改進的具體措施）評審過程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況而提出。在評審小組討論會中會提出許多具體的意見和建議，應(yīng)該詳細記錄。在審評結(jié)束后應(yīng)把審評問題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次審評會時了解其醫(yī)療服務(wù)改進情況。四、總結(jié)好的經(jīng)驗（成功經(jīng)驗）在病例審評過程中，同時要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經(jīng)驗。第八、產(chǎn)婦死亡評審制度評審對象院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡病例。二、評審要求應(yīng)在2周內(nèi)組織相關(guān)人員進行孕產(chǎn)婦死亡評審。三、評審方法1.根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的十二表格法進行評審。2.根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的《婦產(chǎn)科學》教材第七版的標準和《ICD-10》做出孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類。3.根據(jù)死亡個案情況，評審時就“三個延誤”，即：就診延誤、交通延誤、醫(yī)療部門延誤進行評審。五、評審結(jié)論對死亡病例進行評審明確死因，對不能確定死因的病例，應(yīng)做出死因推斷，得出可以避免死亡、不可避免死亡的結(jié)論。1.可避免死亡：違反醫(yī)療操作常規(guī)或明顯處理不當造成死亡者。2.創(chuàng)造條件可避免死亡：限于當時的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件，未能挽救的死亡，但如經(jīng)過努力，爭取條件，可能避免者。所謂條件既包括設(shè)備、技術(shù)、管理方面，也包括衛(wèi)生宣教、各級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診、保健組織工作和社會因素等。3.不可避免死亡：根據(jù)目前能達到的技術(shù)水平，無法避免的死亡。干預(yù)措施針對病例死亡的主要影響因素，查找出問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預(yù)措施。第九、培訓和急救演練制度1、救治中心的所有工作人員必須參加應(yīng)急救治培訓與急救演練。2、醫(yī)師主要培訓應(yīng)急預(yù)案、各項急救技術(shù)、各種急救設(shè)備及器材的使用等。3、護理人員培訓應(yīng)急預(yù)案、常用急救技術(shù)、護理技術(shù)、常用急救設(shè)備的使用、新技術(shù)及新項目等。4、培訓應(yīng)按每年的培訓計劃進行安排，做到時間、內(nèi)容、授課人、培訓對象四落實，結(jié)束后組織考試。5、定期組織急救醫(yī)療的演練或演練評價，以提高戰(zhàn)時的反應(yīng)能力。突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度詳見《烏拉特中旗人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度匯編》第十一、搶救用血制度1.搶救用血必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血液。2.輸血前必須履行輸血治療同意書手續(xù)。3.輸血前檢查包括：乙肝五項、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清等試驗。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。4.開輸血申請單的首診醫(yī)師，負責追回輸血前檢查的結(jié)果并張貼到病歷上。5.輸血申請報告單等內(nèi)容不能缺項：輸血前結(jié)果要補添。6.嚴格執(zhí)行“三查八對”制度:輸血前由兩名護士認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和血液有效期、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可輸血。輸血時做到一次一人一份。7.輸血后血袋送保留24小時。8.如果輸血時出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應(yīng)報告單，并與有關(guān)部門一起查明.9.認真填寫輸血護理記錄單。10.醫(yī)務(wù)工作人員必須嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，否則由此引發(fā)的法律問題科室和個人負責。第十二、各級醫(yī)生負責制度婦產(chǎn)科科主任職責1.在院長領(lǐng)導下，負責本科的醫(yī)療、預(yù)防及行政管理工作。2.制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。３.領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。４.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。５.組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。６.督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。７.確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。8.組織領(lǐng)導村級婦幼保健的技術(shù)指導工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。9.參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。10．領(lǐng)導本科人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。二、臨床主治醫(yī)師職責１.在科主任領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防工作。２.按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。３.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。４.參加值班、門診、會診、出診工作。５.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。６.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。７.組織本組醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。８.擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。三、臨床住院醫(yī)師（士）職責1.在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后２４小時內(nèi)完成。