模擬急救案例分析

模擬急救案例分析浙醫(yī)二院急診中心金靜芬第一頁，共六十六頁。案例分析一：模擬情景1一位55歲內(nèi)科住院病人，被發(fā)現(xiàn)在病房?jī)?nèi)突然不省人事。你是一個(gè)到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員，此時(shí)你將如何處置？第二頁，共六十六頁。分析任何情況下，發(fā)現(xiàn)不省人事的病人，均先按照BLS的步驟，即先確定病人意識(shí)狀況，查看是否有反應(yīng)第三頁，共六十六頁。處理程序

呼叫病人名字，此時(shí)病人仍無反應(yīng)，無意識(shí)。尋求其他醫(yī)護(hù)人員急救，啟動(dòng)醫(yī)院內(nèi)急救系統(tǒng)，立即呼叫。在其他救援未到之前，再依BLS步驟給予ABC程序之CPR：

打開呼吸道，→沒有呼吸先給予呼吸皮囊按兩口氣摸測(cè)脈搏，→無脈搏胸外心臟按壓按壓/吹氣30：2×5第四頁，共六十六頁。模擬情景2此時(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)，帶來急救藥品，除顫儀及呼吸道急救設(shè)備。這時(shí)候你將采取何種步驟？第五頁，共六十六頁。分析當(dāng)急救小組到達(dá)時(shí)，在合作默契良好情況下，每個(gè)人的工作角色，會(huì)清楚分明，一般由資深者擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮（TeamLeader），判斷觀看負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)一切，并下達(dá)處置方式，分配工作一個(gè)有訓(xùn)練之CPR及ACLS，在急救開始時(shí)，團(tuán)隊(duì)工作精神，就應(yīng)明確而有效率第六頁，共六十六頁。分工：包括施行心臟按壓，維持呼吸道，操作除顫儀，開放靜脈及注射藥物等。對(duì)于目前病例，應(yīng)立即裝上電極板（PaddleLook），觀看心律第七頁，共六十六頁。處理程序打開除顫儀開關(guān)，將電擊板放置于胸骨右側(cè)及心尖位置另一位施救者，則先放置口咽管，及給予呼吸皮囊觀看除顫儀上之心律第八頁，共六十六頁。模擬情景3除顫儀上的心電圖如圖所提示，你將如何處置？如下圖：第九頁，共六十六頁。分析心電圖提示室顫（VF）VF的治療，愈早電擊愈好單相波除顫儀360j，雙相波除顫儀：雙相指數(shù)波150-200J(方波雙相波）雙相衰減正弦波120J（直線雙相波）電擊時(shí)注意其他人員勿接近病人。第十頁，共六十六頁。處理程序?qū)⒊潈x充電到360j雙相120-200J下達(dá)電擊360j口令，并清場(chǎng)，囑咐其他人員離開。勿接觸病人身體。電擊360j

電擊后立即再觀看心律第十一頁，共六十六頁。分析如果仍然是VF或一直線CPR30∶2，5個(gè)循環(huán)評(píng)估一次，2分鐘輪換（5秒內(nèi)完成）注意：評(píng)估時(shí)應(yīng)盡量避免檢查脈搏、分析心律或進(jìn)行其他操作而中斷按壓第十二頁，共六十六頁。模擬情景4

此時(shí)，心電圖仍提示VF，病人仍然沒有反應(yīng)，下一步，將如何處置？第十三頁，共六十六頁。分析視心律不同而依照其治療流程而決定治療之方向：藥物/360j再電擊一次如為粗大VF，可考慮360j再電擊一次如為一直線或細(xì)小VF給予腎上腺素藥物治療此時(shí)給藥途徑，有兩種方式第十四頁，共六十六頁。

靜脈注射：在急救時(shí)，以前臂靜脈為最先考慮。注射后再以10-20mlNS沖注，促進(jìn)藥物進(jìn)入中央循環(huán)，并將手臂高舉，也可在股靜脈放置中心靜脈管，管徑較大，方便給藥氣管內(nèi)管：其藥量為靜脈劑量的2-2.5倍給藥方式第十五頁，共六十六頁。處理程序立即施行氣管插管，及時(shí)開通靜脈通路如需：腎上腺素靜脈注射或有氣管內(nèi)管給藥或者給予加壓素40U第十六頁，共六十六頁。模擬情景5

