妊娠期急性病毒性課件

妊娠期急性病毒性肝炎

12/7/20221序言病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。12/7/20222妊娠期肝臟生理變化妊娠期肝臟組織學(xué)無明顯異常，大小形態(tài)亦無改變。胎盤循環(huán)的出現(xiàn)使肝血流量相對減少。妊娠期雌激素水平升高，部分孕婦出現(xiàn)“肝掌”、“蜘蛛痔”，并隨妊娠進展加重，分娩后4～6周消失。12/7/20223病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響妊娠合并癥發(fā)生率高

急性病毒性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。

發(fā)生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高可能與肝炎時醛固酮的滅活能力下降有關(guān)。容易發(fā)生產(chǎn)后出血。重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率妊娠晚期發(fā)生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。產(chǎn)后出血、消化道出血、感染為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一12/7/20225病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響圍生兒患病率、死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。有資料報道，肝功能異常的孕產(chǎn)婦，其圍生兒死亡率高達46‰。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。病毒性肝炎與唐氏綜合征的發(fā)病密切相關(guān)乙型肝炎母嬰傳播率較高。嬰兒容易成為慢性攜帶狀態(tài)。以后容易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。

12/7/20226病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響母嬰傳播乙型病毒性肝炎，母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一。母嬰傳播有3種途徑：宮內(nèi)傳播，感染率為9.1%～36.7%，宮內(nèi)傳播的機制尚不清楚，可能由于胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成；產(chǎn)時傳播，是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40%～60%。胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含HBsAg母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)；產(chǎn)后傳播，與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。12/7/20227病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響母嬰傳播甲型病毒性肝炎經(jīng)糞－口途徑傳播。HAV不能通過胎盤傳給胎兒，故孕期患病不必人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。戊型病毒性肝炎目前已有母嬰間傳播的病例報告，孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期發(fā)生急性感染后母親的死亡率可達15%～25%，其抗原檢測較困難，而抗體出現(xiàn)較晚，因此在疾病的急性期有時難以診斷，即使抗體陰性也不能排除診斷

12/7/20228診斷病史與病毒性肝炎患者有密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史支持信息和示例臨床表現(xiàn)孕婦出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛。妊娠晚期受增大子宮影響肝臟極少被觸及，如能觸及應(yīng)想到異常。12/7/202210診斷血清病原學(xué)檢測及意義乙型肝炎HBsAg陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志。慢性肝炎、無癥狀攜帶者可長期檢出HBsAg，其本身無傳染性。血清中抗-HBs抗體陽性提示有過HBV感染，是保護性抗體HBeAg：其陽性和滴度反映HBV的復(fù)制及傳染性的強弱?？?HBe抗體出現(xiàn)于急性乙肝恢復(fù)期，可持續(xù)較長時期HBcAg：一般血清中無游離的HBcAg，但可在病毒顆粒中檢測到。對HBsAg已轉(zhuǎn)陰的患者，抗HBc-IgM陽性可確診為急性乙肝。抗HBc-IgG主要見于恢復(fù)期和慢性感染。12/7/202212診斷血清病原學(xué)檢測及意義丙型肝炎，目前尚無檢測HCV抗原的方法。血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染。PCR技術(shù)檢測HCV-RNA陽性是病毒血癥的直接證據(jù)。丁型肝炎，測定HDV-IgM不僅有助于早期診斷，其滴度的下降或增高往往表示疾病的緩解或進展。12/7/202214妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171umol/L（10mg/dl）。出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比例倒置。凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。12/7/202215鑒別診斷妊娠劇吐引起的肝損害妊娠早期因反復(fù)嘔吐和長期饑餓，導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至肝腎功能受損。出現(xiàn)黃疸，ALT輕度升高，尿酮體陽性，低鉀低鈉性堿中毒。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)，肝功能完全恢復(fù)。肝炎病毒血清標(biāo)志有助于鑒別。12/7/202216鑒別診斷妊娠期高血壓疾病引起的肝損害HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊，有時并發(fā)子癇抽搐、牙齦出血、嘔吐、消化道出血或便血等。有血管內(nèi)溶血的特征，外周血涂片見破碎紅細胞，總膽紅素升高，以間接膽紅素為主。血細胞比容<0.30。12/7/202217鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝血清轉(zhuǎn)氨酶水平300～500U/L，重癥肝炎常在100U/L左右。高血氨、高尿酸。高膽紅素血癥，有明顯黃疸，但尿膽紅素多為陰性。肝炎病毒血清標(biāo)志有助于鑒別。B超，病理學(xué)檢查有助于鑒別。12/7/202218治療－妊娠期輕癥肝炎

注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物（如鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素等）。有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。12/7/202220治療－妊娠期重癥肝炎保護肝臟：高血糖素1～2mg、胰島素6～12U溶于10%葡萄糖液500ml內(nèi)滴注，2～3周為一療程，能改善氨基酸及氨的異常代謝人血白蛋白10～20g，每周1～2次，靜脈滴注能促進肝細胞再生新鮮血漿200～400ml，每周2~4次，能促進肝細胞再生和補充凝血因子。12/7/202221治療－妊娠期重癥肝炎預(yù)防及治療DIC：應(yīng)進行凝血功能檢查。若有異常應(yīng)補充凝血因子，如輸新鮮血、凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶III和維生素K1等。肝素鈉用量宜小不宜大，可先用3750單位（25mg）靜脈滴注，根據(jù)病情和凝血功能調(diào)整劑量。產(chǎn)前4小時至產(chǎn)后12小時不宜用肝素，以免發(fā)生產(chǎn)后出血。

12/7/202223治療－妊娠期重癥肝炎腎功能衰竭的治療：嚴格限制入液量，一般每日入液量為500ml加前一日尿量。呋塞米60～80mg靜脈注射，必要時2～4小時重復(fù)一次，2～3次無效后停用。多巴胺20～80mg或654-240～60mg靜滴防治高血鉀。避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。

12/7/202224治療－產(chǎn)科處理分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20～40mg。準(zhǔn)備好新鮮血液。防止滯產(chǎn)，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留。胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。

對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。12/7/202226治療－產(chǎn)科處理產(chǎn)褥期：應(yīng)用對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵?；啬滩荒苡脤Ω闻K有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

12/7/202227預(yù)防加強圍生期保健重視孕期監(jiān)護，加強營養(yǎng)，將肝功及肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測列為產(chǎn)前常規(guī)檢測項目，并定期復(fù)查。甲型肝炎接觸后7日內(nèi)可肌注丙種球蛋白2～3ml其新生兒出生時及出生后1周各注射1次丙種球蛋白可以預(yù)防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳

丙型肝炎－尚無特異的免疫方法。保護易感人群可用丙種球蛋白對人群進行被動免疫。對抗HCV抗體陽性母親的嬰兒，在1歲前注射免疫球蛋白可對嬰兒起保護作用。12/7/202228預(yù)防－乙型肝炎一般認為母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc三項陽性及后兩項陽性孕婦均不宜哺乳；乳汁HBV-DNA陽性者不宜哺乳；目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg