69血液病病人的麻醉

第69章血液病病人的麻醉患有血液系統(tǒng)疾病的病人，一旦并發(fā)外科系統(tǒng)疾病而需行急診或擇期手術（再生障礙性貧血，簡稱再障A；脫氧核糖核酸（DN）障礙所致貧血；紅細胞膜先天異常所致的溶血性貧血（遺傳性球形細胞增多癥（6-磷酸萄葡糖脫氫酶（地中海貧血；紅細胞抗體所致的溶血性貧血；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；血紅蛋白異常（高鐵血紅蛋白血癥；紅細胞增多癥（真性紅細胞增多癥；以及腎病，肝（（急性或慢性粒細胞白血?。ê谓芙鸩。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤。③出凝血疾病有纖維蛋白溶解、血小板異常所致的出血（原發(fā)性或先天性血小板減少性紫癜（血友病甲第一節(jié)血液病病人的麻醉特點一、一般特點血液病病人常并存貧血、出血或感染等病情，并往往繼發(fā)心、腦、肺、腎等長期應用激素，或接受放療和化療，而致體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良和免疫功能降低，二、異常出血PAGEPAGE14有關：（一）血液pH延長纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需的時間，若pH7.5時，凝血酶原時間為100pH6.550％，pH8.860％，由此可出現(xiàn)異常出血。（二）麻醉因素深麻醉易致血管擴張而滲血增多；低溫可延長出血時間，使手術區(qū)滲血增多。（三）大量輸血Ca+2下降；④大量（四）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）6-100～200mg，凝血酸（Trons-AMCHA）250mg等，同時應補充新鮮血小板、冷沉淀物或新鮮冷凍血漿。（五）肝損害凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ（PTC、Ⅻ（H、XII（FSF）都在肝內(nèi)合K、EACA等。（六）原發(fā)性纖維蛋白溶解易見于嚴重創(chuàng)傷或某些外科手術如肺、胰腺或前列腺等手術，這與大量組織激活因子進入循環(huán)，促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而發(fā)生纖溶有關。肝功能正常的病人、也可因內(nèi)源性纖維蛋白溶酶原活化素滅活，而出現(xiàn)原發(fā)性纖溶。（七）凝血因子缺乏友病為遺傳性疾病因血漿凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，其中血友病甲約占70％～3ml3～5μ/m1000（20g100mg缺乏。其可能因素列于下表。表69-1常見的獲得性凝血因子缺乏癥原 因維生素K缺

疾 病阻塞性黃疸、新生兒自然出血癥、吸收不良綜合征、口服抗凝藥等

缺乏的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝臟疾病DIC

急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌、肝葉 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅵ，切除術后等各種因素導致DIC的疾?、瘛ⅱ?、Ⅴ、Ⅶ、ⅧⅨ、大量輸血

和誘因輸血量>250ml

Ⅹ、Ⅺ、ⅫⅤ、Ⅷ、Ⅳ（鈣離子）K25％～40％5％即可得到止血功效。補充量可按下列公式計算：需補充新鮮冰凍血漿量=（擬達到的血漿水平％－實測到的血漿水平％）×體重k）0.07×1一血細胞壓積％表69-2 幾種常用的凝血因子制品、名稱和規(guī)格凝血因子制品名稱冷沉淀F合物凝血酶原復合物（PPSB）纖維蛋白原

