猩紅熱的診斷及鑒別診斷

猩紅熱2017

(Scarletfever)第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。概論猩紅熱是A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)損害。主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸傳播。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。病原學(xué)鏈球菌為革蘭陽(yáng)氏球菌，可分為三類(lèi)。①甲型（α）溶血性鏈球菌：為條件致病菌；②乙型（?）溶血性鏈球菌：引起人和動(dòng)物感染；③丙型（r）鏈球菌：為條件致病菌。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。病原學(xué)（續(xù)）

乙型溶血性鏈球菌，又可分為A―H和K―V共20組，而致病的絕大多數(shù)是A組，少數(shù)是B組。A組乙型溶血性鏈球菌也稱(chēng)化膿性鏈球菌。猩紅熱是由A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。病原學(xué)（續(xù))A組乙型溶血性鏈球菌的致病力來(lái)源于細(xì)菌本身及其產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類(lèi)。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素有：①致熱性外毒素，即紅疹毒素。該菌能產(chǎn)生A、B、C、D四種抗原性不同的致熱性外毒素，其抗體無(wú)交叉保護(hù)力，均能致發(fā)熱和猩紅熱皮疹；②溶血素，有溶解紅細(xì)胞、殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用，可分為O和S兩種溶血素。該菌產(chǎn)生的蛋白酶有5種①鏈激酶；②透明質(zhì)酸酶；③鏈道酶；④菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混濁因子。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。病原學(xué)（續(xù))

A組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較強(qiáng)，在痰液、膿液和滲出物中能生存數(shù)周。但對(duì)熱及干燥抵抗力不強(qiáng)，56℃30分鐘及一般消毒劑均能將其殺滅。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。流行病學(xué)傳染源：患者和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前24小時(shí)至疾病高峰時(shí)期傳染性最強(qiáng)。A組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大且不易被重視，也是重要的傳染源。傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（呼吸道）傷口或產(chǎn)道傳播（少）細(xì)菌污染的日用品、器具、書(shū)籍及食物等間接經(jīng)口傳播。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。流行病學(xué)（續(xù)）易感人群：普遍易感。感染后抗體可產(chǎn)生抗菌免疫和抗毒素免疫?？咕庖呖傻挚雇途那址福珜?duì)不同型的鏈球菌感染無(wú)保護(hù)作用。由于紅疹毒素有5種血清型，其間無(wú)交叉免疫，若感染另一種紅疹毒素的A組鏈球菌仍可再發(fā)病。流行特點(diǎn)：季節(jié)全年均可發(fā)生，但冬春季多，夏秋季少。年齡任何年齡均可發(fā)生，但以?xún)和癁樽疃嘁?jiàn)，特別易發(fā)于幼托單位及小學(xué)。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制與病理解剖猩紅熱的臨床表現(xiàn)主要由化膿性、中毒性和變態(tài)反應(yīng)性病變綜合而成，并引起相應(yīng)的病理改變。（一）化膿性病變（二）中毒性病變（三）變態(tài)反應(yīng)性病變第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)潛伏期為1—7天，一般為2—5天。臨床表現(xiàn)差別較大，一般分為4個(gè)類(lèi)型，即普通型、膿毒型、中毒型和外科型。各型預(yù)后不盡相同。普通型：大多數(shù)患者屬于此型。臨床表現(xiàn)可分為三期⑴前驅(qū)期；⑵出疹期；⑶恢復(fù)期（脫皮期）。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（續(xù)）發(fā)熱：多為持續(xù)性，體溫一般在38~39℃之間，可伴有頭痛、納差、全身不適等中毒癥狀。咽峽炎;表現(xiàn)為咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充血，扁桃體發(fā)炎并可有白色化膿性滲出物。舌質(zhì)紅，舌乳頭紅腫呈楊梅狀，稱(chēng)“楊梅舌”。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大可有壓痛。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮疹:發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹呈彌漫性猩紅色針尖大小點(diǎn)狀疹（雞皮疹），可有癢感。皮疹間皮膚一片潮紅，用手指按壓后呈白色，數(shù)秒鐘后恢復(fù)原狀（指壓痕陽(yáng)性）。皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處的皮疹密集、色深、形成線(xiàn)條，稱(chēng)為線(xiàn)狀疹（又稱(chēng)帕氏線(xiàn)）。如顏面潮紅，但無(wú)皮疹，口鼻周?chē)溲幻黠@，相比之下顯得發(fā)白，稱(chēng)為口周蒼白圈。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（續(xù)）恢復(fù)期（脫皮期）：多數(shù)情況下，皮疹于48小時(shí)達(dá)高峰，然后按出疹順序開(kāi)始消退，2~3天退盡，但重者可持續(xù)一周左右。疹退后開(kāi)始皮膚脫屑，皮疹密集處脫屑更為明顯，可呈片狀脫皮，手、足掌、指（趾）處可呈套狀，而面部、軀干常為糠屑狀。疹退及脫皮后無(wú)色素沉著。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（續(xù)）

