精神障礙的診斷與治療

精神障礙的檢查與診斷張宏耕gen571@126.co辦)2022/12/71第一頁，共一百一十二頁。2022/12/72第二頁，共一百一十二頁。第一節(jié)精神障礙的檢查一醫(yī)患關(guān)系概念：是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生與患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立起來的，建立這種關(guān)系的唯一目的是為了促進(jìn)患者的健康。2022/12/73第三頁，共一百一十二頁。

良好醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該注意遵循的原則相信醫(yī)患之間可以建立彼此信任的關(guān)系，患者是可以交流、溝通的。不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評判患者的價(jià)值和生活態(tài)度，尊重患者的人格、信仰和文化。從生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)。在診斷和治療過程中，以人文關(guān)懷的態(tài)度給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助。理解醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)做出調(diào)整。醫(yī)患關(guān)系是圍繞疾病的診療而形成的，也只應(yīng)局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過程，不能發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系。2022/12/74第四頁，共一百一十二頁。

二、精神檢查中的一般原則（一）精神檢查的目的和意義獲取信息、幫助診斷整體的角度了解病人了解病人所處的環(huán)境建立良好的醫(yī)患關(guān)系讓患者自己了解病情精神衛(wèi)生知識(shí)的宣講2022/12/75第五頁，共一百一十二頁。（二）面談檢查的技巧檢查者具備的條件：坦誠接納的態(tài)度；敏銳地觀察力；良好的內(nèi)省能力；豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)；得體的儀表與態(tài)度。溝通技巧：傾聽：主動(dòng)、耐心、專心和關(guān)心?？隙ǎ嚎隙ɑ颊叩捏w驗(yàn)與感受的真實(shí)性，但別人是沒有的，避免與患者爭論癥狀的現(xiàn)實(shí)真實(shí)性。重構(gòu)：把患者說的話用不同的措辭和句子加以復(fù)述或總結(jié)，但不改變病人說話的意圖和目的。突出重點(diǎn)話題，引出診斷癥狀名詞。代述：代述患者不好意思或不愿明說的話。澄清：弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過，以及事件從開始到最后整個(gè)過程中病人的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)。提問：同樣問題，不同的問法可以得到不同的回答。提倡“重點(diǎn)優(yōu)先”、“順勢而為”。2022/12/76第六頁，共一百一十二頁。（三）晤談步驟起始階段（5分鐘左右）了解患者的合作程度和交談的態(tài)度、患者首先說出的問題。確定如何與患者交談，最先談什仫。深入階段（30分鐘左右）發(fā)現(xiàn)和確定精神癥狀。開放式-引導(dǎo)性提問-封閉式。結(jié)束階段（5分鐘左右）承前啟后的總結(jié)，為以后檢查和治療打下基礎(chǔ)。告知患者治療的必要性和理由，治療可能的反應(yīng)和效果。2022/12/77第七頁，共一百一十二頁。四、病史采集（一）詢問知情者病史主要來源于病人和知情者。知情者可以補(bǔ)充我們無法從患者處得到的信息，尤其通過知情者了解患者的人格、家族史等。具體到家庭成員，在一般情況下，醫(yī)生首先同病人談話，其次才是家屬，而且同家屬交談前應(yīng)先征得病人的同意，使病人感到自己受到尊重。2022/12/78第八頁，共一百一十二頁。（二）病史格式和內(nèi)容格式與內(nèi)容一般資料主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）現(xiàn)病史：按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。既往史個(gè)人史：一般指從母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷，應(yīng)反映病人的生活經(jīng)歷、健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。家族史2022/12/79第九頁，共一百一十二頁。

