甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲鑒別診斷

甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷第一頁，共五十一頁。

甲狀腺結節(jié)是目前發(fā)病率非常高的一種內分泌疾病。據相關統計，成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結節(jié)，結節(jié)惡變率為4.8%--15%。第二頁，共五十一頁。甲狀腺結節(jié)的致病因素：可能與性別、遺傳因素、缺碘或高碘飲食、射線照射、TSH過度刺激等有關。第三頁，共五十一頁。甲狀腺結節(jié)良性結節(jié)甲狀腺癌（惡性結節(jié)）第四頁，共五十一頁。良性結節(jié)結節(jié)性甲狀腺腫血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤等（較少見）甲狀腺腺瘤濾泡性腺瘤乳頭狀腺瘤第五頁，共五十一頁。甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）甲狀腺腺瘤是甲狀腺良性腫瘤中最常見的一類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見?；颊叨酁榕裕梢园l(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。大部分患者無任何不適感。有的可因囊內出血而出現局部脹痛。第六頁，共五十一頁。甲狀腺腺瘤的超聲表現：一般為單發(fā)（%），多發(fā)少見，結節(jié)呈圓形或橢圓形，70%的結節(jié)呈均勻低回聲，常合并囊性變（乳頭狀囊腺瘤的囊壁可見乳頭狀突起或團塊狀突起），少見鈣化，邊界清楚，有高回聲包膜，結節(jié)周邊有暈環(huán)（小血管圍繞或周邊水腫所致），內部血供程度不等，結節(jié)周邊見環(huán)繞血流，大于1/2周，結節(jié)周圍甲狀腺組織回聲正常。第七頁，共五十一頁。第八頁，共五十一頁。乳頭狀囊腺瘤乳頭狀突起或團塊狀突起第九頁，共五十一頁。結節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter）結節(jié)性甲狀腺腫也稱腺瘤樣甲狀腺腫，多是單純性甲狀腺腫的基礎上反復增生和不均勻復原反應所致，形成增生性結節(jié)，其結節(jié)并非真正腺瘤。第十頁，共五十一頁。結節(jié)性甲狀腺腫超聲表現：甲狀腺多以不同程度的不規(guī)則非對稱性增大，甲狀腺實質回聲增粗，分布不均，實質內見多個結節(jié)（單發(fā)少見），結節(jié)邊界不清，內部回聲多為中等偏強，也可為低回聲，結構不均勻，結節(jié)內可見片狀鈣化斑或液性暗區(qū)，結節(jié)周圍無正常甲狀腺組織。結節(jié)周邊或內部可見迂回的分支狀彩色血流。第十一頁，共五十一頁。第十二頁，共五十一頁。第十三頁，共五十一頁。甲狀腺癌（惡性結節(jié)）乳頭狀腺癌髓樣癌未分化癌轉移癌等濾泡狀腺癌第十四頁，共五十一頁。甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)甲狀腺癌是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)，預后較好，濾泡狀腺癌(20%)，濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經血運轉移;甲狀腺髓樣癌惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠處轉移，未分化癌預后很差，平均存活時間3～6個月。第十五頁，共五十一頁。甲狀腺癌超聲表現：患側甲狀腺增大，形態(tài)失常，結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，以單發(fā)為多（也可伴發(fā)腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結甲等），多無包膜（82%）和暈（98%），以實質不均質低回聲為主（內部回聲呈均質低回聲且邊界清者需考慮髓樣癌，底部回聲明顯減低或消失者多見于濾泡狀腺癌），腫塊邊界欠清，呈蟹足樣浸潤生長，內部常見沙礫狀鈣化。腫塊內部血供豐富，邊緣血流信號缺乏。第十六頁，共五十一頁。第十七頁，共五十一頁。第十八頁，共五十一頁。第十九頁，共五十一頁。

甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的特征性表現第二十頁，共五十一頁。一、結節(jié)形態(tài)甲狀腺結節(jié)形態(tài)可分為橢圓形類、圓形、不規(guī)則形。甲狀腺不規(guī)則形結節(jié)需要高度警惕惡性可能性，在超聲聲像圖上這種生長的不均勻性表現為腫瘤形狀輪廓的不規(guī)則。第二十一頁，共五十一頁。甲狀腺腺癌第二十二頁，共五十一頁。二、結節(jié)邊界若結節(jié)邊界清晰，多見于良性結節(jié)甲狀腺髓樣癌部分甲狀腺乳狀腺癌及濾泡狀癌甲狀腺淋巴瘤等，這與病灶膨脹性生長，擠壓周圍組織等結構有關;若結節(jié)邊界模糊，則多為惡性，而呈蟹足樣浸潤是惡性腫瘤的聲像特征之一，但邊界模糊亦可見于結節(jié)性甲狀腺腫，這可能是其無明顯包膜或相互融合而造成的。第二十三頁，共五十一頁。甲狀腺癌腺瘤第二十四頁，共五十一頁。三、結節(jié)的包膜