檢查和改正實習醫(yī)師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。４.向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。５.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。６.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅危髦吾t(yī)師查房時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見。７.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。８.認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。９.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。10.在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度進行工作。第十三、急救藥品管理制度1.搶救室（產(chǎn)房）的急救藥品要加強管理，實行四定：定人員管理、定基數(shù)保存（用后及時補足）、定位置存放，定時間檢查，發(fā)現(xiàn)過期失效或變質(zhì)藥品及時清理，及時補充，保證搶救藥品隨時有用。管理人員每天檢查一次，護士長每周督查一次，護理部每月督查一次。分管領(lǐng)導隨時進行抽查。2.所有配置的儀器設(shè)備，嚴格按操作規(guī)程操作，一律不準外借及隨意挪動位置（如特殊情況必須外借時應(yīng)經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導批準），3.保持儀器清潔，所有儀器用后必須及時清潔消毒，如有損害，應(yīng)及時報告有關(guān)部門或人員進行修理，保持搶救設(shè)備功能狀態(tài)。4.產(chǎn)科醫(yī)護人員必須掌握搶救室各種監(jiān)護設(shè)備的使用。第十四、信息登記制度1.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病人流動日、月報。醫(yī)技科室應(yīng)填寫好病人流動情況和門診登記。3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，平均住院天數(shù)、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4.根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5.統(tǒng)計人員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院領(lǐng)導審閱簽字后，報衛(wèi)生行政部門。第十五、醫(yī)院感染管理制度1.根據(jù)衛(wèi)生部已發(fā)布的《建立健全院內(nèi)感染管理組織的暫行辦法》，設(shè)立院內(nèi)感染控制管理小組。2.加強醫(yī)院管理與衛(wèi)生監(jiān)督，設(shè)立專兼職人員擔任。3.指定全員感染控制規(guī)劃及各項衛(wèi)生標準，決定有關(guān)院內(nèi)感染的重大問題。4.定期召開會議，遇有緊急情況隨時召開，主要研究院內(nèi)感染的現(xiàn)狀和存在的問題，考評有關(guān)管理效果，提出控制感染和改進工作的措施等。5.負責有關(guān)感染管理人員的培訓工作，接受控制感染方面的咨詢，提出關(guān)于醫(yī)院感染方面獎懲辦法的建議。6.對發(fā)生的感染流行情況紀行調(diào)查分析，并及時上報。7.協(xié)調(diào)全院各科室控制感染工作，對各科有關(guān)措施提出指導。8.推廣新的消毒方法和消毒試劑。第十六、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理自我評估制度醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作的目的：通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改；2.提高產(chǎn)科醫(yī)護人員對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度；3.提高各級醫(yī)務(wù)人員對育齡婦女，特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責任意識和協(xié)作意識；4.提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實保障母嬰安全與健康。評估的具體內(nèi)容：1.院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況；2.產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準和產(chǎn)科許可的要求3.產(chǎn)科各項工作制度的建立和實施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診搶救制度、流程和具體實施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求；4.首診負責制的落實情況；5.產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識技能水平。第十七、醫(yī)院安全管理制度1.醫(yī)務(wù)人員要樹立質(zhì)量安全意識，醫(yī)療工作必須嚴肅認真，在醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。2.執(zhí)行好差錯事故防范處理制度。3.對于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，醫(yī)院要嚴肅處理。4.對孕產(chǎn)婦及其陪護人員進行防火、防盜竊及安全用電知識教育。5.醫(yī)護人員會用滅火器、防火門處理火災(zāi)事故。6.隨同來院的小孩須由監(jiān)護人看管，嚴防走失、跌傷等事故發(fā)生。7.定期對電路進行檢測，消除隱患。8.使用好電子監(jiān)控系統(tǒng)。9.定期進行消防知識教育。第十八、醫(yī)學倫理學評估和審核制度1.醫(yī)學倫理委員會是在院長領(lǐng)導下的、為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學倫理問題進行醫(yī)學倫理決策的咨詢機構(gòu)。2.醫(yī)學倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。3.醫(yī)學倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學科學進步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學的實施與發(fā)展。4.醫(yī)學倫理委員會由一定數(shù)量的醫(yī)、護、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學心理工作者等組成，設(shè)正、副主任委員各一人，委員若干人。醫(yī)院倫理委員會委員實行任期制，任期四年?？