采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。采集病史時(shí)，可以從以下幾個(gè)方面詢問：人際關(guān)系、習(xí)慣、興趣愛好、占優(yōu)勢的心境、是否過分自信或自卑、是否害羞或依賴、對外界事物的態(tài)度和評價(jià)。詢問順序：門診一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家族史、個(gè)人史、既往史談起。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)加以整理加工使條理清楚、簡明扼要，能清楚反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。2022/12/710第十頁，共一百一十二頁。五、精神狀況檢查概念：精神狀況（mentalstatus）檢查是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動(dòng)各個(gè)方面情況的檢查方法。交談：注重患者自身的所見所聞所感；觀察：注重醫(yī)生的所見所聞所感。2022/12/711第十一頁，共一百一十二頁。（一）精神檢查的主要內(nèi)容外表和行為：儀態(tài)、表情、活動(dòng)情況、交往行為、日常生活能力語言與思維：意識(shí)狀態(tài)：接觸情況日常生活認(rèn)知活動(dòng)感知覺：感覺、知覺、感知綜合障礙（種類、內(nèi)容、出現(xiàn)的時(shí)間和頻率、條件、與其他精神障礙的關(guān)系）思維障礙：言談的速度和數(shù)量、言談的形式與邏輯、言談的內(nèi)容（有無妄想）記憶障礙注意障礙智能障礙2022/12/712第十二頁，共一百一十二頁。（二）合作患者的精神檢查提綱一般表現(xiàn)外表與行為意識(shí)狀態(tài)接觸情況日常生活。認(rèn)知活動(dòng)感知障礙思維障礙注意力、記憶力、智能情感活動(dòng)意志行為自知力2022/12/713第十三頁，共一百一十二頁。（三）不合作病人的精神檢查一般外貌：意識(shí)狀況、儀表、接觸情況、合作程度、飲食、睡眠、生活自理情況。語言情況：自發(fā)言語、緘默（文字表達(dá)）、模仿言語、持續(xù)言語。面部表情：呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等；凝視、傾聽、閉目、恐懼。對醫(yī)務(wù)人員、親屬的態(tài)度和反應(yīng)。動(dòng)作行為：特殊姿勢、動(dòng)作增多還是減少、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作；動(dòng)作有無目的性；有無違拗、被動(dòng)服從；沖動(dòng)傷人、自傷等行為。對攻擊行為的病人應(yīng)避免正面沖突。2022/12/714第十四頁，共一百一十二頁。（四）意識(shí)障礙病人評估和檢查評估內(nèi)容：定向力、瞬時(shí)記憶、注意力等；評估：嚴(yán)重程度、推測原因，以便采取相應(yīng)措施2022/12/715第十五頁，共一百一十二頁。（五）定式與半定式精神檢查半定式檢查：將精神檢查的過程、癥狀提問方式、必須涉及的癥狀內(nèi)容以及各種癥狀的嚴(yán)重程度和臨床意義等要素均作了統(tǒng)一規(guī)定的診斷量表，運(yùn)用這種量表進(jìn)行的精神檢查。如情感性障礙和精神分裂癥檢查提綱（SASD）定式檢查：量表不但規(guī)定了精神檢查的具體內(nèi)容，同時(shí)規(guī)定了明確的檢查順序、甚至連提問詞都進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，要求檢查者完全遵照執(zhí)行。如神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定表（SCAN）和定式臨床檢查（SCID）復(fù)合國際診斷用交談檢查表（CIDI）2022/12/716第十六頁，共一百一十二頁。六、軀體檢查與特殊檢查體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦影像學(xué)檢查神經(jīng)心理學(xué)評估2022/12/717第十七頁，共一百一十二頁。七、精神障礙的中醫(yī)診法望診：聞診：問診：切診：2022/12/718第十八頁，共一百一十二頁。第二節(jié)精神科常用心理測量概念：對心理活動(dòng)進(jìn)行量化并在此基礎(chǔ)上評估其發(fā)生發(fā)展過程與嚴(yán)重程度的心理測量學(xué)的主要任務(wù)，而評定量表是用來量化觀察中所得印象的具體測量工具。2022/12/719第十九頁，共一百一十二頁。一、量表的基本原理原理：量表是將臨床醫(yī)生的判斷比較過程從經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化或規(guī)范化，對內(nèi)涵作出具體而明確的規(guī)定，并按規(guī)定的方式進(jìn)行測量。基本構(gòu)成：名稱、具體項(xiàng)目、項(xiàng)目定義、分級(jí)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)癥狀量表：單項(xiàng)分、因子分和總分；診斷量表：診斷名稱。量表品質(zhì)：信度、效度、可接受性和可行性。2022/12/720第二十頁，共一百一十二頁。二、量表評定注意事項(xiàng)熟悉量表編制過程及結(jié)果首次應(yīng)用應(yīng)注意以往應(yīng)用情況和常模不宜暴露測試意圖，特別是招聘等群體測試的條件應(yīng)一致，包括工具、環(huán)境、指導(dǎo)語、測試時(shí)間限制等注意受試者的智力、文化程度、合作性及對待測試的態(tài)度測試前檢查者和受試者應(yīng)熟悉測試工具測試時(shí)不應(yīng)漏項(xiàng)正確分析和解釋評定結(jié)果2022/12/721第二十一頁，共一百一十二頁。三、臨床評定量表的分類癥狀量表：用于評定某類障礙的癥狀和嚴(yán)重程度。診斷量表：用于診斷和鑒別診斷。有用于特定障礙的診斷和鑒別診斷的，也有與特定的分類診斷系統(tǒng)配套的。用于特定目的的特殊量表：如副反應(yīng)量表、社會(huì)功能缺損量表、人格評定量表、智力量表等。2022/12/722第二十二頁，共一百一十二頁。四、常用評定量表（一）標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具復(fù)合性國際診斷交談檢查表（CompositeInternationalDiagnosticInterview-Coreversion,CIDI）神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定表(SchedulesForClinicalAssessmentinNeuropsychiatry,SCAN）定式臨床檢查（structuredclinicalforasisIdsm-iv,SCID）2022/12/723第二十三頁，共一百一十二頁。（二)常用的心理衛(wèi)生評定量表癥狀自評量表—SCL-90生活質(zhì)量綜合評定問卷-GQLI明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查-MMPI認(rèn)知活動(dòng)的評定量表：兒童或成人韋氏智力量表（WISC、WAIS）、臨床記憶量表、簡易精神狀況檢查等。2022/12/724第二十四頁，共一百一十二頁。（三）常用精神科癥狀評定量表