氣管內(nèi)管已經(jīng)插上，靜脈腎上腺素已注射完畢，病人仍呈VF。此時(shí)的CPR、胸外心臟按壓，5個(gè)循環(huán)，心電圖仍是VF。

下一步處置如何？第十七頁，共六十六頁。分析電擊1次不成功，VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小，可考慮藥物若靜脈很難打上，則以氣管內(nèi)管給藥途徑，勿花費(fèi)太多時(shí)間尋找血管

第十八頁，共六十六頁。處理程序

CPR同時(shí)腎上腺素注射，CPR30∶2×5也可考慮再次電擊/注射可達(dá)龍300mg慢推10分鐘，或給予利多卡因1-1.5mg/kg慢推如果心律恢復(fù)，而且有自發(fā)性循環(huán)時(shí)，除了給必要的輸液、升壓藥等，應(yīng)該給予維持量的利多卡因每分鐘2-4mg靜推

第十九頁，共六十六頁。分析模擬病人腎上腺素VF治療的流程：電擊電擊/藥物除顫CPR腎上腺素CPR電擊/藥物除顫30：230：2第二十頁，共六十六頁。案例分析二：模擬情景1無脈搏的電活動(dòng)-PEA45歲病人，住加護(hù)病房，因?yàn)榉窝缀喜⒑粑ソ撸奶烨安骞?，目前使用呼吸機(jī)（CPAP）治療中。護(hù)士經(jīng)由氣管內(nèi)抽痰，在抽痰之中，病人非常躁動(dòng)，突然，情況轉(zhuǎn)壞，失去意識(shí)，沒有反應(yīng)。此時(shí)心電圖監(jiān)視如下圖，血壓測(cè)不出，脈搏摸不到。你如何評(píng)估這病人？

第二十一頁，共六十六頁。分析病人的緊急狀況評(píng)估，以ABCD方式思考病人已經(jīng)住加護(hù)病房，且在四天前已插管，并使用呼吸機(jī)。呼吸機(jī)帶動(dòng)時(shí)，胸部似乎有起伏動(dòng)作（初次AB，似乎沒有問題？）然后考慮C，病人沒有脈搏，沒有血壓。因此立刻心臟按壓第二十二頁，共六十六頁。分析再次ABCDA-確定呼吸道是否通暢B-氣管導(dǎo)管的位置是否正確，固定是否恰當(dāng)？再仔細(xì)聽兩側(cè)肺呼吸音，觀察肺部起伏C-胸部按壓的頻率和技術(shù)是否正確，ECG的導(dǎo)連是否脫落，有些PEA經(jīng)過呼吸及通氣后，可能轉(zhuǎn)為其它心律，因此需要再次辯別正確的心律診斷。建立靜脈通路，給予必要的藥物，再次確定是否有脈搏及血壓D-臨床鑒別診斷：尋找PEA的病因（5-H，5-T）第二十三頁，共六十六頁。分析但以上的ABC判斷正確性，仍存在疑點(diǎn)如：

有抽痰動(dòng)作，并不表示氣管導(dǎo)管的位置正確。適當(dāng)有可能氣管導(dǎo)管偏到右肺或食道有可能張力性氣胸有可能氣管內(nèi)管的氣囊破裂第二十四頁，共六十六頁。處理程序CPR后，立即靜脈注射腎上腺素1mg情況并未改善，仍然沒有血壓，沒有脈搏，此時(shí)應(yīng)考慮5H5T的診斷在X光或其他檢查儀器尚未使用前，疑似張力氣胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空針插入鎖骨中線第二肋間排氣第二十五頁，共六十六頁。模擬情景2

腎上腺素1mgIV后，心跳維持在30/分，仍然沒有血壓，摸不到脈搏，在第二肋間插入空針后，仍無氣胸排氣現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)如何處置？第二十六頁，共六十六頁。分析尋找PEA的可能原因，才是最根本的治療臨床檢查，病史，心電圖可提供診斷的線索第二十七頁，共六十六頁。第二十八頁，共六十六頁。第二十九頁，共六十六頁。處理程序確定PEA的形成原因重復(fù)腎上腺素1mg或使用較高的劑量。第三十頁，共六十六頁。急性冠心癥

所謂急性冠心癥，不只與缺血性胸痛相關(guān)，而且是同一病況的連續(xù)變化，它所含的癥候群包括不穩(wěn)定性心絞痛無Q波的心梗有Q波的心梗第三十一頁，共六十六頁。

這三種情況不是獨(dú)立的病況，而是動(dòng)態(tài)變化的。均是由于心臟外層血管內(nèi)的粥樣硬塊破裂造成的，粥樣硬塊的脫落，會(huì)引起血小板凝結(jié)，維持原血塊形成，及冠狀動(dòng)脈栓塞血管阻塞數(shù)秒內(nèi)，即可造成心肌缺氧（ischemia）20-40分鐘內(nèi)，即造成心肌受損（injury）1到2小時(shí)內(nèi)，逐漸演變成梗塞（infarction）的過程第三十二頁，共六十六頁。有Q波的心梗診斷依據(jù)

連續(xù)心電圖檢查，出現(xiàn)異常Q波前壁梗塞時(shí)，R波消失后壁梗塞時(shí)，出現(xiàn)異常R波血清心肌酶異常升高及ST段異常，或T波異常第三十三頁，共六十六頁。無Q波的梗塞診斷依據(jù)

血清中心肌酶異常升高

ST段異常，或T波異常

第三十四頁，共六十六頁。第三十五頁，共六十六頁。大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中發(fā)生，只有10-15%發(fā)生在過度勞累或精神壓力之下多數(shù)在兩個(gè)時(shí)間段發(fā)作早上6點(diǎn)到中午為第一高峰，黃昏時(shí)間。以每周時(shí)段而言，周一早上最常見第三十六頁，共六十六頁。由于早晨，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶分胺釋放增加，血小板活性變強(qiáng)，而且胞漿素原抑制者與胞漿素原比列的改變，造成粥樣板塊容易破裂，形成血栓阿司匹林及乙型阻斷劑會(huì)減少在早晨發(fā)作的心梗及心室心律不齊。而血栓溶解在黃昏時(shí)間作用效果較好第三十七頁，共六十六頁。胸痛的臨床描述典型：胸骨后及心前區(qū)疼痛，鈍痛或壓迫感，可牽痛到上臂及頸部，可合并呼吸困難，心悸，盜汗，惡心及嘔吐非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿勢(shì)變化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表現(xiàn)

第三十八頁，共六十六頁。缺血性胸痛的特征梗塞最明顯的癥狀是胸骨后疼痛，及急性發(fā)作的胸痛。另外，心臟病突發(fā)的征兆包括：不適的壓迫感、脹痛，擠壓痛或胸部中央疼痛，通常超過15分鐘疼痛擴(kuò)散到肩膀，頸部，臂部，下頜或兩肩之間的背痛。胸悶合并頭暈，暈倒，盜汗，惡心或呼吸困難全身不適，煩躁焦慮不安，或覺得末日將近第三十九頁，共六十六頁。立即評(píng)估病人狀況臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估病人的癥狀是否或即將演變成AMI。包括：1.

測(cè)量血壓及其他重要生命跡象2.

經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定3.

檢查12導(dǎo)連心電圖，由醫(yī)生判斷4.病史及體格檢查，注意是否合乎溶栓的治療5.

立即檢查血清心肌酶6.

檢查電解質(zhì)及血液凝固功能7.

30分鐘內(nèi)使用床邊X線檢查肺部第四十頁，共六十六頁。立即處置吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管使用氧氣4l/m阿司匹林160-325mg硝酸甘油（舌下或噴劑）嗎啡慢推1-5mgMONA第四十一頁，共六十六頁。十二導(dǎo)連心電圖檢查

立即處置后，按心電圖結(jié)果，采取不同處置方式（如流程圖）心電圖ST-T波段上升心電圖ST-T下降或T波倒置

心電圖無診斷性發(fā)現(xiàn)

