眩暈(中醫(yī))課件

眩暈第一頁，共五十九頁。學(xué)習(xí)要求掌握眩暈的慨念熟悉眩暈的病因病機(jī)掌握眩暈的診斷和鑒別診斷熟悉眩暈的診斷要點和治療原則掌握眩暈的辨證論治能對臨床病例作出正確診治第二頁，共五十九頁。概念眩暈以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時并見，統(tǒng)稱為“眩暈”，輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。本病為常見病證，多見于中老年人，反復(fù)發(fā)作，妨礙正常工作及生活.嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證或脫證而危及生命。用中醫(yī)中藥防治眩暈，具有較好療效。第三頁，共五十九頁。源流《素問至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”——與肝有關(guān)《靈樞衛(wèi)氣》“上虛則?！薄獨庋澨撛?，朱丹溪——無痰不作眩——痰濁明代，張景岳——下虛作?！I陰虛張介賓——無虛不能作眩也后代醫(yī)家——瘀血有關(guān)第四頁，共五十九頁。源流《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。《靈樞，衛(wèi)氣》:“上虛則?！薄吧蠚獠蛔?，腦為之滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”.“腦為髓?！?，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”.認(rèn)為眩暈以虛為主。漢代張仲景認(rèn)為痰飲導(dǎo)致眩暈，為后世“無痰不作眩”的論述提供基礎(chǔ)，用小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代后，進(jìn)一步豐富了對眩暈的認(rèn)識。嚴(yán)用和：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，第一次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說。第五頁，共五十九頁。源流《丹溪心法·頭?！氛f：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝凇秲?nèi)經(jīng)》“上虛則眩”的基礎(chǔ)上，提出下虛致眩?！邦^眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。

第六頁，共五十九頁。討論范圍眩暈是臨床常見癥狀，可見于西醫(yī)的多種疾病。凡美尼爾氏綜合征、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎一基底動脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者，均可參照本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。第七頁，共五十九頁。病因病機(jī)年老體虛久病傷腎素體陰虛陰虛陽亢→肝陽化風(fēng)惱怒憂傷氣郁化火→風(fēng)陽上擾久病失血氣虛清陽不展，血虛腦失所養(yǎng)脾胃虛弱飲食失調(diào)損傷脾胃→痰濁內(nèi)生→上擾清竅勞倦跌仆損傷瘀血阻竅→腦絡(luò)閉阻→腦失所養(yǎng)久病血瘀氣血不通肝腎陰虛→陰精虧虛→腦海失養(yǎng)第八頁，共五十九頁。惡心嘔吐頭暈?zāi)垦５诰彭?，共五十九頁。肝陽上亢素體陽盛，惱怒過度，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，發(fā)為眩暈。長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，上擾清空，發(fā)為眩暈。腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。第十頁，共五十九頁。腎精虧虛

先天不足年老腎虧久病傷腎房勞過度導(dǎo)致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發(fā)生眩暈。第十一頁，共五十九頁。氣血虧虛

大病久病失血之后勞倦過度致氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，皆能發(fā)生眩暈。第十二頁，共五十九頁。痰濕中阻

飲食不節(jié)嗜酒肥甘饑飽勞倦傷于脾胃，健運失司，致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽不生，濁陰不降，引起眩暈。第十三頁，共五十九頁。病因

病位清竅，與肝脾腎有關(guān)病機(jī)腦海空虛，清竅失養(yǎng)清陽受擾，瘀血阻絡(luò)(風(fēng)火痰虛瘀)病性虛證多虛氣

血陰陽實痰濁瘀血小結(jié)風(fēng)陽第十四頁，共五十九頁。變證肝風(fēng)夾痰火上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血不足，陰陽兩虛，突發(fā)氣機(jī)逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)中風(fēng)暈厥第十五頁，共五十九頁。診斷依據(jù)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。嚴(yán)重者可伴有頭痛、項強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。第十六頁，共五十九頁。