Hamilton抑郁量表(HAMD)：

Hamilton焦慮量表(HAMA)：臨床總體印象量表（CGI）簡明精神病評定量表（BPRS）：陽性與陰性癥狀量表（PANSS）：2022/12/725第二十五頁，共一百一十二頁。（四）中醫(yī)心理測量量表中醫(yī)肝臟象情緒量表陰陽五態(tài)人格量表2022/12/726第二十六頁，共一百一十二頁。第三節(jié)精神科診斷2022/12/727第二十七頁，共一百一十二頁。一、精神科診斷過程診斷步驟：病史采集、檢查、資料分析思路：癥狀學(xué)診斷（臨床相或綜合征）—分類學(xué)診斷橫向診斷：精神科現(xiàn)狀檢查（癥狀、綜合征）縱向診斷：精神活動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察（起病形式、病程、人格特點(diǎn)、既往病史、藥酒使用史、家族史等）診斷過程中應(yīng)注意的問題臨床診斷思維：診斷樹；定式檢查診斷流程（等級(jí)）：器質(zhì)性（軀體）-精神病性的-非精神病性的選言推理的思維：排除法2022/12/728第二十八頁，共一百一十二頁。二、等級(jí)診斷與多軸診斷原則等級(jí)診斷原則：按照質(zhì)別取向的診斷與分類方向（精神疾病之間有質(zhì)的區(qū)別，相互完全獨(dú)立）制定的。器質(zhì)性精神癥狀與分裂性精神癥狀并存時(shí)，優(yōu)先診斷器質(zhì)性精神病，不同時(shí)診斷精神分裂癥。功能性精神病診斷序列：精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥。神經(jīng)癥中優(yōu)先診斷次序：癔癥、有特殊癥狀的焦慮性障礙（強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作）、廣泛性焦慮、神經(jīng)衰弱。多軸診斷原則：按照量別取向的診斷與分類方向（多種精神疾病此消彼長、彼此兼有）提出的。

2022/12/729第二十九頁，共一百一十二頁。三、精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)2022/12/730第三十頁，共一百一十二頁。四、精神障礙的中醫(yī)辯證方法八綱辨證臟腑辨證衛(wèi)氣營血辨證2022/12/731第三十一頁，共一百一十二頁。五、中西醫(yī)結(jié)合診斷原則與方法辨證與辨病相結(jié)合整體與局部相結(jié)合動(dòng)態(tài)與靜態(tài)相結(jié)合宏觀與微觀相結(jié)合2022/12/732第三十二頁，共一百一十二頁。六、精神科中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫書寫要求主要內(nèi)容2022/12/733第三十三頁，共一百一十二頁。思考題簡述中、西醫(yī)精神檢查的主要內(nèi)容。簡述精神疾病西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診斷的主要內(nèi)容。2022/12/734第三十四頁，共一百一十二頁。精神障礙的治療學(xué)

張宏耕gen571@126.co辦)2022/12/735第三十五頁，共一百一十二頁?？刂莆ｋU(xiǎn)性減少自殺促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生狀況1950年前沒有專門的藥物降低陽性癥狀；去機(jī)構(gòu)化五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世使陽性癥狀降到最小減少復(fù)發(fā)1960－1990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時(shí)代降低不良反應(yīng)，控制陰性癥狀延長穩(wěn)定期改善偏見和疾病恥感90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認(rèn)知；促進(jìn)社會(huì)功能回歸社會(huì)生活伴隨著心理、社會(huì)綜合干預(yù)措施的發(fā)展2022/12/736第三十六頁，共一百一十二頁。治療方法軀體治療心理治療2022/12/737第三十七頁，共一百一十二頁。藥物治療精神藥物的概念是指對中樞神經(jīng)有高度親和力，能改善病人認(rèn)知、情感、行為的藥物。2022/12/738第三十八頁，共一百一十二頁。用藥原則小劑量開始逐漸加量，1-2周加至有效治療劑量。劑量足夠4-6周無效或療效不明顯者，可考慮換藥。減量也應(yīng)逐漸減量。癥狀緩解以后仍應(yīng)以原劑量鞏固4-6個(gè)月，然后緩慢減量進(jìn)入維持治療。維持治療量是治療劑量的1/2-2/3左右；新一代藥物略低于治療劑量，鍋底維持劑量仍有較高的復(fù)發(fā)率。2022/12/739第三十九頁，共一百一十二頁。精神藥物分類抗精神病藥抗抑郁劑心境穩(wěn)定劑抗焦慮劑鎮(zhèn)靜催眠藥2022/12/740第四十頁，共一百一十二頁。

抗精神病藥概念：

抗精神病藥(antipsychoticsdrugs)是指那些用來控制精神病性癥狀（psychoticsymptoms)，如幻覺妄想興奮性沖動(dòng)等的藥物。