梢赃B任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動，應(yīng)及時補充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。醫(yī)院倫理委員會主任委員由院長任命。副主任委員由委員會推舉產(chǎn)生。主任委員不在時，由副主任委員代行主任委員職權(quán)。5.醫(yī)學倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學和衛(wèi)生法的教育和培訓，委員會應(yīng)制定培訓計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。6.醫(yī)學倫理委員會設(shè)秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。7.醫(yī)學倫理委員會的主要任務(wù)是維護患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務(wù)。8.評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。9.討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。10.對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術(shù)，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。11.醫(yī)學倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。12.醫(yī)學倫理委員會的例會程序為：⑴介紹被論證事件的原本；⑵查驗有關(guān)論據(jù)；⑶提問；⑷論證；⑸表決。13.醫(yī)學倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。14.醫(yī)學倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由主任委員簽署，向院長提出咨詢報告，供院長決策參考。不以醫(yī)學倫理委員會名義公開發(fā)表。如被接受、采納，應(yīng)以院長名義發(fā)布結(jié)果。15.醫(yī)學倫理委員會及其成員，對于論證事件中的醫(yī)學倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。16.醫(yī)學倫理委員會負責審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標本的研究項目，包括：⑴審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否符合倫理要求；⑵有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件；⑶終止或暫停已批準的試驗；⑷審查執(zhí)行中的研究項目方案及知情同意書的修訂；⑸監(jiān)測已審批項目的實施；⑹審查上報的已審批項目實施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。17.醫(yī)學倫理委員會對項目的審查意見應(yīng)在討論后以無記名投票的方式進行表決。第十九、醫(yī)療不良事件防范措施與報告制度一、加強對醫(yī)療安全的管理，由醫(yī)院醫(yī)療安全領(lǐng)導小組定期檢查外，另以行政總值班查房及護士長查房等多種形式不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，以確保安全醫(yī)療。二、繼續(xù)強化安全醫(yī)療意識，切實做到醫(yī)療安全工作人人有責。各科室按計劃做好醫(yī)療安全教育，常抓不懈，警鐘常鳴。三、加強醫(yī)護人員的醫(yī)德教育和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，增強工作責任性，提高三級查房質(zhì)量。四、嚴格實施醫(yī)院急診預(yù)案，做好首診負責。開設(shè)綠色通道，全力搶救危重病人。五、發(fā)現(xiàn)可能為不良事件的醫(yī)務(wù)人員須及時處理病人，并立即報科主任，科主任認定為不良事件或可能不良事件，要盡快上報相關(guān)職能部門或總值班（夜間和節(jié)假日），及時填寫《醫(yī)療不良事件報告表》。第二十、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度為充分尊重患者的知情權(quán)，讓患者參與醫(yī)療活動，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本管理制度：1.醫(yī)務(wù)人員與患者溝通，應(yīng)本著主動、熱情、耐心的原則，尊重患者及其親屬權(quán)益。溝通應(yīng)力求使用表達貼切的通俗語言，避免使用引起歧義溝通語言。2.任何醫(yī)務(wù)人員對于患者及家屬的關(guān)于診療方面疑問的咨詢都負有溝通解釋的義務(wù)，不清楚或不了解病人病情及治療措施，應(yīng)主動聯(lián)系和協(xié)助患者的主管醫(yī)生或上級醫(yī)生向患者及家屬溝通解釋，不得拒絕患者及家屬的合理要求。3.關(guān)于有創(chuàng)檢查和治療的書面告知應(yīng)由操作醫(yī)生負責，介入手術(shù)等涉及多個科室的主管醫(yī)生和操作醫(yī)生不是同一人的有創(chuàng)檢查治療的知情告知應(yīng)由主管醫(yī)生和操作醫(yī)生共同告知，履行相關(guān)的書面簽字手續(xù)。所有知情告知書統(tǒng)一存入病歷。4.醫(yī)務(wù)人員的告知原則上僅針對患者本人，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，但如考慮因告知可能對患者造成不利后果而告知患者家屬或代理人時，務(wù)必有患者親筆簽署的授權(quán)委托書，注明委托人、被委托人以及委托時間等內(nèi)容。5.病人入院后，值班護士應(yīng)主動介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員，主管護士應(yīng)及時向患者或家屬自我介紹，說明自己職責，征求患者或家屬意見，告知患者及家屬患者在住院期間護理工作由主管護士和護士長負責，有何問題如何聯(lián)系等。護理記錄應(yīng)有相應(yīng)的告知記錄。6.病人入院后，主管醫(yī)生應(yīng)及時主動的向患者和家屬自我介紹，耐心、細致的向患者解釋初步診斷及為確診所要做的檢查，告知患者目前的診療方案，如有多種診療方案，應(yīng)詳細告知各種治療方案的利弊，和患者共同協(xié)商選擇最佳治療方案，如患者因風險、費用等原因拒絕選擇最佳治療方案，應(yīng)在醫(yī)療文書中履行必要的簽字手續(xù)。在告知診療行為的同時，告知患者可能需要的治療費用。7.治療過程中，應(yīng)主動與患者溝通患者的病情及實施的治療措施、注意事項。病情發(fā)生變化時，應(yīng)耐心的向患者和家屬解釋病因發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，及時消除患者或家屬的顧慮。病情危重時，應(yīng)及時簽署“危重病人通知單”，給患者或家屬一份，留病歷一份。8.使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前應(yīng)告知其必要性，事先征求患者或其代理人意見。