惡性腫瘤周圍缺乏包膜的表現，少部分早期有包膜，但生長過程中包膜受浸潤破壞消失或不完全，提示甲狀腺惡性腫瘤浸潤周圍甲狀腺組織，導致無或有不完整假包膜結構。無明顯包膜成為腫瘤在生物學上具侵襲性的重要超聲特征。第二十五頁，共五十一頁。甲狀腺癌（無包膜）第二十六頁，共五十一頁。四、結節(jié)內部回聲

甲狀腺癌大多數表現為低回聲，假陰性率只有2%～10%，少數可為等回聲，高回聲，混合回聲，當腫瘤結節(jié)較小時，結節(jié)的主要成分為癌細胞，細胞體積大，容易重疊，間質成分較少，不會形成強回聲界面，故其內部回聲大多為實質性低回聲。因此當甲狀腺結節(jié)呈中高回聲表現時,惡性可能性很小。據文獻統計,甲狀腺良、惡性結節(jié)分別有23%和12%有液化壞死而呈囊實混合回聲。結節(jié)性甲狀腺腫由于反復增生和不均勻的復原,退行性囊性變非常普遍。一般情況下惡性腫瘤生長速度快于良性,但甲狀腺癌中多數為乳頭狀癌,生長較為緩慢,預后好,所以在甲狀腺癌中囊性變的比例并不高。第二十七頁，共五十一頁。甲狀腺癌（實質低回聲）腺瘤（內部實質偏強回聲）第二十八頁，共五十一頁。五鈣化

據相關文獻統計,雖然只有約40%的甲狀腺癌內可伴有沙礫樣鈣化,但其特異性在90%以上。沙礫樣鈣化是由于癌細胞供血不足導致組織退變壞死而產生的鈣鹽沉積。聲像圖上表現為針尖樣或點狀的強回聲,常聚集成簇狀,后無聲影。第二十九頁，共五十一頁。甲狀腺乳頭狀癌,箭頭所示為沙礫樣鈣化第三十頁，共五十一頁。在沒有實性結節(jié)的“正?！奔谞钕賹嵸|內發(fā)現的微小鈣化,不應忽視。在甲狀腺實質內僅有微小鈣化而無具體實性腫物,該區(qū)域血流豐富,手術病理為乳頭狀癌第三十一頁，共五十一頁。對于聲像圖具有“良性”特點的非常小的(<1cm)、邊界規(guī)則、回聲均勻的實性結節(jié),若發(fā)現典型的微小鈣化,則應高度懷疑惡性而建議手術。甲狀腺小結節(jié)大?。?.8×0.6cm,邊界清晰,其內可見微小鈣化病理診斷：乳頭狀癌第三十二頁，共五十一頁。當小的惡性病灶與結節(jié)性甲狀腺腫并存時,由于后者極為常見,前者易被忽視,但在多個增生結節(jié)背景中發(fā)現的某個結節(jié)有微小鈣化,則應高度懷疑是否惡變。同一患者，甲狀腺實質內可見囊性包塊，實質腫塊，某一實質腫塊其內可見微小鈣化，病理：結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌第三十三頁，共五十一頁。斑塊狀鈣化多伴聲影,在結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、惡性結節(jié)內都可出現,也可見于甲狀腺實質內,本身對診斷沒有特異性,但更常見于良性結節(jié),良性病變中所出現斑塊狀鈣化或邊緣環(huán)狀鈣化多與血腫吸收有關。第三十四頁，共五十一頁。腺瘤內斑塊狀鈣化結節(jié)性甲狀腺腫實質內的鈣化第三十五頁，共五十一頁。濾泡分泌的膠體結晶體與微小鈣化的鑒別腺瘤囊性變,囊液內見漂浮的膠體結晶甲狀腺濾泡癌，實性部分可見微小鈣化第三十六頁，共五十一頁。六、結節(jié)周邊聲暈