名稱：

神經(jīng)阻滯劑（neuroleptics）

精神抑制劑（psycholeptics）

精神活性藥物（psychoactivator）

強(qiáng)安定劑（tranquiptics）

2022/12/741第四十一頁，共一百一十二頁?？咕癫∷幍陌l(fā)展’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(電休克治療）氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜甲硫達(dá)嗪洛沙平奮乃靜氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊哌西酮阿立哌唑第一代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物2022/12/742第四十二頁，共一百一十二頁。第一、二代抗精神病藥的比較

第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥藥理作用：阻斷中樞多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體和腦內(nèi)5-羥色胺受體還有a1、M1、H1受體（主要是5-HT2A受體）錐體外系反應(yīng)：有無催乳素水平提高：有無代表藥：低效價(jià)（氯丙嗪）：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)5-HT、D受體拮抗劑：利培酮、齊派西酮抗膽堿能作用強(qiáng)錐體外系反應(yīng)小，多受體作用藥：氯氮平、奧氮平、喹硫平、劑量大，對心血管和肝臟毒性較大左替平。高效價(jià)（氟哌啶醇）：抗幻覺、選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑：氨磺必利妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用弱，錐體、瑞莫必利。外系反應(yīng)大，劑量小，對心血管和多巴胺D2、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑和5-HT

肝臟毒性小。2A受體拮抗劑：阿立哌唑

2022/12/743第四十三頁，共一百一十二頁。抗精神病藥藥理（一）多巴胺受體阻斷作用：主要阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有四條通路：

1·黑質(zhì)紋狀體通路：運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)（EPS）

2·中腦邊緣系統(tǒng)通路：抗精神病作用有關(guān)。阻斷緩解精神分裂癥陽性癥狀

3·中腦皮質(zhì)通路：抗精神病藥作用有關(guān)。阻斷增加精神分裂癥陰性癥狀；增加緩解陰性癥狀。

4·漏斗結(jié)節(jié)通路：內(nèi)分泌有關(guān)。阻斷產(chǎn)生泌乳素分泌過高。2022/12/744第四十四頁，共一百一十二頁。多巴胺通路2022/12/745第四十五頁，共一百一十二頁。傳統(tǒng)抗精神病藥的多巴胺假說中腦邊緣多巴胺通路中的多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)過度導(dǎo)致精神分裂癥的陽性癥狀：幻覺、妄想阻斷這一通路中的突觸后多巴胺受體可調(diào)節(jié)抗精神病藥的療效及其消除或阻斷陽性癥狀的能力2022/12/746第四十六頁，共一百一十二頁。抗精神病藥藥理（二）五羥色胺阻斷作用（5-HT2A

）：改善陰性癥狀改善認(rèn)知功能5-HT2A/D2受體阻斷比值高者，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。2022/12/747第四十七頁，共一百一十二頁。非典型抗精神病藥的選擇性多巴胺和典型抗精神病藥可與黑質(zhì)紋狀體通路中的多巴胺D2受體結(jié)合，而非典型抗精神病藥不能結(jié)合多巴胺、典型抗精神病藥或非典型抗精神病藥可與中腦邊緣通路中的多巴胺D2受體結(jié)合2022/12/748第四十八頁，共一百一十二頁。抗精神病藥藥理（三）腎上腺素能受體阻斷作用：主要阻斷a1受體。鎮(zhèn)靜作用直立性低血壓心動(dòng)過速性功能減退射精延遲2022/12/749第四十九頁，共一百一十二頁。抗精神病藥藥理作用（四）膽堿能受體阻斷作用：主要是M1受體。抗膽堿能副作用：口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶力障礙。組胺受體阻斷作用：主要阻斷H1受體。鎮(zhèn)靜作用、體重增加。2022/12/750第五十頁，共一百一十二頁。臨床特點(diǎn)分類經(jīng)典抗精神病藥物純D2受體阻斷劑低效價(jià)：高效價(jià)：非經(jīng)典抗精神病藥物

SDA：DA2/5-HT2受體阻斷劑

MARTA：多受體機(jī)制藥物

DSS：DA系統(tǒng)穩(wěn)定劑長效制劑2022/12/751第五十一頁，共一百一十二頁。傳統(tǒng)抗精神病藥的作用機(jī)理2022/12/752第五十二頁，共一百一十二頁。藥理作用分類典型抗精神病藥吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯甲酰胺類

非典型抗精神病藥苯異惡卓類苯異硫卓類二苯二氮卓類二苯硫氮卓類2022/12/753第五十三頁，共一百一十二頁。臨床應(yīng)用適應(yīng)癥治療、預(yù)防精神分裂癥控制躁狂發(fā)作治療和控制其他非器質(zhì)性和器質(zhì)性精神障礙禁忌癥嚴(yán)重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病。嚴(yán)重的全身感染、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角性青光眼等。藥物過敏。慎用白血球減低、老人、孕婦和哺乳期婦女2022/12/754第五十四頁，共一百一十二頁。常用第一代抗精神病藥分類及臨床應(yīng)用