如患者或其代理人拒絕目前治療方案，應(yīng)將可能發(fā)生的后果告知患者或家屬。同意與否均應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書。9.輸血或使用輸血制品前應(yīng)將可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風險告知患者或其代理人，患者或其代理人同意與否均需簽署相關(guān)知情同意書。10.放、化療（第一次）前應(yīng)告知患者放化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用，同意與否均應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書。11.任何手術(shù)（無論大小）操作之前，均應(yīng)征得患者或其代理人的同意，由手術(shù)醫(yī)生或第一助手向患者或其代理人詳細說明術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項，并在病程記錄中做好記錄。同時將術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種醫(yī)療風險以及醫(yī)務(wù)人員的防范措施告知患者，如因告知可能對患者造成不利后果而告知患者家屬，必須告知患者授權(quán)委托人，征求患者或被委托人意見并簽署相關(guān)知情同意書。12.手術(shù)前一天麻醉醫(yī)師應(yīng)到病房查看病人，詳細說明其所具備的技術(shù)水平、麻醉過程中可能出現(xiàn)的各種風險以及各種相應(yīng)的防范措施，征求患者或受委托人意見并簽署相關(guān)知情同意書。并在術(shù)前訪視記錄中將告知的內(nèi)容做好記錄。13.各種創(chuàng)傷性操作前，操作醫(yī)生均應(yīng)詳細告知患者或受委托人目前患者需要作創(chuàng)傷性操作的原因，創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的各種風險以及各種相應(yīng)的防范措施，征求患者或受委托人意見并簽署相關(guān)知情同意書。14.患者治療期間由于種種原因需更改治療方案，主管醫(yī)生應(yīng)及時告知患者或其委托人治療方案更改依據(jù)，征求患者或受委托人意見，再決定是否更改治療方案，告知內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中，并請患者或受委托人簽署意見。15.手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者病情與術(shù)前預(yù)計的及與患者告知的病情不完全相符，炎癥或腫瘤已擴散或轉(zhuǎn)移，需要擴大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織器官時，手術(shù)醫(yī)生或第一助手應(yīng)立即告知患者委托人或患者家屬，征求其意見，并簽署相關(guān)知情同意書，并在術(shù)后病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。對于產(chǎn)科患者來說，自古以來大家都普遍認為女人生孩子是一件正常而又簡單的事情，當出現(xiàn)產(chǎn)科合并癥或發(fā)生并發(fā)癥的情況時，大多數(shù)患者及家屬都無法理解和接受，如果在這個時候不能進行良好的醫(yī)患溝通，可能就會導致醫(yī)患矛盾甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。產(chǎn)科工作者工作繁雜，戰(zhàn)線冗長，疲勞作戰(zhàn)，而孕婦及家屬期望值高，缺乏承受醫(yī)療風險的思想準備。產(chǎn)科患者的特點患者年齡大多在18-40歲之間，患者住院時間短，周轉(zhuǎn)快，病情不穩(wěn)定，其癥狀特點與妊娠、分娩、胎兒、新生兒有關(guān)。如：腹痛、陰道出血、陰道流水，胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后病癥等等，產(chǎn)科病情變化快，來勢猛，風險高，陪同家屬多，與其他科室患者相比有它的特殊性，第一：一個個體，兩條生命;第二：病情復雜，變數(shù)較多;第三：安全問題突出。鑒于以上特點，為了最大限度地確保產(chǎn)科質(zhì)量，降低產(chǎn)科風險，除提高我們的專業(yè)知識和技能外，面對產(chǎn)科工作的特殊性和復雜性，我們必須用真誠的愛心和情感對待患者，最大限度的滿足產(chǎn)婦及家屬各方面的相關(guān)期望。產(chǎn)科患者及家屬的心理特點對于任何婦女來講，懷孕期間將是一段特殊的生理、心理非常時期，幾乎沒有一位女性能在懷孕期間輕松的始終保持往常的平靜，而不發(fā)生任何心里改變，特別是初孕婦女，從確知懷孕到臨產(chǎn)，隨時都在面臨自己從未經(jīng)歷過的感覺，從而出現(xiàn)很多由不適到適應(yīng)的心理改變，了解這些改變并給予妥帖的心理安撫，不僅有益于孕婦與胎兒的身心健康，還有益于家庭的和諧與幸福。特別是最后一個月的期待，十月懷胎對女性來講，都是一段艱難的過程，因為即將分娩，所以會產(chǎn)生焦慮緊張恐懼。醫(yī)患溝通的時機產(chǎn)科患者的溝通應(yīng)貫穿于分娩前中后的所有過程中尤其是當出現(xiàn)異常情況時，如母兒并發(fā)癥時一定要把握好時機充分了解不同時機的心理狀態(tài)和心里需求，進行有的放矢的溝通，以達到最佳溝通效果，這樣作可以有效地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.產(chǎn)前溝通:由于我們國家推行計劃生育政策，出生人數(shù)減少，所以人們對下一代期望很高，因此與產(chǎn)婦的溝通，我們應(yīng)該貫穿在孕期整個過程。從懷孕開始我們應(yīng)該普及以下幾方面的內(nèi)容：1生殖器官解剖和妊娠生理知識。2.孕期母體的變化。3.孕期的營養(yǎng)和衛(wèi)生。4.胎兒生長知識。5.自我監(jiān)護的重要性和方法，產(chǎn)前檢查的重要內(nèi)容。6.分娩前的教育，講解分娩的常識，消除對分娩的恐懼，樹立成功分娩的信心，了解分娩前的準備和住院分娩的時機，介紹正確對待剖宮產(chǎn)的態(tài)度。7.嬰兒生長發(fā)育和母乳喂養(yǎng)知識。普及孕期知識的同時也是我們與孕婦溝通的過程，這一過程相當重要。是我們大夫與患者接觸時間最長最容易溝通的時間，我們一定要掌握好這個機會。2.產(chǎn)時溝通：分娩是女人一生特殊又重要的時期，剛?cè)朐哼M入一個陌生的環(huán)境，會感到孤立無助，焦慮恐懼不安驚慌。我們知道分娩是一種自然生理現(xiàn)象，但是其過程也存在很多的不確定性，它是一個不斷變化的動態(tài)的過程，同時也是一個痛苦的過程，她們期待我們醫(yī)務(wù)人員幫助她們少收或不收痛苦，并且母子平安順利。她們需要被認識被重視，想取得較好的治療環(huán)境和治療待遇。需要被接納有歸屬感。需要盡快適應(yīng)住院環(huán)境，了解醫(yī)院的規(guī)章制度，住院時間，治療原則，飲食起居等。這一時間的溝通有這決定性的作用，溝通的目的是讓產(chǎn)婦和家屬在一個自信積極與平和的心態(tài)下配合整個住院過程。病例：xxx高齡初產(chǎn)一進院拒絕做任何檢查，堅決要求剖宮產(chǎn)。