病證鑒別相同頭暈仆倒不同無半身不遂伴半身不遂

無不省人事有不省人事

無口眼喎斜伴口眼喎斜

無舌強(qiáng)語塞伴舌強(qiáng)語塞眩暈中風(fēng)第十七頁，共五十九頁。病證鑒別相同頭暈仆倒不同無不省人事有不省人事

伴四肢厥冷

短時間自醒

醒后無后遺癥眩暈厥證第十八頁，共五十九頁。臨床檢查測血壓、查心電圖、超聲心動、眼底、腎功能，明確診斷高血壓病和低血壓。查頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化，必要時作CT及核磁共振。查電測聽、腦干誘發(fā)電位等，診斷美尼爾綜合征。檢查血常規(guī)排除血液系統(tǒng)疾病。第十九頁，共五十九頁。辨證要點辨臟腑眩暈-兼頭脹痛，面潮紅--兼納呆，乏力，面色蒼白--兼納呆，嘔惡，頭重，耳鳴--兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬--腎虛辨虛實虛多實少，虛實夾雜辨標(biāo)本標(biāo)-風(fēng)火痰瘀本-肝腎陰虛，氣血不足肝陽上亢氣血不足痰濁第二十頁，共五十九頁。補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽。虛者：滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。實者：平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。治療原則第二十一頁，共五十九頁。主癥：眩暈耳鳴，頭目脹痛，每遇煩勞郁怒加重，顏面潮紅，失眠多夢，甚則肢麻震顫。舌脈：舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。病機(jī)：肝陽風(fēng)火，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。肝陽上亢證第二十二頁，共五十九頁。第二十三頁，共五十九頁。天麻鉤藤飲

天麻鉤藤石決膝，杜寄黃梔夜神益。君：天麻、鉤藤——平肝熄風(fēng)。臣：石決明——咸寒質(zhì)重平肝潛陽除熱明目

川牛膝引血下行并活血利水。佐：杜仲寄生——補(bǔ)益肝腎以治本。

梔子黃芩——清肝降火

益母草（合川牛膝）——活血利水夜交藤朱茯神寧心安神諸藥同用平肝熄風(fēng)，清熱活血補(bǔ)益肝腎之劑第二十四頁，共五十九頁。加減變化肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者，加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。肝腎陰虛較甚，腰酸膝軟，舌紅少苔者，加枸杞，生地、麥冬、玄參。若目赤便秘，加大黃、芒硝通腑泄熱。眩暈，兼手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱止痙第二十五頁，共五十九頁。主癥：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲色淡，心悸少寐，納少腹脹。舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。氣血虧虛證第二十六頁，共五十九頁。舌淡苔薄白第二十七頁，共五十九頁。歸脾湯歸脾湯：歸脾四君黃芪當(dāng)，酸遠(yuǎn)龍眼木棗姜

參芪術(shù)草——補(bǔ)脾益氣以生血，氣旺血生；

當(dāng)歸、龍眼肉（桂圓）——甘溫補(bǔ)血養(yǎng)血；

茯苓（茯神）、酸棗仁、遠(yuǎn)志——寧心安神；

木香——辛香而散，理氣醒脾；

姜、棗——調(diào)潤脾胃，以資化源；十二味共湊益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之功。第二十八頁，共五十九頁。歸脾湯心脾同治，重在脾，脾旺氣血生化有源，名為歸脾。氣血雙補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣旺血自生，心有所養(yǎng)。益氣養(yǎng)血藥中用木香，理氣醒脾，既復(fù)中焦運化之權(quán)，又防大量補(bǔ)藥滋膩礙胃，使補(bǔ)藥不滯，滋而不膩。第二十九頁，共五十九頁。加減變化兼氣短乏力，便溏下墜，脈象無力，合用補(bǔ)中益氣湯。兼自汗時出，易于感冒，重用黃芪，加浮小麥益氣固表斂汗。兼便溏、腹脹納呆，舌淡胖，邊有齒痕，加薏苡仁、炒扁豆等。兼形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉，加桂枝、干姜以溫中助陽。兼心悸、怔忡、少寐健忘，加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。第三十頁，共五十九頁。主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘。兼癥：兩目干澀，視力減退?；蜻z精、滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱?；蛎嫔珪s白，形寒肢冷。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或脈弱尺甚。腎精不足證第三十一頁，共五十九頁。舌紅少苔第三十二頁，共五十九頁。第三十三頁，共五十九頁。病機(jī)：腎精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓代表方：六味地黃丸第三十四頁，共五十九頁。六味地黃丸宋代·錢乙《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝，附子而成，原名“地黃丸”，其意謂“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，為幼科補(bǔ)腎專藥。陰虛：左歸丸，腎陽虛：右歸丸，均來源于六味地黃丸。六味地黃茱萸山，三補(bǔ)泄?jié)绍虻さ谌屙?，共五十九頁。六味地黃丸君：熟地黃 滋陰補(bǔ)腎，填精益髓