分類及藥名應(yīng)用特點(diǎn)副作用劑量范圍酚噻嗪類氯丙嗪較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用、抗幻覺、妄想易產(chǎn)生直立性低血壓、錐體外系反應(yīng)200-800mg/d

抗膽堿能反應(yīng)、催乳素升高及皮疹哌嗪類奮乃靜適用于老年或伴有軀體疾病者自主神經(jīng)不良作用少，錐體外系反應(yīng)8-60mg/d氟奮乃靜葵酸酯慢性及依從性差者長期使用可至TD或藥源性抑郁2-20mg/d丁酰苯類氟哌啶醇注射劑主要用于急癥；小劑錐體外系反應(yīng)6-20mg/d

量用于ADHD、TS苯甲酰胺類舒必利靜脈滴注可緩解緊張癥狀內(nèi)分泌變化；體重增加、泌乳、閉經(jīng)0.2-1.5/d2022/12/755第五十五頁，共一百一十二頁。常用第二代抗精神病藥分類及臨床應(yīng)用分類及藥名應(yīng)用特點(diǎn)副作用劑量范圍二苯二氮卓類氯氮平難治性病例易出現(xiàn)直立性低血壓，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)；粒細(xì)胞缺乏200-600mg/d

發(fā)生率高，需監(jiān)測血象；體重增加、心動(dòng)過速、流延、便秘、排尿困難、體溫增高、癲癇發(fā)作；錐體外系反應(yīng)及TD障礙少見奧氮平化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用類似氯氮平，但不影少見錐體外系反應(yīng)，依從性較好，頭5-20mg/d

響血象；半衰期長，一日一次給藥；對陰暈、嗜睡、便秘、體重增加。性陽性癥狀均有效，急性期和維持治療。二苯硫氮卓類喹硫平有效劑量較寬，對情感癥狀有效無錐體外嗜睡、便秘、體重增加。300-800mg/d

系及TD障礙；依從性好苯異惡唑類利培酮對陰性陽性癥狀、情感癥狀均好；有效劑頭暈、激越、失眠、泌乳、閉經(jīng)2-6mg/d

量小、用藥方便錐體外系大劑量出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)及鎮(zhèn)靜作用輕，依從性好

2022/12/756第五十六頁，共一百一十二頁?？咕癫∷幬锏母弊饔镁穹矫娓弊饔米灾魃窠?jīng)反應(yīng)惡性癥狀群錐體外系副作用血液系統(tǒng)不良反應(yīng)代謝和內(nèi)分泌不良反應(yīng)皮膚和肝臟副反應(yīng)致癲癇作用2藥物中毒心血管不良反應(yīng)抗精神病藥物的副作用←←↖2022/12/757第五十七頁，共一百一十二頁。藥物相互作用藥效增強(qiáng)藥效降低不良反應(yīng)增加不良反應(yīng)降低2022/12/758第五十八頁，共一百一十二頁。抗抑郁藥概念：一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物；不會(huì)提高正常人的情緒；部分抗抑郁藥對強(qiáng)迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果。

2022/12/759第五十九頁，共一百一十二頁?？挂钟羲幏诸?/p>

三環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑其他類2022/12/760第六十頁，共一百一十二頁。常用抗抑郁藥分類及劑量范圍

分類藥名劑量范圍TCA（一線、傳統(tǒng)藥）丙咪嗪50-250mg/d

氯丙咪嗪50-250mg/d

阿米替林50-250mg/d

多塞平50-250mg/d

馬普替林50-225mg/dMAOI（二線、傳統(tǒng)藥）馬氯貝胺150-600mg/dSSRI（一線、新型藥物）氟西汀20-60mg/d

帕羅西汀20-60mg/d

氟伏沙明50-300mg/d

舍曲林50-200mg/d

西酞普蘭20-60mg/d其他（一線、新型藥）曲唑酮、萘法唑酮、米氮平、文拉法辛、安非他酮2022/12/761第六十一頁，共一百一十二頁。

單胺遞質(zhì)假說：

神經(jīng)化學(xué)病變涉及5-HT,NE,DA三種單胺遞質(zhì)。

抑郁發(fā)生時(shí)，三種遞質(zhì)涉及的功能都可能出現(xiàn)程度不同的功能紊亂。

焦慮激惹心情情緒認(rèn)知功能食欲性欲攻擊動(dòng)機(jī)沖動(dòng)能量興趣驅(qū)動(dòng)力5-HTNEDA2022/12/762第六十二頁，共一百一十二頁。1,突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁抑郁癥的單胺遞質(zhì)和受體假說:正常神經(jīng)生理抑郁病理生理(單胺類遞質(zhì)不足)2022/12/763第六十三頁，共一百一十二頁。抗抑郁藥的作用機(jī)理單胺類遞質(zhì)的作用————MAOI多種遞質(zhì)的共同作用————TCA，SNRI，SSRINE5-HTDA2022/12/764第六十四頁，共一百一十二頁。TCA藥理

阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝?。黾油挥|間隙單胺類遞質(zhì)濃度－治療作用對遞質(zhì)再攝取抑制作用立即發(fā)生，而長期用藥可減低受體敏感性（下調(diào)作用）－臨床療效滯后M1、ａ1、H1受體阻斷作用－副作用（口干、便秘、視物模糊、頭暈、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、嗜睡和體重增加）。2022/12/765第六十五頁，共一百一十二頁。TCA適應(yīng)癥各類抑郁癥為主的精神障礙。分裂癥伴發(fā)的抑郁癥狀應(yīng)慎用，可加重或明顯化精神病性癥狀。焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐懼癥。小劑量丙咪嗪用于兒童遺尿癥。氯丙咪嗪常用于強(qiáng)迫癥。2022/12/766第六十六頁，共一百一十二頁。TCA不良反應(yīng)及處理抗膽堿能副作用：口干、便秘、視力模糊，嚴(yán)重者尿潴留，、腸麻痹。處理：減藥，必要時(shí)加擬膽堿藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：鎮(zhèn)靜，與組胺受體結(jié)合力平行；出現(xiàn)振顫可減量或加普萘洛爾；避免應(yīng)用于癲癇患者；藥源性意識(shí)模糊或譫妄多見于老年患者。心血管副作用：直立性低血壓、心動(dòng)過速、頭暈；心律失常，P-R或QT間歇時(shí)間延長，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。不能用于心臟傳導(dǎo)阻滯患者。性方面作用：陽痿、射精障礙、性欲降低和快感降低。體重增加：外周性浮腫，應(yīng)限制鹽的攝入。過量中毒：死亡率高；昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)癥，可有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、呼吸抑制、心跳突停；處理：試用毒扁豆堿，每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg，及時(shí)洗胃、輸液、對癥處理心律失常，抗癲癇等。2022/12/767第六十七頁，共一百一十二頁。MAOI分類與臨床應(yīng)用分類：不可逆、非選擇性：反苯丙胺可逆性、選擇性（MAO-A）：嗎氯貝胺臨床應(yīng)用：二線用藥，對其他抗抑郁劑和ECT無效的病人。非典型、輕性抑郁障礙和焦慮抑郁混合狀態(tài)。2022/12/768第六十八頁，共一百一十二頁。MAOI不良反應(yīng)口干、尿頻、體位性低血壓、頭痛、頭昏、震顫、手腳麻木、便秘。2022/12/769第六十九頁，共一百一十二頁。選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑種類：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。適應(yīng)癥：抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、貪食癥臨床特點(diǎn)：抗抑郁療效與TCA類藥相當(dāng)；半衰期較長，每日給藥一次即可。副作用：胃腸道反應(yīng)、激惹癥狀、睡眠障礙、性功能障礙、五羥色胺綜合征。禁忌癥：不能與單胺氧化酶抑制劑合用。2022/12/770第七十頁，共一百一十二頁。其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑藥名曲唑酮和萘法唑酮米胺色林和米氮平文拉法辛安非他酮藥理作用阻滯5-HT且選擇性拮抗突觸前a2受體低劑量5-HT再攝取既有DA在再攝取抑制5-HT再攝取增加NE能的傳遞；抑制；中高i劑量5-抑制，又有DA激阻滯5-HT2和H1HT和NE再攝取抑動(dòng)特性，長期大受體。制；非常高劑量量使用致B受體下

DA以及5-HT和NE調(diào)再攝取抑制。副作用嗜睡、乏力等體重增加，鎮(zhèn)靜低劑量時(shí)惡心、激坐立不安、失眠越、性功能障礙、頭痛、惡心和出失眠；高劑量時(shí)頭汗痛、高血壓2022/12/771第七十一頁，共一百一十二頁。心境穩(wěn)定劑概念：

又稱情緒穩(wěn)定劑、抗躁狂劑，是以治療躁狂和預(yù)防躁狂和抑郁發(fā)作的藥物。種類：鋰鹽：碳酸鋰2抗癲癇藥：卡馬西平丙戊酸鹽巴噴丁拉莫三嗪托吡酯2022/12/772第七十二頁，共一百一十二頁。碳酸鋰作用機(jī)制：置換細(xì)胞內(nèi)鈉離子，減低細(xì)胞的興奮性抑制腦內(nèi)NE、DA、Ach合成和釋放，并增加突觸前膜對NE、5-HT的再攝取促進(jìn)5-HT的合成與釋放抑制腺苷酸環(huán)化酶－環(huán)磷酸腺苷生成減少－減低靶細(xì)胞生理效應(yīng)。2022/12/773第七十三頁，共一百一十二頁。碳酸鋰臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥：躁狂癥首選、預(yù)防躁狂癥和雙向情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作、分裂情感性精神病、精神分裂癥伴有情緒障礙和興奮躁動(dòng)者有增效作用等。2.禁忌癥：急慢性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠頭3月、缺鈉和低鹽飲食禁忌癥。3.用法用量：

