頸動脈支架的技術(shù)要點(diǎn)

關(guān)于頸動脈支架的技術(shù)要點(diǎn)第1頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六20-30%的缺血性中風(fēng)是因?yàn)轭i動脈狹窄或閉塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度頸動脈狹窄

狹窄病變是栓塞源

狹窄病變引起低血流性缺血事件常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效第2頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈狹窄的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy,

CEA）北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET）、無癥狀頸動脈硬化癥研究（ACAS）已證實(shí)CEA可降低癥狀性和無癥狀頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的缺血性卒中的風(fēng)險

-NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrailCollaborators.NEnglJMed,1991,325;445~453.-EuropeanCarotidSurgeryTrailists’CollaborativeGroup.Lancet,1991,337;1235~1243.-ExecutiveCommitteefortheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy.Endartectomyforasymptomaticcarotidarterystenosis.JAMA,1995,337:1421~1428.

第3頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六

近年隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和介入器械的改良，頸動脈血管成形和支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting，CAS）已成為繼CEA后的另一種有效治療手段，同樣可以減少頸動脈狹窄病人發(fā)生腦卒中的危險-Proceduralsafetyandshort-timeoutcomeofambulatorycarotidstenting.Stroke.2001,32:2305~2309.-Immediateandlateclinicaloutcomesofcarotidarterystentinginsymptomaticandasymptomaticcarotidstenosis:a5-yearprisoectiveanalysis.Circulation2001,103:532~537.

第4頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六

CEA和CAS，哪一個更具有優(yōu)越性?

目前尚無大綜病例的隨訪結(jié)果發(fā)表，但小組病例的臨床結(jié)果顯示兩者效果相當(dāng)

目前業(yè)內(nèi)仍普遍認(rèn)為CEA是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)Carotidangioplastyandstentingversuscarotidendarterectomy:randomizedtrialinacommunityhospital.JAmCollCardiol2001,38:1589~1599.Carotidangioplastyandstentingversuscarotidendarterectomyfortreatmentofasymptomaticcarotidstenosis:arandomizedtrialinacommunityhospital.Neurosurgery2004,54:318~325.第5頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六

CAS更適合于同時有對側(cè)頸動脈閉塞，再狹窄和各種外科手術(shù)困難的病人，如高位頸內(nèi)動脈狹窄，高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者-Percutaneoustransluminalangioplastyandstentplacementforrecurrentcarotidarterystenosis.JNeurosurg1999,688~694.-Carotidarteryangioplastyanduseofstentsinhigh-riskpatientswithcontralateralocclusions.JNeurosurg1999,90:1031~1036.第6頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六病例選擇－適應(yīng)癥與禁忌癥第7頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六適應(yīng)癥無癥狀性頸動脈狹窄大于80%，癥狀性頸動脈狹窄（TIA或卒中發(fā)作）大于50%狹窄小于50%的潰瘍性斑塊形成者肌纖維發(fā)育不良及大動脈炎所致局限性狹窄放療術(shù)后或CEA、CAS術(shù)后再狹窄急性動脈溶栓術(shù)后殘余狹窄頸部腫瘤等壓迫所致狹窄－介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會，國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分會第8頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六其它適應(yīng)征較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段;外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄;癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病（如年齡＞80歲、充血性心功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ級、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病等）嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞;嚴(yán)重的串聯(lián)病變伴重度狹窄第9頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六LICA頸顱內(nèi)超長嚴(yán)重狹窄(longstenosis):M-53y,多發(fā)性腔梗,L-ICA長達(dá)8cm的90%的狹窄

植入2個總長度為10cm的支架后第10頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六動脈炎：F-28y,多發(fā)大動脈炎,繼發(fā)性癲癇第11頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六LICALICAstenting第12頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六M-77y,心衰，高血壓病、糖尿病史，二月內(nèi)三次腦梗死,R-ICAS-stentingR-ICASPost-stenting第13頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六無癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，首先應(yīng)給予最合理的最佳藥物預(yù)防，包括抗血小板聚集和/或他汀類藥物。監(jiān)測有無新的神經(jīng)病學(xué)癥狀，間隔6-12月定期行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（磁共振血管成像或CT血管成像），有必要的話再進(jìn)行腦血管造影檢查,對于進(jìn)展的患者再評詁介入治療的可行性第14頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六禁忌癥3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血或2周內(nèi)新發(fā)腦梗死不能控制的高血壓對肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集藥物禁忌造影劑過敏頸內(nèi)動脈完全閉塞伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能預(yù)先或同時處理者30天內(nèi)預(yù)計(jì)有其它部位外科手術(shù)者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者嚴(yán)重心肝腎疾?。槿肷窠?jīng)放射診斷治療操作規(guī)范（修訂稿），2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會，國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分會第15頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六其它相對禁忌癥中風(fēng)已造成神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙者，如嚴(yán)重癱瘓等，此類患者通過CAS獲益很少凝血功能障礙，或并發(fā)感染，最好糾正后再CAS狹窄病變鈣化嚴(yán)重極度狹窄（99%以上，細(xì)線征）第16頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈支架置入技術(shù)要點(diǎn)第17頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈支架置入技術(shù)要點(diǎn)術(shù)前評估判定狹窄與臨床癥狀的關(guān)系：病人的可能獲益分析腦動脈狹窄原因的判定斑塊的性質(zhì)（vulnerableplaque）血管重構(gòu)(remodeling)的判定側(cè)枝循環(huán)的評價、腦血流儲備的評價、腦自動調(diào)節(jié)的評價危險因素的評估神經(jīng)功能的準(zhǔn)確評估：與術(shù)后對比，可較早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并及時處理第18頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈支架置入技術(shù)要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3~5天口服阿司匹林300mg/d+抵克力得250mg/d，或阿司匹林300mg/d+氯比格雷75mg/d

