非心臟手術(shù)心血管評(píng)估指南

關(guān)于非心臟手術(shù)心血管評(píng)估指南第1頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六案例68歲，男性血壓為165/94mmHg家住三樓，可日?；顒?dòng)一年前ECG顯示非特異性ST段改變,但否認(rèn)心肌梗死病史.有高血壓病史和吸煙史準(zhǔn)備行膽囊切除術(shù)能否手術(shù)？術(shù)前檢查？術(shù)前用藥？第2頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第3頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么對(duì)非心臟手術(shù)病人評(píng)估世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度第4頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬(wàn)例/年，

心血管并發(fā)癥最常見(jiàn)歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率1%，40萬(wàn)例/年，心血管死亡率0.3%，13.3萬(wàn)例/年第5頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，非心臟手術(shù)后

CVD

（cardiovasculardisease）并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無(wú)癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：

（1）冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。

（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。第6頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六

麻醉醫(yī)生臨床上常遇到的問(wèn)題

手術(shù)能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)中怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？第7頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ACC/AHA指南&ESC/ESA指南2002--2007--20142009--2014Circulation.2014;130:2215-2245EuropeanHeartJournal(2014)35,2383–2431第8頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六編寫(xiě)委員會(huì)認(rèn)為，相互合作的“圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍手術(shù)期評(píng)估的基石，它依賴于外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。應(yīng)該讓患者參與這種合作關(guān)系，尊重患者的選擇權(quán)和目標(biāo)，促進(jìn)決策共享。第9頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ACC/AHA第10頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六第11頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ESCI表示大家都贊同，沒(méi)什么異議，IIa表示大部分贊同，IIb表示大部不贊同該措施，III表示大家都不贊同該措施A級(jí)證據(jù)表示數(shù)據(jù)基于多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)或mata分析。B級(jí)證據(jù)表示數(shù)據(jù)基于單一臨床隨機(jī)對(duì)照研究C級(jí)證據(jù)表示來(lái)自專家意見(jiàn)或小樣本回顧研究或個(gè)案第12頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)意義如兩個(gè)患乳腺癌的女性，一例40歲，一例70歲。已知有兩種治療乳腺癌的藥物證據(jù)級(jí)別都為IIa，但一種副作用更大但更能延長(zhǎng)患者生存期，另一種副作用更小但延長(zhǎng)生存期不如前者。此時(shí)對(duì)年輕患者，第一種藥推薦級(jí)別應(yīng)更高，因?yàn)檫@類患者獲取生命的欲望更強(qiáng)烈，更愿意付出副作用大的代價(jià)。而對(duì)年老患者，第二種藥可能推薦強(qiáng)度更大，因?yàn)樗齻儗?duì)副作用于生存期的權(quán)衡就沒(méi)那么分明，副作用小些，晚期“不那么痛苦”。第13頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六證據(jù)強(qiáng)度解釋強(qiáng)推薦對(duì)患者：在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)給予說(shuō)明。對(duì)醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受此推薦。弱推薦對(duì)患者：此情況絕大多數(shù)會(huì)采納，但仍會(huì)有不少患者會(huì)不采用對(duì)醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定。第14頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例1）證據(jù)質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：只有個(gè)別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性。2）利弊平衡(利弊間的差別越大，越適合強(qiáng)推薦；差別越小，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：華法林治療心房顫動(dòng)低危患者同時(shí)輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)巨大不便。第15頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六影響推薦強(qiáng)度的因素及舉例3）價(jià)值觀和意愿(價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦)強(qiáng)推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。

4）成本(一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越高，即消耗的資源越多，越不適合強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本-效果差：第16頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ACC/AHA相關(guān)指南和聲明