注意動(dòng)態(tài)觀察ECG

第四十二頁，共六十六頁。第四十三頁，共六十六頁。AMI的診斷臨床癥狀心電圖變化心肌酶上升：磷酸肌酸激酶（CK）

起病后5～8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，一般在48～72小時(shí)恢復(fù)正常。正常值：速率法25～200U/LCK-MB：＞正常2倍乳酸脫氫酶（LDH）

起病后8～10小時(shí)開始升高，3～5天達(dá)高峰，7～14天恢復(fù)正常。正常值：120～230U/TnT肌鈣蛋白：（+）第四十四頁，共六十六頁。心電圖的評(píng)估診斷心電圖變化：ST波上升有意義的變化包括ST上升至少≥0.1mv，而且出現(xiàn)在連續(xù)有關(guān)的兩個(gè)導(dǎo)連ST壓低>0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置如果病人小于75歲，癥狀在12小時(shí)內(nèi)，此時(shí)是接受溶栓治療的最好時(shí)機(jī)第四十五頁，共六十六頁。第四十六頁，共六十六頁。案例分析

患者，男，60歲，因1小時(shí)前在無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣絞痛，并向肩背部放射

查體：

神志清，臉色蒼白，唇色紫紺，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖區(qū)可聞及奔馬律，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫

EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF異常Q波，ST段抬高。請(qǐng)作出診斷及急救護(hù)理措施第四十七頁，共六十六頁。溶栓的治療

急性心梗的緊急治療方式中，最重要的是及時(shí)對(duì)于阻塞的血管給予血流再灌注，減少心肌缺癢及梗塞。血流再灌注的方式包括：給予血栓溶解劑直接實(shí)施PTCA即冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)放置支架（Stent）CABG：冠脈搭橋第四十八頁，共六十六頁。腦出血的危險(xiǎn)因素

如果給予溶栓，有些病人比較容易發(fā)生腦出血的并發(fā)癥。這些病人腦出血的危險(xiǎn)因素有：

65歲體重小于70kg發(fā)作時(shí)血壓大于180/110mmhg

使用抗凝劑第四十九頁，共六十六頁。臨床病例-1

69歲的COPD病人，由于呼吸困難，送到急診室，在臨床評(píng)估時(shí)，病人突然沒有反應(yīng)。

→如果確定呼吸停止，先給予呼吸道輔助器，如呼吸皮囊，再測(cè)摸脈搏。

→立刻接上心電監(jiān)護(hù)，記錄主要體征→仍然沒有自發(fā)性呼吸→是否須要呼吸輔助器材或是氣管插管。

第五十頁，共六十六頁。臨床病例-2

58歲COPD住ICU之病人，已插管5小時(shí)，血?dú)夥治鎏崾綜O2分壓增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？→分析ABCD，注意氣管內(nèi)管位置是否正確→此時(shí)若無呼吸，則改用帶瓣面罩（BVM）→再次ABCD之評(píng)估→討論此時(shí)心跳緩慢之原因。第五十一頁，共六十六頁。臨床病例-372歲嚴(yán)重?zé)煱a病人，2天前從ICU轉(zhuǎn)入病房，最近2小時(shí)，愈來愈喘，病人女兒跑到護(hù)理站，說病人沒有呼吸了→注意由ABCD分析病人狀況→此時(shí)應(yīng)用何種呼吸器材？→若合并無脈搏時(shí)，應(yīng)如何處理？→若仍有脈搏，呼吸停止，該如何處置？第五十二頁，共六十六頁。臨床病例-464歲高血壓病人送到急診室時(shí)，呼吸急促，明顯聽到痰鳴，意識(shí)逐漸昏睡，血壓200/100mmHg。此時(shí)如何處置？→注意呼吸道通暢，吸痰。→立即評(píng)估全身狀況，是否腦中風(fēng)，此時(shí)，呼吸道應(yīng)如何維持？→是否立即氣管插管？→血壓應(yīng)如何控制？第五十三頁，共六十六頁。心臟電除顫定義：用電能來治療異位性的快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動(dòng)，，故也稱心臟電復(fù)律機(jī)理：利用除顫器發(fā)出高能量短時(shí)限脈沖電流通過心肌，使所有心肌纖維瞬間同時(shí)除極，因而消除折返激動(dòng)，抑制異位心律，恢復(fù)竇性心律第五十四頁，共六十六頁。電擊治療電擊治療的種類非同步電擊：電擊能量的釋放，與心臟細(xì)胞反應(yīng)周期無關(guān)，電擊后立即放電。同步電擊：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電