根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情輕重不同可分為下列類(lèi)型：1.普通型：2.輕型:起病時(shí)無(wú)明顯癥狀，或有低熱。輕度咽痛，皮疹稀少，消退較快，脫屑較輕。3.膿毒型：咽峽炎很顯著，滲出物多，往往形成膿性假膜，局部粘膜可壞死而形成潰瘍。附近組織化膿性炎癥，如化膿性頸淋巴結(jié)炎，還可引起敗血癥。4.中毒型：全身中毒癥狀明顯，易并發(fā)心肌炎、肝臟損害、甚至發(fā)生感染性休克。5.外科型：包括產(chǎn)科型，病原菌從傷口或產(chǎn)道侵入而致病，皮膚傷口周?chē)?xì)小皮疹，后波及全身。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)（續(xù)）并發(fā)癥：淋巴結(jié)炎中耳炎敗血癥心肌炎風(fēng)濕熱急性腎小球腎炎

……第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，重時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：如合并腎炎時(shí)可有改變。細(xì)菌培養(yǎng)：可用咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)溶血性鏈球菌。血清學(xué)檢測(cè)：可用免疫熒光法檢測(cè)咽拭子涂片進(jìn)行快速診斷?；謴?fù)期（感染后2－3周）血清抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）升高，可持續(xù)至病后數(shù)月至一年左右。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷根據(jù)流行病學(xué)史、特征性臨床表現(xiàn)（急性發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、雞皮疹、指壓痕、帕氏征等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血白細(xì)胞升高）即可作出臨床診斷。咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)熱伴皮疹皮疹是兒科疾病的常見(jiàn)體征，不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹的演變過(guò)程均不相同。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系能為疾病的診斷提供線(xiàn)索，如前驅(qū)期長(zhǎng)短、發(fā)熱時(shí)間以及出疹時(shí)間，出疹順序以及伴隨情況、皮疹形態(tài)以及演變經(jīng)過(guò)等。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)熱伴皮疹的診斷思路發(fā)熱伴皮疹常是兒科臨床診斷疾病的重要線(xiàn)索，可從以下幾方面考慮。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：水痘常見(jiàn)于發(fā)熱的第一天，猩紅熱一般在第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常見(jiàn)于發(fā)熱第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天，傷寒則在病程第6天左右才出現(xiàn)玫瑰疹?！八t花麻斑傷”皮疹形態(tài)：麻疹為斑丘疹，斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，猩紅熱皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布細(xì)小的丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。1.麻疹：發(fā)病早期有明顯的卡他癥狀及口腔頰粘膜上有麻疹粘膜斑，發(fā)熱后三天出疹，疹間有正常皮膚，疹退后留有色素沉著。

鑒別診斷第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別診斷（續(xù)）2.風(fēng)疹：是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)熱、紅色斑丘疹和耳后/枕后淋巴結(jié)腫大。3.幼兒急疹：通常于發(fā)熱第3－5日出診，疹出熱退。皮疹消退后不留色素沉著，亦無(wú)脫皮。通常無(wú)淋巴結(jié)腫大。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別診斷（續(xù)）4.水痘：是由水痘－帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在為其主要臨床特點(diǎn)。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別診斷（續(xù)）5.藥物疹：有藥物史，皮疹為多形性，也可有猩紅熱樣皮疹，感染中毒癥狀輕微，無(wú)咽部癥狀。停藥后癥狀減輕，抗生素治療無(wú)效，抗過(guò)敏和激素治療有效。6.金黃色葡萄菌感染：也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹，楊梅舌等，鑒別需依靠細(xì)菌學(xué)檢查。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別診斷--流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是由腦膜炎雙球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征。發(fā)病數(shù)小時(shí)后皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，分布不均，多少及大小不等，開(kāi)始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。幾種常見(jiàn)發(fā)熱出疹性疾病鑒別麻疹風(fēng)疹幼兒急疹猩紅熱病原麻疹病毒風(fēng)疹病毒皰疹病毒6鏈球菌潛伏期7—14天14—21天7—14天2—5天前驅(qū)期3天1天3—4天1天癥狀重高熱輕低熱輕高熱明顯高熱特征科氏斑耳后淋巴結(jié)腫大熱退診出草莓楊梅舌、帕氏線(xiàn)皮疹斑丘疹較麻疹輕少融合紅斑疹丘疹血象正常正常正常白細(xì)胞高病程10—14天2—3天4—6天7—14天第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。猩紅熱與其他出疹性疾病的鑒別結(jié)膜炎咽痛麻疹粘膜斑出疹時(shí)間皮疹特點(diǎn)麻疹+++發(fā)熱3-4天紅色斑丘疹，由耳后開(kāi)始風(fēng)疹±±?發(fā)熱1-2天淡紅色斑丘疹，由面部開(kāi)始幼兒急疹?????熱驟降出疹散在，玫瑰色，多位于軀干猩紅熱±+?