clinicalpracticeguidelines

(CPGs)第17頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六評(píng)估目的指南主要為接受非心臟手術(shù)成人患者的圍手術(shù)期心血管評(píng)估和治療提供指導(dǎo)，具體包括：1、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作；2、評(píng)估相關(guān)治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策；3、明確需要長(zhǎng)期治療的心血管疾病或危險(xiǎn)因素。第18頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六評(píng)估推薦歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進(jìn)行額外評(píng)估均能耐受低危和中危手術(shù)，但建議在麻醉醫(yī)師輔助下評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對(duì)于需進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉醫(yī)師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專家組進(jìn)行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估（IIa，C），必要時(shí)加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師等。第19頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第20頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ACC/AHA既往的危險(xiǎn)分層模式將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南編寫(xiě)委員會(huì)將其簡(jiǎn)化歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)<1%）和風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)≥1%）。第21頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ESC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危（＜1%）表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)（頸動(dòng)脈支架、內(nèi)膜剝離術(shù)）、微小婦科手術(shù)、微小整形術(shù)（半月板切除）、微小泌尿外科手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺切除）。中危（1%至5%）腹膜內(nèi)手術(shù)(脾切除、食管裂孔修補(bǔ)、膽囊切除)、癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)、外周動(dòng)脈成形術(shù)、血管瘤修復(fù)術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型神經(jīng)手術(shù)及整形術(shù)(髖關(guān)節(jié)、脊柱)、大型婦科手術(shù)或大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù)。高危（＞5%）主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開(kāi)放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開(kāi)放式下肢截肢術(shù)、開(kāi)放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植。第22頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ESC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉醫(yī)師輔助下評(píng)估期

CVD

風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（Ⅱb，C）對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或

CVD

高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期

CVD

風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅱa，C）第23頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六MET-代謝當(dāng)量ESC患者功能能力評(píng)估ESC/ESA

新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評(píng)估圍手術(shù)期

CVD

風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行

FC

評(píng)估。若患者

MET＜4，F(xiàn)C

較差，患者圍手術(shù)期

CVD

事件發(fā)生率較高。僅胸外科手術(shù)可見(jiàn)

FC

降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心臟手術(shù)未見(jiàn)。FC

升高與預(yù)后相關(guān)，即使患者有

IHD

或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。第24頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六多因素危險(xiǎn)指數(shù)驗(yàn)證有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可有效預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期主要心臟不良事件MACE的風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。對(duì)于圍手術(shù)期MACE低風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦計(jì)劃手術(shù)前進(jìn)一步的檢測(cè)（III，C）。第25頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的RCRI評(píng)估RCRI為評(píng)估方法參數(shù)計(jì)分高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）1缺血性心臟病（心肌梗塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類藥物、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動(dòng)性胸痛）1慢性心力衰竭病史1腦血管病史1需胰島素治療的糖尿病1術(shù)前肌酐>2.0mg/dl1總計(jì)6分級(jí)計(jì)分心臟并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率1級(jí)0分0.4%（低危）2級(jí)1分0.9%（低危）3級(jí)2分6.6%4級(jí)?3分11.0%

根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率第26頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六第一步：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。第二步：如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。第三步，如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床或外科風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險(xiǎn)。可使用美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的NSQIP風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器(http://)結(jié)合RCRI和估計(jì)的外科風(fēng)險(xiǎn)。比如對(duì)于極低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者M(jìn)ACE的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高。第四步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開(kāi)始手術(shù)。第五步，如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高，使用如DASI等客觀檢測(cè)方法或量表評(píng)估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs），無(wú)須進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。第六步，如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在GDMT(指南指導(dǎo)藥物治療)下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù)GDMT進(jìn)行手術(shù)。第七步，如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療，可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥放療）或?qū)ΠY治療。ACC/AHA圍手術(shù)期冠心病的心臟評(píng)估步驟第27頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六疾病：類型舉例：不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞

失代償?shù)男墓δ懿蝗玁YHA心功能評(píng)分IV級(jí);進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳道阻滯II度II型房室傳道阻滯III度房室傳道阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫)伴心室率難以控制(靜息時(shí)HR>100bpm)有癥狀的各類心動(dòng)過(guò)緩近期出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差大于40mmHg,瓣口面積小于1.0cm2,或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)第28頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第29頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者，無(wú)須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。2、左室功能評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理（IIa，C）。對(duì)既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評(píng)估左室功能的患者，可以考慮再次評(píng)估（IIb，C）不推薦常規(guī)評(píng)估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能容量是合理的（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（IIb，B）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無(wú)須進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查評(píng)估心肌缺血（IIb，C）。對(duì)非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查無(wú)用（III，B）。4、非心臟手術(shù)前的無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無(wú)創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合理的（IIa，B）。對(duì)于非心臟手術(shù)低危的患者，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)的常規(guī)篩查無(wú)用（III，B）。5、圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影（III，C）.ACC/AHA其它的圍手術(shù)期評(píng)估手段第30頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第31頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ACC/AHA圍手術(shù)期治療1、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。2、既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天（I，B）。對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天（I，B）。對(duì)于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對(duì)停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對(duì)于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。第32頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ESCACC/AHA第33頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無(wú)關(guān)何時(shí)開(kāi)始使用（IIa，B）。對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對(duì)于有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開(kāi)始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對(duì)于有長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它RCRI危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對(duì)于開(kāi)始使用β受體阻滯劑的患者，提前評(píng)安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用β受體阻滯劑（III，B）。第34頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六4、圍手術(shù)期他汀使用近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開(kāi)始服用他汀是合理的（IIa，B）。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高、根據(jù)GDMT有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開(kāi)始使用他?。↖Ib，C）。5、α2受體激動(dòng)劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2受體激動(dòng)劑預(yù)防心臟事件。6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開(kāi)始服用（IIa，C）。第35頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六7、抗血小板藥物對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用阿司匹林沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理對(duì)于圍手術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開(kāi)始激活工作（I，C）。第36頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第37頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六麻醉及術(shù)中管理1、麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對(duì)于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動(dòng)脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對(duì)于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。第38頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六麻醉及術(shù)中管理2、術(shù)中管理對(duì)于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是合理的（IIa，C）對(duì)于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時(shí)，可以考慮使用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置（IIb，C）。第39頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六麻醉及術(shù)中管理當(dāng)基礎(chǔ)疾病會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時(shí)，可以考慮率使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，C）。不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管，即使對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（III，A）。對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素或無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖篩查心臟異?；驒z測(cè)心肌缺血（III，C）。第40頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六麻醉及術(shù)中管理當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時(shí)，推薦檢測(cè)肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時(shí)，推薦描記心電圖（I，B）。對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。對(duì)于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導(dǎo)圍手術(shù)期管理無(wú)用處（III，B）。第41頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六為什么要對(duì)非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期心臟評(píng)估的方法其他的圍手術(shù)期評(píng)估方法圍手術(shù)期治療麻醉及術(shù)中管理疾病各論第42頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六1.

手術(shù)引起的

CVD

風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加CVD

風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低

CVD

中高?；颊叩乃劳雎?，限制圍手術(shù)期

CVD

并發(fā)癥。2.

手術(shù)方式

CVD

風(fēng)險(xiǎn)率差異若患者需接受開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者

CVD

風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，C）若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開(kāi)放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（Ⅰ，A）若無(wú)癥狀型

AAA

患者不適宜開(kāi)放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行

EAVR。

（Ⅱb，B）若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa，B）ESC第43頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層。（Ⅰ，B）在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用

NSQIP

模型或

Lee

風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。（Ⅰ，B）對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后

48

至

72

小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。（Ⅱb，B）對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè)

NT-proBNP

和

BNP

以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息。（Ⅱb，B）不推薦使用普適性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及

CVD

預(yù)防。（Ⅲ，C）第44頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六ESC根據(jù)介入史擇期手術(shù)若患者已往

6

年間曾接受

CABG

治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無(wú)須行血管造影評(píng)估。（Ⅰ，B）若患者接受過(guò)

BMS

治療，則至少

4

周后，最佳

3

個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（Ⅱa，B）若患者接受過(guò)

DES

治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少

12

個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代

DES，此數(shù)值為6

個(gè)月。（Ⅱa，B）若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲

2

周。（Ⅱa，B）第45頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六心衰若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且

/

或檢測(cè)利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照

ESC

指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs

或

ARBs

藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療

3

月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用

ACEIs

或

ARBs

藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）第46頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過(guò)大波動(dòng)。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb，B）第47頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六瓣膜心臟?。╒HD）若

VHD

換接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（Ⅰ，C）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（Ⅰ，B）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者有癥狀，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者無(wú)明顯癥狀，既往無(wú)主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮行擇期低中危非心臟手術(shù)。（Ⅱa，C）若主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者有癥狀，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）。（Ⅱa，C）若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅱa，C）若患者存在二尖瓣重度狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。（Ⅱa，C）第48頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六室性心律失常推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）

室上性心律失常推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（Ⅰ，C）若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）第49頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六緩慢型心律失常及起搏器術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（Ⅰ，C）推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（Ⅰ，C）若患者有植入型心臟除顫器，術(shù)前需關(guān)閉除顫功能，需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（Ⅰ，C）若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（Ⅲ，C）第50頁(yè)，共59頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)11分，星期六

腎功能不全若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱa，C）（1）以下適用于中度或中高度慢性腎?。–KD）患者。在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通過(guò)水合作用降低損傷。（Ⅰ，A）推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（Ⅰ，A）盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑。（Ⅰ，A）在給予患者對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過(guò)水合作用降低損傷。（Ⅱa，A）可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa，B）（2）嚴(yán)重

CKD

患者若患者為

4

或

5

期

CKD，推薦在中高危手術(shù)前行