第五十五頁，共六十六頁。電擊的能量

能量=電壓*電流*時(shí)間真正產(chǎn)生除顫影響力的是電流量，而這種電流量，經(jīng)過胸廓的阻力，會(huì)減少其能量。人體胸廓的阻力大約為70-80歐姆第五十六頁，共六十六頁。影響胸部阻力的因素電擊的能量：能量越大時(shí)，穿過胸廓的阻力就越小

電擊板的大?。涸谝欢ǚ秶鷥?nèi)，電擊板越大，穿過胸廓阻力就越小。成人電擊板大小大約是8-12cm的直徑，或50平方cm的面積電擊板面積接觸；皮膚會(huì)增加電擊阻力，使用乳膠可使阻力減少第五十七頁，共六十六頁。影響胸部阻力的因素持電擊板的壓力：電擊板和胸部之間接觸面越緊密，效果越好，握力至少要有20鎊的壓力，大約是11kg.

空氣阻力：氣體會(huì)使電流的傳導(dǎo)變差，吐氣時(shí)段，心臟與電擊板距離變近，因此效果較好。VF發(fā)生時(shí)，呼吸停止，此時(shí)病人處于吐氣末期電擊板的間距：標(biāo)準(zhǔn)的電擊板位置，一是放在胸骨右側(cè)，鎖骨下方，另一個(gè)電擊板則至于左腋前線第五肋間乳頭的外側(cè)。另一種前后位置的擺法，則為胸骨下方的左側(cè)，另一則在背部，心臟正后方的位置第五十八頁，共六十六頁。

快速電擊板觀看心律

（QuickPaddleLook）

使用時(shí)機(jī)：沒有脈搏，或沒有循環(huán)現(xiàn)象的病人，并且無裝置心電監(jiān)護(hù)時(shí)使用方法：打開電擊開關(guān)。（此時(shí)先不要急于啟動(dòng)其他開關(guān)）直接將電擊板放在病人胸部胸骨右側(cè)及心尖部位，可先涂導(dǎo)電糊直接觀察機(jī)器上的心電圖變化觀察結(jié)果：沒有脈搏，使用電擊板查看心律時(shí)，監(jiān)視器的心律出現(xiàn)以下四種情況：

VF或VT（無脈搏）直接充電360j，然后電擊Asystole或PEA，確定沒有脈搏后，將電擊板放回機(jī)器上，開始CPR第五十九頁，共六十六頁。非同步電擊步驟①暴露胸壁，清潔局部皮膚②打開開關(guān)③快速電極板觀察心律（quickpaddlelook）：VF/無脈搏VT④涂導(dǎo)電糊在電極板⑤選擇適當(dāng)?shù)哪芰竣揠姌O板充電并置于胸壁壓緊（10kg）⑦告知并環(huán)視四周，保證周圍人員離開⑧同時(shí)按壓兩只放電鍵

第六十頁，共六十六頁。同步電擊使用時(shí)機(jī)：生命跡象不穩(wěn)定的心跳過速的病人事前準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)病人生命跡象向病人解釋病情，及需要給予同步電擊的治療必要性。給予合適的止痛劑或鎮(zhèn)定劑，但不要使病人完全鎮(zhèn)靜麻醉，失去知覺，而無法判斷意識(shí)狀態(tài)。止痛鎮(zhèn)靜：同步電擊之前，給予病人的止痛或鎮(zhèn)定劑，包括安定第六十一頁，共六十六頁。電擊前完成以下步驟吸氧靜脈通道吸引器心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備氣管插管第六十二頁，共六十六頁。呼吸囊的操作呼吸囊的檢測(cè)呼吸囊的操作步驟注意事項(xiàng)第六十三頁，共六十六頁。復(fù)蘇器檢測(cè)程序

1.

面罩檢測(cè)：面罩充盈程度適宜，無破損2.儲(chǔ)氧袋檢測(cè)：通過輸氧管輸