針對這種情況，我們感到非常驚訝，我們的主治大夫馬上和家屬與產(chǎn)婦進行溝通，我們承諾，我們會以專業(yè)的知識，精堪的技能，提高最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過講解溝通，在家屬與產(chǎn)婦平靜下來后，我們作了詳細的檢查后，估計從陰道分娩的可能行很大，我們馬上進入緊張而有序的狀態(tài)，經(jīng)過我們醫(yī)護的密切配合，終于正常分娩。家屬和患者非常高興。3.產(chǎn)后溝通：胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態(tài)的一段時間，稱為產(chǎn)褥期，產(chǎn)褥期是女性的一個特殊時期。俗稱“坐月子”。特別是產(chǎn)后兩小時，產(chǎn)婦情緒激動比如大喜或大悲都可導致宮縮不好而造成產(chǎn)后出血。病例:產(chǎn)婦xxx足月分娩，第三胎，女孩，丈夫很不高興，對產(chǎn)婦不理不睬，惹的產(chǎn)婦很不高興，氣的大哭，繼而渾身發(fā)抖，宮縮乏力陰道馬上出現(xiàn)增多，我們一邊給予宮縮劑一邊****子宮，同時做丈夫的工作，生男生女都一樣，示意丈夫走到跟前安慰產(chǎn)婦，并親自喂紅糖氺，產(chǎn)婦情緒平穩(wěn)后，出血馬上停止。“坐月子”有很多沿襲久遠，不易更改的陳規(guī)陋習，祖祖輩輩傳下來的習俗根深蒂固。所以我們要做好婦幼保健工作，及時糾正一些坐月子陋習，指導科學度過產(chǎn)褥期與掌握科學育兒知識。提倡母乳喂養(yǎng)，幫助產(chǎn)婦開始早吸吮，早接觸。比如“坐月子”就要求不通風，必須悟的嚴嚴實實，不敢洗澡，還有三天只能喝稀米湯，整個月子不敢吃各種調(diào)料，再加之家庭之間還有成員之間認識問題的思路不一樣，文化差異也大，這樣很容易產(chǎn)生矛盾。而且，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦情緒很不穩(wěn)定，處于一觸即發(fā)的狀態(tài)，這種不良情緒很可能導致產(chǎn)褥期精神障礙抑郁癥的發(fā)生。面對此種情況，我們必須產(chǎn)后技術(shù)指導正確的方式方法使其科學坐月子，科學護理小寶寶，杜絕產(chǎn)褥疾病的發(fā)生。我們認為，產(chǎn)后多虛應(yīng)當注意別受風寒。但不能不通風，一定要通風換氣。飲食要進高熱量高蛋白高維生素且可口的飲食。適當休息與運動。消除便秘。產(chǎn)后適當活動。注意衛(wèi)生，預(yù)防產(chǎn)褥感染。使產(chǎn)婦科學順利的度過產(chǎn)褥期。產(chǎn)科患者的溝通工作非常重要，是我們預(yù)防醫(yī)療糾紛的必修課，醫(yī)務(wù)人員的一舉一動，姿態(tài)表情都會對患者的情緒心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，患者希望得到醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重。溝通具有心理，社會和決策的功能，溝通中尊重患者是前提，讓患者從情感上接納，與患者互動起來，用我們的善良和去溫柔去關(guān)心理解那些產(chǎn)婦們，特別是我們這些女性工作者，要將心比心，更應(yīng)該理解她們關(guān)心她們。使她們安全順利地度過這一特殊時期。醫(yī)院接待媒體采訪制度為了進一步規(guī)范我院采訪接待工作，提升服務(wù)水平，暢通信息渠道，著力構(gòu)建“有章可循、規(guī)范有序、職責分明、統(tǒng)籌有力”的新聞媒體采訪接待機制，進一步發(fā)揮新聞宣傳工作引導輿論、凝聚力量、營造聲勢、推進工作的作用，現(xiàn)就進一步規(guī)范新聞媒體采訪接待工作有關(guān)事宜通知如下：一、明確采訪接待職責1、采訪接待遵循屬地管理原則。按照“誰發(fā)生、誰負責、誰解決”的原則，各科室為責任主體，主要負責人為責任人，對新聞媒體采訪接待工作負全責。2、采訪接待必須把握及時穩(wěn)妥、快速處置原則。各科室對媒體的采訪要求必須在第一時間給予主動配合，不得推諉、拖拉。對媒體的采訪要保持高度的政治敏感性，積極應(yīng)對，正確引導，盡早報告，快速處置。3、宣傳科負責涉及醫(yī)院決策方面的采訪接待；負責對各科室媒體采訪接待工作的指導、協(xié)調(diào)、溝通、聯(lián)絡(luò)；負責對涉及到多個科室輿論監(jiān)督責任主體的認定。二、規(guī)范采訪接待流程1、明晰媒體采訪報道意圖。各科室在接待新聞單位采訪前，應(yīng)要求記者出示國家新聞出版署頒發(fā)的記者證，或新聞單位采訪介紹信，并認真查驗核對，及時掌握媒體記者的姓名、所屬新聞單位、職務(wù)、具體的版面（頻道）、聯(lián)系方式等，以便核實、溝通。沒有相關(guān)證件的可不予以接待。同時，各科室接待人員要認真了解記者的采訪意圖，如果記者已先在我院其他科室作了采訪，也需一并了解。2、規(guī)范采訪接待報告制度。接待人員要及時將了解到的情況要及時向單位主要負責人報告。各科室要根據(jù)記者采訪的不同意圖，積極主動與媒體記者作好溝通協(xié)調(diào)工作。同時，涉及多個科室的采訪，請示相關(guān)領(lǐng)導。一般不接受電話采訪。私自接受采訪，造成的一切后果自負。3、落實專人如實介紹情況。各科室在接受新聞媒體采訪時，特別是輿論監(jiān)督采訪時，應(yīng)將情況告知宣傳科，由新聞發(fā)言人向前來現(xiàn)場采訪的新聞媒體記者介紹情況、解答問題，對暫時無法介紹、解答或把握不準的問題，應(yīng)及時作好解釋工作，擇期答復記者，避免因情況介紹不全面、不準確而造成報道的不全面、不客觀。4、做好采訪報道跟蹤反饋。接受采訪的第一責任人或新聞發(fā)言人向來訪記者索看采訪稿件，核對事實與數(shù)據(jù)。有負面影響的，想法設(shè)法做工作，不予報道。對媒體記者不符合實際的新聞輿論監(jiān)督情況，報縣委宣傳部協(xié)調(diào)。三、嚴明采訪接待紀律1、接受新聞采訪要嚴格遵守新聞宣傳工作紀律，按照審核確定的采訪范圍和材料接受采訪，按照已正式出臺的文件或政策解答問題。2、接受新聞采訪時要熱情、嚴謹、真實，在向新聞媒體披露信息時，必須遵守國家保密、國家安全等相關(guān)規(guī)定，不得違反國家的法律法規(guī)，不得泄露國家秘密。3、接受采訪的單位要積極主動配合采訪活動，準備好采訪需要的相關(guān)資料；媒體記者需要現(xiàn)場采訪時，涉及到的科室應(yīng)積極主動配合新聞媒體的采訪活動。4、實行采訪接待責任追究制。各科室要認真做好媒體采訪接待工作，對接受采訪工作組織不力，信息披露不準確并造成嚴重影響的科室，要進行全院通報批評，對責任人要依照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔目錄一、高危妊娠管理制度二、危重孕產(chǎn)婦管理細則三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救流程四、接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診制度五、疑難危急重癥病例討論制度六、危重孕產(chǎn)婦搶救報告制度七、危重孕產(chǎn)婦死亡報告評審制度八、孕產(chǎn)婦死亡病例討論制度九、培訓和急救演練制度十、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度十一、搶救用血制度十二、各級醫(yī)生負責制度十三、急救藥品管理制度十四、信息登記制度十五、醫(yī)院感染管理制度十六、醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度十七、醫(yī)院安全管理制度十八、倫理學評估和審核制度十九、不良事件防范與報告制度二十、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