750－1500㎎㎎/日，血鋰濃度0.8－1.0mmol/日。4.維持治療：

500－750㎎/日，血鋰濃度0.4－0.8mmol/日。2022/12/774第七十四頁，共一百一十二頁。碳酸鋰副作用早期:無力、嗜睡、疲乏、手指震顫、厭食、上腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等。后期：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫手指細(xì)顫、粗大震顫提示血藥濃度接近中毒水平，心電圖有低鉀表現(xiàn)。中毒先兆：嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動(dòng)、呆滯困倦、眩暈、構(gòu)音不清和意識(shí)障礙，嚴(yán)重者立即停藥。鋰中毒及處理：癥狀：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語不清、意識(shí)模糊（昏迷）－死亡處理：停藥、大量生理鹽水、人工透析。2022/12/775第七十五頁，共一百一十二頁?？拱d癇藥作為心境穩(wěn)定劑的臨床應(yīng)用

丙戊酸鹽卡馬西平適應(yīng)癥混合型躁狂急性躁狂快速循環(huán)型雙相障礙預(yù)防躁狂發(fā)作鋰鹽治療無效鋰鹽治療無效或不能耐受其副作用快速循環(huán)型與鋰鹽合并預(yù)防雙相患者復(fù)發(fā)，療效較合并抗精神病藥好。劑量范圍800-1800mg/d400-1600mg/d治療濃度50-100mg/d4-12mg/d副作用胃腸道刺激癥狀、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、口干震顫、轉(zhuǎn)氨酶升高、造血細(xì)胞不良便秘、皮疹、多見偶有白細(xì)胞和血反應(yīng)少見罕見中毒性肝炎、胰腺炎小板減少，因檢測血象，偶有肝損害2022/12/776第七十六頁，共一百一十二頁?？菇箲]劑概念：

是指一類穩(wěn)定情緒、減輕緊張、焦慮、恐懼癥狀的藥物，多數(shù)將有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用。分類苯二氮卓類非苯二氮卓類β受體阻滯劑部分抗抑郁劑和抗精神病藥2022/12/777第七十七頁，共一百一十二頁。苯二氮卓類適應(yīng)癥：神經(jīng)癥失眠癥軀體疾病或精神病地伴隨癥狀激越性抑郁輕性抑郁癲癇酒戒斷癥狀禁忌癥

嚴(yán)重的心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠頭3月、青光眼、重癥肌無力、酒精及中樞神經(jīng)抑制劑使用時(shí)。2022/12/778第七十八頁，共一百一十二頁。藥理機(jī)制作用于ｒ-氨基丁酸（GABA）受體－苯二氮卓受體－氯離子通道復(fù)合物→增強(qiáng)GABA活性→開放氯離子通道→氯離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→神經(jīng)細(xì)胞超極化→中樞抑制。2022/12/779第七十九頁，共一百一十二頁。常用苯二氮卓類藥物

藥名半衰期（小時(shí)）適應(yīng)癥常用計(jì)量（㎎/日）地西泮30－60抗焦慮催眠抗驚厥酒替代5－15氯氮卓30－60抗焦慮催眠抗驚厥酒替代5－30氯地西泮50－100催眠15－30硝西泮18－34催眠、抗驚厥5－10氯硝西泮20－40抗癲癇、躁狂、催眠2－8阿普唑倫6－20抗焦慮、抑郁催眠0.8－2.4艾司唑倫10－24抗焦慮催眠、抗癲癇2－6勞拉西泮10－20抗焦慮、躁狂、催眠1－6奧沙西泮6－24抗焦慮、催眠30－90咪達(dá)唑倫2－5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15－302022/12/780第八十頁，共一百一十二頁。藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用抗驚厥作用骨骼肌松弛作用2022/12/781第八十一頁，共一百一十二頁。藥物選擇持續(xù)性焦慮和軀體癥狀：長半衰期藥物：地西泮波動(dòng)性焦慮：短半衰期藥：氯硝西泮、勞拉西泮伴抑郁：阿普唑侖。睡眠障礙：氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖癲癇：氯硝西泮戒酒替代：地西泮緩解肌肉緊張：勞拉西泮2022/12/782第八十二頁，共一百一十二頁。副作用嗜睡過渡鎮(zhèn)靜智力活動(dòng)受影響記憶力受損運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性減低有致畸作用2022/12/783第八十三頁，共一百一十二頁。耐受與依賴軀體依耐發(fā)生在持續(xù)治療3個(gè)月以上者，且短半衰期藥物易產(chǎn)生依耐。戒斷癥狀發(fā)生在突然停藥后，表現(xiàn)為焦慮、激動(dòng)、易激惹、失眠、震顫、頭痛、眩暈、多汗、煩躁不安、耳鳴、人格解體、胃腸癥狀，重者驚厥。避免長期使用，停藥宜逐步緩慢進(jìn)行。2022/12/784第八十四頁，共一百一十二頁。丁螺環(huán)酮藥理特性5－HT1A受體部分激動(dòng)劑無明顯鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、依賴性作用與其他鎮(zhèn)靜藥物、酒精沒有相互作用不影響精細(xì)運(yùn)動(dòng)（機(jī)械操作或車輛駕駛）對驚恐發(fā)作療效不如三環(huán)抗抑郁劑起效慢于苯二氮卓類適應(yīng)癥廣泛性焦慮伴有焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥酒精依賴沖動(dòng)攻擊行為抑郁癥2022/12/785第八十五頁，共一百一十二頁。丁螺環(huán)酮禁忌癥