動脈血栓形成的過程是在動脈血管內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上血小板沉積并凝集形成白血栓，然后紅細(xì)胞附著，大部分支架植入術(shù)后急性和亞急性血栓都與血小板聚集有關(guān)。

第19頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈支架置入技術(shù)要點(diǎn)第20頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六高危頸動脈狹窄CAS血管條件差臨床條件差第21頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六血管條件差狹窄形態(tài)復(fù)雜狹窄90%不穩(wěn)定斑塊無&少代償合并顱內(nèi)血管狹窄及其他出血性血管疾病主動脈及頸動脈迂曲（操作困難）第22頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六臨床條件差高齡長期難控制的高血壓、糖尿病合并心血管病近期腦梗塞且TAI頻繁發(fā)作合并其他出血性傾向疾病第23頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六狹窄形態(tài)復(fù)雜多角度投照&3D;直至將狹窄血管顯示清楚為止禁盲目操作造成支架種類、型號選擇錯誤或動脈夾層甚至血管破裂第24頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六3D的意義第25頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第26頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第27頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第28頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第29頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第30頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六重度狹窄大于90%用EV3保護(hù)系統(tǒng)&MOMA系統(tǒng)球囊預(yù)擴(kuò)第31頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六預(yù)擴(kuò)與后擴(kuò)優(yōu)劣？目前的意見傾向于應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)：小球囊，低氣壓預(yù)擴(kuò)張將狹窄部位斑塊撕開、壓扁，若及時覆蓋支架，斑塊脫落風(fēng)險并不大，尤其在保護(hù)裝置使用后后擴(kuò)張斑塊撕裂情況較少，但支架的網(wǎng)眼對斑塊的切割造成小斑塊脫落概率增大，尤其可能發(fā)生遲發(fā)脫落現(xiàn)象預(yù)防困難。激光切割式支架因貼壁性好更應(yīng)先擴(kuò)，單純后擴(kuò)可能造成支架皺褶、斷裂和內(nèi)膜極度損傷潰瘍性、合并動脈瘤性、基底部夾層應(yīng)盡量后擴(kuò)第32頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第33頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六不穩(wěn)定斑塊操作時應(yīng)仔細(xì)、輕柔和準(zhǔn)確盡可能少在病變部位操作，除擴(kuò)張與釋放支架外，其它操作均在頸總、頸外動脈進(jìn)行，以減少與狹窄斑塊的接觸保護(hù)裝置的應(yīng)用：應(yīng)盡量使用保護(hù)裝置（狹窄部位擴(kuò)張與支架釋放時斑塊的脫落是不可避免的），即使支架釋放成功后也不應(yīng)急于回收保護(hù)裝置（因可能有游離的血栓或栓子未及時被保護(hù)裝置捕獲，而是附著在支架或血管壁上，過早回收可能會被沖到遠(yuǎn)端造成栓塞），應(yīng)反復(fù)沖洗并造影觀察確認(rèn)支架及其與保護(hù)裝置間的血管腔內(nèi)無游離或附壁務(wù)栓后現(xiàn)再回收保護(hù)裝置。第34頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六缺乏側(cè)枝循環(huán)代償嚴(yán)格控制血壓（降壓）以預(yù)防過度灌注損傷，以維持收縮壓為基礎(chǔ)血壓水平2/3為宜但對還伴有其它血管狹窄，本次手術(shù)不能同時處理者不宜降壓過低?！捌胶饽尽钡?5頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六R－CCAL－ICAPoststent第36頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六第37頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六合并顱內(nèi)血管狹窄及其他出血性血管疾病同側(cè)頸動脈顱內(nèi)外狹窄－－先外后內(nèi)非同側(cè)、≥2支血管，由易向難，先責(zé)任血管先出血后缺血或同時第38頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六主動脈及頸動脈迂曲－導(dǎo)管與支架不能到位1、H5等造影導(dǎo)管2、頸外動脈的應(yīng)用，硬導(dǎo)絲3、導(dǎo)引導(dǎo)管塑形4、其他入路第39頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六高危頸動脈狹窄臨床條件差：高齡長期難控制的高血壓、糖尿病合并心血管病近期腦梗塞且TAI頻繁發(fā)作合并其他出血性傾向疾病1、麻醉2、硝普鈉簡化操作；以效果為首選第40頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六不以影像學(xué)的漂亮與否作為衡量手術(shù)成功的標(biāo)志，不能盲目追求影像學(xué)的“完美”?；颊叩呐R床癥狀控制與預(yù)防才是醫(yī)生追求的目標(biāo)殘余狹窄率≤50％、直徑較術(shù)前增加20％即手術(shù)成功第41頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六合并心血管疾病若合并嚴(yán)重心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯可先安裝臨時起搏器第42頁，共46頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)48分，星期六頸動脈支架置入技術(shù)要點(diǎn)術(shù)后處理

1、術(shù)后自然中和肝素，6小時后拔鞘，