度高危孕產(chǎn)婦管理制度見大衛(wèi)婦幼（2018）1號文件—關(guān)于印發(fā)大連市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作實施細則的通知危重孕產(chǎn)婦管理細則見大衛(wèi)婦幼（2018）1號文件—關(guān)于印發(fā)大連市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作實施細則的通知三、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運急救流程為進一步加強對危重孕產(chǎn)婦的管理，保障母嬰安全，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療核心制度》，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、組織管理1、成立院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救工作小組，承擔現(xiàn)場搶救及轉(zhuǎn)運任務(wù)，保持危重孕產(chǎn)婦搶救“綠色通道”暢通，向全鎮(zhèn)公布急救電話（）。組長：成員：2、發(fā)生危重孕產(chǎn)婦搶救，當班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師、行政值班人員、產(chǎn)科主任、分管院長應(yīng)當?shù)谝粫r間到達現(xiàn)場負責組織搶救。設(shè)有單獨重癥搶救室，搶救設(shè)施齊全，保持搶救物品處于良好功能狀態(tài)。二、工作實施（一）按照《鎮(zhèn)巴縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作規(guī)范》及《鎮(zhèn)巴縣高危孕產(chǎn)婦篩查管理制度》相關(guān)要求落實各項工作，做好危重孕產(chǎn)婦的早期識別、及時處理和轉(zhuǎn)診。（二）危重孕產(chǎn)婦搶救設(shè)備設(shè)施保持功能狀態(tài)，小組成員保持通訊暢通，以保證急診、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。建立與轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，明確院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治工作信息和聯(lián)絡(luò)由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負責。建立轉(zhuǎn)會診登記本并做好登記。公衛(wèi)科負責收集、核實本鎮(zhèn)信息，并上報縣保健院保健科。（三）護送轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦因病情需要轉(zhuǎn)診的，在積極搶救的同時，與上轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，在能保證運轉(zhuǎn)過程安全的情況下方能轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時應(yīng)當由了解病情診治過程的醫(yī)生護送，并做好病情資料的交接。（四）24小時常備搶救人員，保證急救車、各種搶救設(shè)備的完好和藥品的齊全，做好血液（包括血制品）的儲備，時刻處于備戰(zhàn)狀態(tài)，做好危重孕產(chǎn)婦的急救準備。對于村衛(wèi)生站轉(zhuǎn)診的危重孕產(chǎn)婦，不得拒診、推脫，要開放綠色通道，積極指導、處理。不能處理的，向危重孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導小組報告，并在領(lǐng)導小組指導下向縣縣人民醫(yī)院和縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診。三、工作要求婦產(chǎn)科主任、護士長組織本科醫(yī)護人員負責危重孕產(chǎn)婦常規(guī)接待、搶救及轉(zhuǎn)診工作，需要多科會診、搶救的及時請相關(guān)搶救組織成員，同時報醫(yī)務(wù)科和組長。1）、危重孕產(chǎn)婦搶救程序1.嚴格執(zhí)行首診負責制，接診危重孕產(chǎn)婦不得以任何理由推諉、延誤救治或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。2.在醫(yī)務(wù)科的組織協(xié)調(diào)下，負責疑難、危重、重癥孕產(chǎn)婦的會診和搶救。相關(guān)科室及醫(yī)護人員不得以任何理由推諉。3.各科室包括財務(wù)、醫(yī)技（B超、檢驗、放射）、臨床、藥劑等，必須暢通急危重癥孕產(chǎn)婦“急救綠色通道”，保證隨叫隨到，及時處理、報告，先處置后辦手續(xù)、記賬、結(jié)賬。4.搶救工作實施中，由一名到場的最高職稱技術(shù)人員統(tǒng)一指揮，其他人員按各自職能和技術(shù)專長，全力實施搶救工作。搶救工作務(wù)必組織有序，措施果斷，及時有效。搶救中和搶救結(jié)束后由參加人員作好各項搶救記錄。5.搶救專家組及時對病情進行評估，決定是否轉(zhuǎn)診。本院無條件搶救，需要轉(zhuǎn)診的做好預(yù)約轉(zhuǎn)診工作，盡早轉(zhuǎn)院。2）危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診程序1.危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至少由熟悉病情的醫(yī)生和護士各一名護送，攜帶必要的搶救物品及轉(zhuǎn)送記錄等相關(guān)資料，途中嚴密觀察病情變化，并及時處理，送達后與接收醫(yī)療保健機構(gòu)辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可離開。2.對上級醫(yī)院120接診急危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診，要將我院搶救用藥和搶救記錄等相關(guān)資料交給接收醫(yī)院，嚴格規(guī)范的實施危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診工作。四、接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診制度危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運是危重孕產(chǎn)婦救治中心的重要工作內(nèi)容之一，目的是安全地將危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運到上級危重孕產(chǎn)婦救治中心進行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的作用。然而，轉(zhuǎn)運工作也可能存在孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情變化和死亡的風險，要實現(xiàn)安全、快速的轉(zhuǎn)運，必須規(guī)范和優(yōu)化危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運流程，充分防范轉(zhuǎn)運風險，以達到降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的。