孕婦、兒童、嚴(yán)重心肝腎功能障礙劑量范圍焦慮癥15－45㎎/日抑郁癥60－90㎎/日副作用

不良反應(yīng)較少，主要為口干、頭暈、頭痛、失眠、胃腸功能紊亂2022/12/786第八十六頁，共一百一十二頁。電休克治療概念又稱電抽搐治療。是以一定量的電流通過大腦，引起意識(shí)喪失和抽蓄發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法。種類電抽搐治療無抽搐電休克治療：通電前給予麻醉劑和肌肉松弛劑，通電后不發(fā)生抽搐，更為安全，也易被家屬和患者接受。2022/12/787第八十七頁，共一百一十二頁。適應(yīng)癥嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者。極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人。拒食違拗和緊張性木僵者。藥物治療無效對藥物治療不能耐受2022/12/788第八十八頁，共一百一十二頁。禁忌癥腦器質(zhì)性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、心血管疾病。骨關(guān)節(jié)疾病視網(wǎng)膜脫離潛在危險(xiǎn)疾病急性全身感染發(fā)熱利血平治療老年兒童孕婦2022/12/789第八十九頁，共一百一十二頁。不良反應(yīng)及防護(hù)措施

常見不良反應(yīng)：短暫逆行性遺忘：偶爾出現(xiàn)牙、舌及嘴唇損傷及皮膚灼傷：呼吸暫停延長骨折與脫位2022/12/790第九十頁，共一百一十二頁。心理治療

概念心理治療家應(yīng)用心理學(xué)以及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)、遵循心理學(xué)的原則、技巧，建立一種專業(yè)性的人際互動(dòng)關(guān)系，改變病人的癥狀和/或不良行為，以達(dá)到治療疾病、促進(jìn)健康的一種治療方法。2022/12/791第九十一頁，共一百一十二頁。心理治療的基本特征治療者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)治療者與患者之間是一種職業(yè)性聯(lián)系治療者遵循一定的技術(shù)規(guī)范和倫理原則，患者自愿接受采用心理學(xué)的技術(shù)與方法2022/12/792第九十二頁，共一百一十二頁。心理治療分類與形式按理論體系和學(xué)派：分析性或動(dòng)力性、行為主義、人本主義按參加人數(shù)：個(gè)別、集體按治療對象：家庭、婚姻、兒童和青少年、老年期按心理障礙特點(diǎn)和病種：應(yīng)激性、精神病康復(fù)期、心身疾病按治療“中介”：音樂、藝術(shù)、運(yùn)動(dòng)2022/12/793第九十三頁，共一百一十二頁。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：神經(jīng)癥、癔癥、人格障礙、厭食癥、性障礙、抑郁癥等。禁忌癥：2022/12/794第九十四頁，共一百一十二頁。心理治療與咨詢異同相同之處：理論、方法、對象、效應(yīng)。心理治療可能具有“矯正”、按治療者的方法進(jìn)行調(diào)治；咨詢相對較少。兩者的對象有一定的側(cè)重心理治療——病人心理咨詢——求助者2022/12/795第九十五頁，共一百一十二頁。心理治療作用方式支持與安慰探索自我宣泄學(xué)習(xí)教育暗示2022/12/796第九十六頁，共一百一十二頁。精神分析療法

經(jīng)典精神分析治療是在19世紀(jì)90年代由弗洛伊德（S。Freud）創(chuàng)立，其特征是針對人的潛意識(shí)和人格發(fā)展?；纠碚摚簼撘庾R(shí)，能量守衡，人格結(jié)構(gòu)，心理防御機(jī)制。操作技術(shù)：自由聯(lián)想，阻抗的解析，移情的解析，夢的解析，解釋、修通和領(lǐng)悟。2022/12/797第九十七頁，共一百一十二頁。一、主要心理學(xué)派介紹2022/12/798第九十八頁，共一百一十二頁。精神分析療法本我：人格最原始的潛意識(shí)結(jié)構(gòu)。按“快樂原則”行事。弗洛伊德認(rèn)為人有兩類最基本本能，即生的本能和死亡和攻擊本能。自我：指意識(shí)結(jié)構(gòu)部分，代表理性，調(diào)整本我與外界和超我之間的關(guān)系。根據(jù)“事實(shí)原則”行事。超我：人格最高層；處于意識(shí)層面，代表良心。按“至善原則”指導(dǎo)自我