甲狀腺結節(jié)周邊暈環(huán)一般有環(huán)繞的血管、周圍受壓的組織和包膜,三種均提示該病灶為膨脹性生長。結節(jié)周圍出現暈環(huán)多支持良性診斷。但暈環(huán)并不都是包膜,實際上多數暈環(huán)是結節(jié)周邊的環(huán)繞血管,常見于腺瘤,但暈環(huán)并不僅見于腺瘤。根據聲暈是否出現中斷可分為完整或不規(guī)則2種，根據聲暈的厚度，可分為薄聲暈(≤2mm)和厚聲暈(≥2mm)2種，完整厚度均勻的薄聲暈可見于甲狀腺腺瘤及部分結節(jié)性甲狀腺腫;而不完整厚度不均的厚聲暈則多見于乳頭狀癌及甲狀腺濾泡癌第三十七頁，共五十一頁。腺瘤腺癌第三十八頁，共五十一頁。七、結節(jié)后方回聲

結節(jié)后方回聲增強及無變化多見于囊性結節(jié)或甲狀腺良性病變;結節(jié)后方回聲衰減?？梢娪趷盒越Y節(jié)，這與甲狀腺癌內常含有豐富的反應性纖維結締組織有關當超聲透過腫瘤后，能量被吸收衰減，腫瘤后方組織呈低回聲或衰減區(qū)，稱為后方回聲衰減表現。第三十九頁，共五十一頁。甲狀腺癌后方衰減第四十頁，共五十一頁。八、結節(jié)內部及周邊血流

結節(jié)中央血管的增加和腫瘤增殖活力的增加相關。惡性結節(jié)的新生血管生長快，新后血管形成動靜脈瘺使血管內壓驟變，引起血流流速增快流量增加。甲狀腺惡性結節(jié)多呈中央型供血，甲狀腺良性結節(jié)多呈非中央型供血。第四十一頁，共五十一頁。腺瘤的環(huán)狀血流甲狀腺癌血流第四十二頁，共五十一頁。九、結節(jié)的縱橫比縱橫比是診斷甲狀腺惡性腫瘤的高特異性指標，對結節(jié)的良惡性鑒別有重要意義，甲狀腺惡性結節(jié)中約38.5%的結節(jié)縱橫比≥1，良性結節(jié)中約5.8%的結節(jié)縱橫比≥1。因此縱橫比≥1時因考慮惡性結節(jié)的可能性。第四十三頁，共五十一頁。惡性結節(jié)良性結節(jié)第四十四頁，共五十一頁。甲狀腺結節(jié)的其他診斷方法1.甲狀腺結節(jié)的彈性成像彈性成像是基于人體組織（正常組織及病理組織）在相同應力下所產生的應變不同，從而判斷人體組織的軟硬度。其基本原理：給予組織一應力，收集組織產生的應變信息，并予以彩色編碼顯示出來。為電子化的觸診手段，相對于人工觸診，其更敏感、更精確。第四十五頁，共五十一頁。探頭人體組織第四十六頁，共五十一頁。甲狀腺腺瘤甲狀腺乳頭狀癌第四十七頁，共五十一頁。2.超聲引導下甲狀腺結節(jié)穿刺活檢

適應癥：甲狀腺懷疑惡性結節(jié)、甲狀腺彌漫性病變方法一、細胞學活檢（抽吸法）方法二、組織學活檢（切割法）第四十八頁，共五十一頁。第四十九頁，共五十一頁。謝謝武進人民醫(yī)院超聲科徐海波第五十頁，共五十一頁。內容梗概甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷。甲狀腺結節(jié)的致病因素：可能與性別、遺傳因素、缺碘或高碘飲食、射線照射、TSH過度刺激等有關。血管瘤、纖維瘤、。乳頭狀突起或團塊狀突起。未分化癌轉移癌等。甲狀腺結節(jié)形態(tài)可分為橢圓形類、圓形、不規(guī)則形。甲狀腺不規(guī)則形結節(jié)需要高度警惕惡性可能性，在超聲聲像圖上這種生長的不均勻性表現為腫瘤形狀輪廓的不規(guī)則。據文獻統計,甲狀腺良、惡性結節(jié)分別有23%和12%有液化壞死而呈囊實混合回聲。據相關文獻統計,雖然只有約40%的甲狀腺癌內可伴有沙礫樣鈣化,但其特異性在90%以上。聲像圖上表現為針尖樣或點狀的強回聲,常聚集成簇狀,后無聲影。在沒有