來 源新鮮冰凍血漿新鮮血漿

規(guī) 格3～10μ/mlF/ml200μ/瓶1～1.5g/瓶

適應癥血友病甲、血管性假血友病FⅡ、Ⅸ、Ⅹ缺乏癥雙香豆素過量、肝病出血、手術前、血友病甲、乙、出現(xiàn)抗凝物質(zhì)低纖維蛋白血癥、DIC、纖溶（八）血小板減少性功能缺陷50×109/L或以下時，術中和術后不可避免地會發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，因此將血小板≤50×109/L視為手術的禁忌。血小板在20×109/L2472小時血小板在止血水平[（70～80）×109／L]以上。PF3有效性減弱和出血時間延長，易發(fā)生術中出血，對此類病人外科手200～400×109／L，且使血小板功能恢復正常。先天性血3等，術前唯一有效的防治措施是輸注新鮮血小板和應用血小板單采和置換。（九右旋糖酐使紅細胞和血小板產(chǎn)生凝集，引起凝血功能障礙。第2節(jié)麻醉前準備及麻醉前用藥一、麻醉前病情估計AA（一、紅細胞系統(tǒng)的貧血貧血應估計貧血原因，是否為造血功能障礙，紅細胞過度破壞和／或成循環(huán)血液成分中紅細胞數(shù)和血紅蛋白量低于正常。貧血的病理生理紅細胞功能是攜氧，貧血造成攜氧能力下降，使組織器官缺氧。ST段壓低、T波倒置，可發(fā)展成充③嚴重貧血：麻醉前因嚴重貧血，血清蛋白降低，毛細血管通透性增加，易造成組織水腫。貧血病人術前準備12、6鐵血紅素合成障礙、維生素B B、葉酸等缺乏。部分由于骨髓中紅髓減少，12、6增多。12、6右旋糖酐鐵；②補充造血：刺激紅細胞生成，如維生素B B、葉酸，中藥黨12、6（二）白細胞減少與白血病白細胞減少或白細胞功能異常（白血?。┙Y(jié)果會造成人體防御功能破壞，外科手術涉及的主要問題是抗感染能力大減。白細胞減少（1．術前檢查如白細胞減少，尤其粒細胞減少，原則上100～200mg。③術前需成分輸血，如白細胞或新鮮血以增強免疫力、防止出血，術中失血多的應及時輸新鮮血或冷沉淀物。白血病白血病是血液系統(tǒng)中的惡性病，特點為白細胞及其前身細胞在與白細胞減少基本相同，如治療性脾臟切除術（毛細胞白血病脾切除（三、出血性疾患（凝血因子面做好充分估計。1（1（鑲嵌AD2．血液止血（凝血因子）血漿中已發(fā)現(xiàn)13種因子，新的因子仍在陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，血液凝固有三個階段：①凝血活酶生成期：參與本期的有凝血因子Ⅷ（抗血友病球蛋白AH、Ⅸ（血漿凝血活酶成PT、Ⅺ（血漿凝血活酶前質(zhì)PT、Ⅶ（穩(wěn)定因子SF、血小板及Ⅳ（鈣離子，本階段為內(nèi)在系統(tǒng)的凝血作用；②凝血酶生成期：血漿中的凝血酶原在活AHG）使纖維蛋白成3．血管止血參與血管止血的主要是微循環(huán)血管；包（基底膜和內(nèi)皮下結(jié)締組織構(gòu)成、中層（由平滑肌纖維和彈力纖維組成）和外膜（由結(jié)締組織構(gòu)成仍可發(fā)生出血。二、麻醉前準備和麻醉前用藥經(jīng)過全面了解病情、詳細的周身物理檢查及實驗室檢查、血細胞形態(tài)學觀察（骨髓象、有條件單位應作術前血液流變學檢查，以了解全血粘度，血細胞壓積，血細胞流變性（紅、白細胞、血小板粘附性，切變率，血清膽固醇濃度對（2歲以內(nèi)（antip1ateletantigen）的產(chǎn)生。其他輔助治療、肌苷、輔酶240～60mg，以減輕或預防出血。麻醉前用藥術前經(jīng)過血液病治療，一般情況尚佳的病人麻醉前可按常規(guī)用10～15mg0.1～0.2g30第3節(jié)麻醉選擇一、麻醉方法選擇仍以快速誘導氣管內(nèi)麻醉為宜。四肢關節(jié)手術如血友病膝關節(jié)血腫或指趾骨血腫AH1小時為度，并安全掌握放松技術。二、麻醉藥物的選擇SpO2及呼氣未CO2監(jiān)測下避免發(fā)生低血氧癥。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥，吩噻嗪類藥對凝血（10μ可延緩纖溶，有明顯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減輕牽拉反應。血液病脾切4～8mg／kg或異丙酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼2～6μ、琥珀膽堿0.8～三、激素的應用100～400mg50～100mg10～20mg100～200mg溶于生理鹽水：100～200ml靜脈滴注。避免經(jīng)輸血管道內(nèi)注藥，更不可混合在血瓶或儲低血壓時在擴容的同時1次緩慢靜脈注射氫化可的松100mg或氟美松10～。