一、建立區(qū)域性危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運系統(tǒng)各級危重孕產(chǎn)婦救治中心組成一個相互協(xié)作的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。各級危重孕產(chǎn)婦救治中心既參與整個系統(tǒng)的運作，又組織各自局部系統(tǒng)運作。危重孕產(chǎn)婦救治中心應(yīng)按照其層級的功能定位、醫(yī)護服務(wù)條件和服務(wù)能力接收危重孕產(chǎn)婦，一般病情提倡按等級逐級實施轉(zhuǎn)運，特殊病情可以根據(jù)需要越級實施轉(zhuǎn)運。確定危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運的范圍應(yīng)以“適宜、就近”為原則，在行政區(qū)劃的基礎(chǔ)上兼顧地方就醫(yī)的習慣和地理距離。危重孕產(chǎn)婦救治中心所服務(wù)區(qū)域的大小受其層級限制，但應(yīng)結(jié)合地理形態(tài)、人口密度、氣候條件、人情習俗、區(qū)域經(jīng)濟、服務(wù)能力和醫(yī)保支付等綜合考慮。采用救護車通過陸路轉(zhuǎn)運，危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運服務(wù)半徑一般以不超過200公里為宜，除確認孕產(chǎn)婦病情許可且必須轉(zhuǎn)運者外，超出此范圍應(yīng)選用其他更高速的交通工具。二、轉(zhuǎn)運車輛、設(shè)備及人員要求（一）轉(zhuǎn)運車輛每個危重孕產(chǎn)婦救治中心至少保證1輛值班救護車和1輛備用救護車。值班救護車要保證每天24小時運行。（二）人員配置標準危重孕產(chǎn)婦救治中心轉(zhuǎn)運人員按照四班二運轉(zhuǎn)值班制設(shè)置，每輛值班救護車配備醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士、司機、擔架工各1人。急救人員應(yīng)該做到24小時隨時可以出動。（三）轉(zhuǎn)運設(shè)備標準危重孕產(chǎn)婦急救必須的設(shè)備、器械及器材至少應(yīng)配備產(chǎn)包、多功能除顫/監(jiān)護/起博器、心電圖機、心肺復蘇包（含喉鏡、氣管插管、口咽通氣管、面罩、人工氣囊、心臟泵）、吸引器、醫(yī)用氧氣瓶、聽診器、血壓表、快速血糖監(jiān)測儀、手電筒、叩診錘、體溫計、剪刀、鑷子、脊椎固定板、頸托、頭部固定器、沖氣夾板、筒形夾板（SAM夾板）、外傷包（包括三角巾、繃帶、止血帶）。三、轉(zhuǎn)運流程（一）轉(zhuǎn)運前準備轉(zhuǎn)運前應(yīng)做好以下各項準備工作：1.保持與擬轉(zhuǎn)入救治中心電話聯(lián)系，通知接收孕產(chǎn)婦的危重孕產(chǎn)婦救治中心，并簡要敘述病情,有妊娠合并內(nèi)外科疾病并需轉(zhuǎn)診者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級危重孕產(chǎn)婦救治中心；2.填寫危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運單；3.安排熟悉病情的醫(yī)生護送；4.告知家屬轉(zhuǎn)運的必要性，在轉(zhuǎn)運途中孕產(chǎn)婦可能發(fā)生的危險，征得家屬知情同意，簽訂轉(zhuǎn)運同意書；5.指導家屬做經(jīng)費準備；6.在轉(zhuǎn)運隊伍到達之前，對危重孕產(chǎn)婦進行初步復蘇急救，穩(wěn)定病情。（二）轉(zhuǎn)運途中處理1.途中病情的觀察和護理：轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)護治療水平應(yīng)確保危重孕產(chǎn)婦的生命安全，防止意外病情發(fā)生。2.途中突發(fā)情況救治處理：隨車醫(yī)護人員應(yīng)對突發(fā)危重情況做好評估和應(yīng)急處置。3.填寫轉(zhuǎn)運途中記錄單：轉(zhuǎn)運人員必須填寫完整的轉(zhuǎn)運記錄單，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運途中危重孕產(chǎn)婦的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施。4.途中安全保障：在轉(zhuǎn)運途中，避免救護車發(fā)生交通事故，一般需要做到以下幾點：（1）注意救護車的定期維護和保修。（2）挑選經(jīng)驗豐富的司機并合理安排，避免疲勞駕駛，嚴禁違章開車。（3）強化醫(yī)護人員的安全意識，每次轉(zhuǎn)運都應(yīng)系好安全帶。（4）保證車內(nèi)急救設(shè)備（如監(jiān)護儀、氧氣管等）的固定和安全保護。（三）轉(zhuǎn)運到達后工作1.孕產(chǎn)婦到達后，應(yīng)由綠色通道直接入住救治中心，救治中心值班人員需按照先穩(wěn)定危重孕產(chǎn)婦病情，再辦理住院手續(xù)的程序進行。2.轉(zhuǎn)運人員與救治中心值班人員進行交接，將當?shù)蒯t(yī)院的所有資料交給救治中心值班人員，詳細介紹危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運全過程的情況。3.上級救治中心值班人員應(yīng)及時對危重孕產(chǎn)婦進行必要的處置，待患者病情基本穩(wěn)定后，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)。要進一步詳細詢問病史，完成各種知情同意書的告知并簽字。4.詳細檢查已使用過的轉(zhuǎn)運設(shè)備，補充必要的急救用品，完畢后將轉(zhuǎn)運設(shè)備放回轉(zhuǎn)運處，以備下一次使用。（四）為每一位接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立反饋制度，并于入院后48小時內(nèi)完成，以及時、準確地了解接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦及新生兒的健康狀況。五、疑難危急重癥病例討論制度一、產(chǎn)科疑難危重病例討論范疇：入院3天內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。二、產(chǎn)科疑難危重病例討論，由婦產(chǎn)科舉行，同時可邀請其他科室參與。科室疑難危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護人員或相關(guān)人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準備工作。負責主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。相關(guān)醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負責記錄和登記。五、產(chǎn)科疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難危重病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后附病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。六、危重孕產(chǎn)婦搶救報告制度為加強我縣危重孕產(chǎn)婦的管理，總結(jié)和推廣危重孕產(chǎn)婦救治經(jīng)驗，提高醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科診療水平和服務(wù)質(zhì)量，努力降低孕產(chǎn)婦死亡率，根據(jù)省衛(wèi)生廳《陜西省危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測方案》等有關(guān)要求，結(jié)合我縣實際，在全縣建立危重孕產(chǎn)婦報告和評審制度?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、