發(fā)熱1-2天全身針尖大小紅疹，疹間皮膚充血，口周蒼白圈藥物疹???用藥時(shí)出疹多形性，停藥后疹退傳染性單核細(xì)胞增多癥?+?發(fā)病4-6天出疹斑疹、丘疹或猩紅熱樣斑疹第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療①一般治療：病人進(jìn)行呼吸道隔離（至少隔離7天），強(qiáng)調(diào)臥床休息。以免勞累發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。②病原治療：青霉素G為首選藥物，青霉素過(guò)敏者可改用第一、二代頭孢菌素，也可選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素、阿奇霉素等。療程為7－10日。③并發(fā)癥治療：化膿性并發(fā)癥時(shí)加大青霉素劑量，風(fēng)濕熱者抗風(fēng)濕，并發(fā)急性腎炎按急性腎炎處理。

第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。預(yù)防1.隔離患者：至少7天，應(yīng)填報(bào)傳染病報(bào)告卡，屬乙類(lèi)傳染病。對(duì)密切接觸病人的易感兒需檢疫一周，對(duì)體弱者可服用阿莫西林或頭孢菌素2－3天。2.減少接觸，流行期避免去擁擠的公共場(chǎng)所，注意室內(nèi)通風(fēng)、維持空氣清新。3.早期、足療程治療猩紅熱，可有效地預(yù)防風(fēng)濕熱及急性腎小球腎炎的發(fā)生。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。猩紅熱典型病例（1）4歲男孩，發(fā)熱、咽痛3天伴皮疹2天。呈現(xiàn)特征性口周蒼白圈，舌乳頭突出呈草莓狀外周血象白細(xì)胞19×109/L，中性粒細(xì)胞82%第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。彌漫性紅斑，上有雞皮樣丘疹第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。猩紅熱典型病例（2）7歲男孩。出皮疹1周，其間曾有明顯咽痛及短暫發(fā)熱，口服清熱解毒中藥后緩解，近幾日出現(xiàn)手掌脫屑，表現(xiàn)為較厚的手套樣脫屑。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。猩紅熱典型病例（3）此患兒早期有典型的猩紅熱臨床表現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)抗菌治療10天后，恢復(fù)期指端輕度手套樣脫屑。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。猩紅熱不典型病例9歲女孩，發(fā)熱（38℃）1天即退，咽部輕度充血，皮疹稀少色淡，不到2天消失。1周后在體部有輕微脫屑。出現(xiàn)脫皮后才回顧性診斷猩紅熱。第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。Thankyou第四十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。內(nèi)容梗概猩紅熱2017

(Scarletfever)。概論。臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)損害。主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸傳播。病原學(xué)。病原學(xué)（續(xù)）。A組乙型溶血性鏈球菌也稱(chēng)化膿性鏈球菌。病原學(xué)（續(xù))。A組乙型溶血性鏈球菌的致病力來(lái)源于細(xì)菌本身及其產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類(lèi)。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素有：①致熱性外毒素，即紅疹毒素。A組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較強(qiáng)，在痰液、膿液和滲出物中能生存數(shù)周。傳播途徑：主要經(jīng)空氣飛沫傳播（呼吸道）。感染后抗體可產(chǎn)生抗菌免疫和抗毒素免疫?？咕庖呖傻挚雇途那址福珜?duì)不同型的鏈球