患血小板減少性紫癜用腎上腺皮質(zhì)激素后可改善毛細血管功能狀態(tài)，使4節(jié)血液病病人的麻醉管理5％～10％葡萄糖鹽水，血液病嬰幼兒發(fā)育遲緩、胸廓發(fā)育不全、20～306.6ml/kg，應注CO2監(jiān)測，隨時觀察循環(huán)與呼吸變化。二、成人血液病病人麻醉期間管理200～300ml液體以保持穩(wěn)定PetCO2鐘通氣、間歇正壓-同步正壓通氣（iPPV及PEEP通氣，具有安全報CO2ICU條件的專用病室為妥，24小時后觀察確無問題后方可轉(zhuǎn)回小病室，有專護進行術后護理。SpO2三、急救氣管插管1意無菌術及口腔護理。四、輸血、輸液的管理48小時內(nèi)的新鮮血含有大量血小板及因子Ⅴ（易變因子形成凝血質(zhì)可加速凝血，庫存血缺乏活2×10931010％～20％者可視具體情況少量30％以上，如失血量>20％應等量輸血。第五節(jié)血液病人圍術期處理圍手術期盡量減少出血，輸血量一般應超過失血量，與一般正常人手術注，或先輸新鮮血以減少手術野失血量。爭取手術能去除產(chǎn)生失血性貧血的根源，如某些慢性失血性貧血是由于再結(jié)合其他綜合性治療可使貧血好轉(zhuǎn)。術后對貧血病人的處理測，維持正常生理功能以利迅速恢復。全血細胞（紅、白細胞、血小板）有重要免疫功能，貧血病人易發(fā)生感染，防止感染可選用廣譜抗生素。血液病病人術后應住無菌隔離室，室內(nèi)定期消毒，醫(yī)護人員應嚴格隔。對出血性疾病的圍術期處理（1）查清出血性疾患的原因。如為毛細血管病變所致的出血，血管脆性試<50×109／L有可能出血。血小板功能定因子、Xstuartpower因子）的診斷確有幫助。K引起的出血性疾患有效；抗纖維蛋白溶解藥物（新鮮血漿，可提高血漿Ⅷ因子含量至正常的20％～25％。腎上腺皮質(zhì)激素的應用大多數(shù)出血性疾患對腎上腺皮質(zhì)激素的應用均有300～400mg。術中徹底止血、放置引流，術終前仔細檢查有無出血點，術后觀察有無術后觀察與療效血液病患者因原發(fā)性血小板減少或出現(xiàn)腦出血征而行10×109/L24～482／3轉(zhuǎn)，有助于延緩病情的發(fā)展，術后情況多有改善。BT少交叉感染，有人定期給注射人血丙種球蛋白以增強抗感染力及免疫力。第六節(jié)血液病病人麻醉并發(fā)癥的預防與處理血液病病人麻醉的并發(fā)癥多因貧血、出凝血障礙、血容量不足而加重出血，2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG、巨母細胞貧血多見于惡性貧血和葉酸缺乏。鐮狀細胞貧血易合并肺栓塞，可并發(fā)缺氧酸中毒，鐮（可減緩當血小板（Pt）＜3×109/LPt功能減退時易出現(xiàn)皮膚粘膜出血，傷口滲血，可給皮質(zhì)激素同時輸注新鮮血小板，如70k體重輸濃縮Pt2～5μ，即可提高0.4×109／L810g／LPt明顯下降時，為減少出血，圍術期應準備新鮮血Pt100×109/L亦可進行手術。真性紅細胞增多癥術中易出血、栓塞，當紅細胞比容增至60％可出現(xiàn)凝血酶原減少，部第六節(jié)幾種血液病外科處理的麻醉要點一、急性白血病外科處理的麻醉（一）急性白血病病人（二）因軟組織感染形成膿腫時須切開排膿時，也可在局麻下施行。（三）肛旁周圍膿腫二、慢性白血病外科處理的麻醉中出血量雖增多，但采取等量輸新鮮血措施，經(jīng)過仍順利，術后恢復也尚佳。三、再生障礙性貧血外科處理的麻醉再生障礙性貧血采取脾切除治療，或因合并功能性子宮出血，子宮肌瘤或妊體液以稀釋血液。四、血小板減少性紫癜外科處理的麻醉五、其他貧血病人外科處理的麻醉貧血以缺鐵性貧血、缺葉酸性巨幼細胞貧血為多見，其次為缺維生素7溶血性貧血病人有時為緩解腦出血征，需采取脾切除治療，可首選連續(xù)硬膜外阻滯，木中輸新鮮血；如果采用全麻，以維持淺麻醉為準，術畢應盡早蘇醒，以利于腦出血征的病情預后判斷。一般當脾切除后，貧血程度得到改善，血小板計數(shù)得以提高，腦出血征可獲緩解。（含斑替氏脾身麻醉，并用肌松藥，亦有人認為硬膜外阻滯復合淺全麻較好。助施行粘膜表面麻醉并監(jiān)控病人全身情況。參考文獻劉俊杰,趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學.2版.1996925～931佟永生.133例血液病患者手術麻醉觀察.中華麻醉學雜志，1980，1：384華憶慈,楊建平.門脈高壓癥行脾切加斷流術的麻醉.蘇州醫(yī)學院學報，2000，20：66曾因明,孫大金主編.重癥監(jiān)測治療與復蘇.材.上海：上海科學技術文獻出版社，1996，132～141盛卓人,況銑,李文碩主編.臨床麻醉學..上海：上?？?/p>