臣：山萸肉 補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精（肝腎同源）

山藥 補(bǔ)益脾陰，固腎

三藥同用，肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，地黃用量是山萸肉與山藥量之和，故補(bǔ)腎為主。

佐：澤瀉 利尿滲濕而泄腎濁，減地黃之滋膩

茯苓 滲淡利濕，并助山藥之健運

丹皮 清泄虛熱，制山萸肉之溫澀

六味共用，三補(bǔ)三泄，且補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”以補(bǔ)腎為主。第三十六頁，共五十九頁。左歸丸《景岳全書》張介賓，由六味地黃丸化裁成。補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而利水之法不宜滲（故去“三瀉”）加入枸杞子、龜板膠、牛膝加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。故加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品補(bǔ)陽益陰，陽中求陰。左歸丸 純補(bǔ)無泄，陽中求陰是其特點。眩暈病癥，以六味地黃丸加味化裁，久暈多挾濕與瘀。第三十七頁，共五十九頁。右歸丸金匱腎氣丸減去三瀉，然后加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞、當(dāng)歸以加強(qiáng)補(bǔ)陽作用。不用瀉法，保全補(bǔ)益之力，使藥效專于溫補(bǔ)。補(bǔ)陽藥與補(bǔ)陰藥相配，陽得陰助，生化無窮，體現(xiàn)了“陰中求陽”的治療法則。第三十八頁，共五十九頁。藥物加減若咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)等陰虛生內(nèi)熱者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮(zhèn)肝之品，如龍膽草、天麻等。第三十九頁，共五十九頁。主癥：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰誕，食少多寐。舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。痰濕中阻證第四十頁，共五十九頁。舌淡苔白膩第四十一頁，共五十九頁。半夏白術(shù)天麻湯君：半夏——燥濕化痰，降逆止嘔；

天麻——平肝熄風(fēng)，止頭眩；

風(fēng)痰眩暈要藥。臣：白術(shù)、茯苓——健脾祛濕，能治生痰之源。佐：桔子 理氣化痰，氣順則痰消使：甘草——調(diào)和諸藥

姜棗——調(diào)和脾胃，生姜兼治半夏之毒

李東垣《脾胃論》“痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑目眩，非天麻不能除?！卑胂陌仔g(shù)天麻湯，姜棗調(diào)和二陳嘗。第四十二頁，共五十九頁。藥物加減眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉(zhuǎn)，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花鎮(zhèn)逆止嘔。脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。兼耳鳴重聽，可加郁金、菖蒲、蔥白、白芷以通陽開竅。痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，用黃連溫膽湯清化痰熱。第四十三頁，共五十九頁。主癥：眩暈，頭痛健忘，失眠心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。舌脈：舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方：通竅活血湯加減。瘀血阻竅證第四十四頁，共五十九頁。瘀血阻竅證第四十五頁，共五十九頁。通竅活血湯川芎、赤芍、桃仁、紅花—活血化瘀，通竅止痛。白芷、菖蒲、老蔥—通竅理氣，溫經(jīng)止痛。當(dāng)歸—養(yǎng)血活血。地龍、全蝎—善入經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。藥物加減：神疲乏力，少氣自汗等，加黃芪、黨參益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝溫經(jīng)活血。第四十六頁，共五十九頁。預(yù)防調(diào)護(hù)保持心情開朗愉悅，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心飲食有節(jié)，以清淡易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物?；颊卟∈覒?yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意養(yǎng)生，勞逸結(jié)合。眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作，以免誘發(fā)或加重病情。第四十七頁，共五十九頁。結(jié)語眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因有飲食不節(jié)、情志不遂體虛年高、跌打損傷等因素。病機(jī)乃肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)。病變臟腑為肝脾、腎三臟，多屬本虛證或本虛標(biāo)實之證第四十八頁，共五十九頁。臨床體會武昌縣醫(yī)院實習(xí)時一個患者服天麻、鉤藤治高血壓眩暈。強(qiáng)調(diào)服降壓藥。耳源性眩暈（多與痰、濕、瘀有關(guān)）。椎基底動脈供血不足：（武漢手表廠廠長，頸椎病，特征：行動中突然發(fā)病，改善強(qiáng)椎環(huán)，保暖，頸椎操，每天兩次，每次15分鐘，保證時間很重要）。貧血：查清貧血原因、止血、補(bǔ)鐵，加中藥療效更佳。神經(jīng)官能癥：以眩暈為主時，給她充分的信心。第四十九頁，共五十九頁。病例1