定義與標準

（一）定義

危重孕產(chǎn)婦是指在孕期、分娩或在產(chǎn)后42天內(nèi)患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來的孕產(chǎn)婦。

（二）標準

采用WHO危重孕產(chǎn)婦的定義標準，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和治療措施等4個方面的內(nèi)容。

二、范圍與對象

鎮(zhèn)巴縣各級醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦，包括引產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)及分娩等，經(jīng)搶救存活出院的均列入報告和評審的范疇。

三、處理措施1.發(fā)現(xiàn)重度高危孕婦必須在24小時內(nèi)上報市婦保院保健科。2.對危重的孕產(chǎn)婦搶救必爭分奪秒，及時到達，展開急救施治。3.對危重的孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)師和護士必持執(zhí)業(yè)證書，具備單獨處理危重癥孕產(chǎn)婦的能力，對疑難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，最大限度地減少對危重孕產(chǎn)婦的傷害，及時把危重孕產(chǎn)婦的情況上報科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。4.對所有需要搶救的危重孕產(chǎn)婦，要無條件進行緊急救治，對家庭經(jīng)濟困難的，及時上報醫(yī)院。5.對危重孕產(chǎn)婦的搶救記錄要及時完成，對因進行搶救未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間，書寫應(yīng)具體到分鐘，一式兩份，及時上報科室和醫(yī)院。七、孕產(chǎn)婦危重癥評審制度一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評1．入院●當婦女到達醫(yī)院時，她當時的狀況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標準”？●到達醫(yī)院后，在醫(yī)生/護士首診之前,是否有延誤情況？為什么？●從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤？為什么？2．診斷●首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：①病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？②入院時為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當時就醫(yī)有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？）●相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：①是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑？（如實驗室檢查，B超、心電圖等）②是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？③是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？④做輔助檢查和出結(jié)果報告時有無延誤？為什么？●做診斷的過程中有無延誤？為什么？●是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？●診斷是否正確？如不正確，為什么？

3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測●治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？●最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？●其后的處理是否恰當（可能包括手術(shù)前、中、后準備與應(yīng)對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？●是否密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？●在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時評估？②是否進行危重癥病例討論？③是否調(diào)整治療方案？④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？●對必要的處理開醫(yī)囑時有無延誤？（包括等上級查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J識上的延誤）●在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準備、麻醉、手術(shù)等）為什么？●血制品應(yīng)用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程）●麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計量、術(shù)中情況監(jiān)測與處理等）●醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤？（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間），為什么？●在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通？4．護理、監(jiān)測和隨后的處理●對病人所開的醫(yī)囑是否恰當、充分？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）●對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)？●是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測？●執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確？5．出院●出院診斷是否正確？●出入院診斷是否符合？為什么？●出院時間是否恰當？為什么？