患者，男，58歲。主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ惶彀Y見：頭暈?zāi)垦＃i項酸痛，動則加重，惡心嘔吐涎沫，耳鳴，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。無高血壓病史。長期伏案工作，有頸椎病史。診斷：眩暈（痰濁中阻）治法：清熱化痰，降逆和胃方藥：黃連溫膽湯法夏12茯苓15陳皮6枳實10竹茹10黃連6甘草6葛根30田七10郁金12第五十頁，共五十九頁。

患者，男，46歲。反復(fù)發(fā)作頭暈?zāi)垦Ｒ荒?，加重三天。近日加班后癥狀加重，血壓波動，伴頭痛，心悸，煩躁，夜難入眠，口苦，兩脅脹滿，大便干結(jié)，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：眩暈（風(fēng)陽上擾）治法：平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲天麻15，鉤藤15（后下），黃芩10，梔子10，牛膝30，杜仲30，桑寄生30，茯苓20，夜交藤30，益母草12，珍珠母30（先煎），石決明30（先煎）。

病例1第五十一頁，共五十九頁。病案2患者，男，46歲，干部。主癥：頭暈頭痛，記憶力衰退，近5月。5月前因車禍昏迷半小時，后感疼痛頭暈，心煩失眠，記憶力減退，用對癥和支持療法治療5月效果不佳。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無力。既往有輕微頭暈，失眠，無其他特殊病史。診斷：眩暈(西醫(yī)診斷：腦外傷綜合癥)。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)髓，兼以養(yǎng)心安神。方藥：枸杞15克，制首烏18克，熟地15克，黃芪12克，黨參15克，棗仁10克，夜交藤15克，石決明15，懷牛膝10克，赤芍10克，玄胡10克，甘草10克。6劑，濃煎，少少頻飲。第五十二頁，共五十九頁。病案2服6劑后，頭暈頭痛均好轉(zhuǎn)，上方去玄胡，加菟絲子10克溫暖腎氣。囑咐用鴿子小火熬濃汁，每次一只，以補(bǔ)腎養(yǎng)髓。又服藥10劑，鴿約10只，頭暈頭痛痊愈。一月后，家屬前來道謝，稱患者能堅持閱讀文件，頭腦清醒，精力充沛，且頭暈，失眠宿疾亦豁然若失。隨訪5年，均好。筆者文革期間診治本病百余例。初起習(xí)慣用活血化瘀，效不佳。個別患者未傷于傷，卻傷于藥（指大劑量活血化瘀藥物）后改補(bǔ)腎為主，卻收到滿意效果。第五十三頁，共五十九頁。第五十四頁，共五十九頁。痰濁中阻

癥狀：舌脈：頭暈?zāi)垦Ｒ曃镄D(zhuǎn)，舌體胖大頭重如裹

邊有齒印胸悶作惡，苔白膩嘔吐痰涎，脈弦滑脘腹痞滿，納少神疲

治法：燥濕祛痰健脾和胃

方藥：半夏白術(shù)天麻湯第五十五頁，共五十九頁。陳皮、法夏——燥濕健脾、降逆化痰茯苓、白術(shù)——健脾利濕天麻——熄風(fēng)止眩生姜——和胃止嘔嘔吐甚——竹茹脘悶、腹脹、納呆、肢重——藿香、苡仁、砂仁耳鳴、重聽—