外科臨床醫(yī)學(xué)博士后操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系的探索與實踐

外科臨床醫(yī)學(xué)博士后操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系的探索與實踐臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)項目是北京協(xié)和醫(yī)院對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重大探索和創(chuàng)新，已成為中國探索新時代醫(yī)學(xué)精英人才教育的嶄新形式。外科臨床醫(yī)師的培養(yǎng)過程，其核心是臨床操作技能、手術(shù)能力的培訓(xùn)。由于受手術(shù)操作風(fēng)險、客觀條件、醫(yī)患關(guān)系等多種因素限制，目前醫(yī)學(xué)院校外科手術(shù)技能教學(xué)僅停留于理論授課和手術(shù)視頻學(xué)習(xí)階段。既往缺乏針對外科醫(yī)師操作技能培訓(xùn)及獨立主刀進(jìn)行手術(shù)的內(nèi)容和課程體系，亦缺乏針對培訓(xùn)對象手術(shù)操作能力的客觀評價方法，培訓(xùn)對象在手術(shù)過程中僅擔(dān)任第三助手甚至第四助手角色。2016年，北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系在中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟的指導(dǎo)下進(jìn)行了外科教學(xué)自我評估工作，對外科學(xué)系教學(xué)工作進(jìn)行了摸底調(diào)研，分析了外科操作技能培訓(xùn)的優(yōu)勢、劣勢及發(fā)展機(jī)遇。在此基礎(chǔ)上，外科學(xué)系開展了一系列針對臨床醫(yī)學(xué)博士后的教學(xué)改革，圍繞“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”，制訂輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃、教學(xué)工作績效考評體系、要素手術(shù)訓(xùn)練、臨床醫(yī)學(xué)博士后手術(shù)日等培訓(xùn)方案，取得了一定效果。在外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員培養(yǎng)過程中，外科學(xué)系積極探索新穎、有效且具有可推廣性的創(chuàng)新教學(xué)模式和教學(xué)方法，整合教學(xué)資源，優(yōu)化教學(xué)模式，強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練，提高學(xué)員的手術(shù)操作能力，探索并逐步建立了外科操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系。本文將對該培養(yǎng)體系建設(shè)過程中所取得的經(jīng)驗及初步成果進(jìn)行總結(jié)。1.對象與方法1.1研究對象選取北京協(xié)和醫(yī)院2016—2019級外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員為研究對象(研究組)，學(xué)員來源涵蓋臨床醫(yī)學(xué)八年制畢業(yè)生和不同院所、不同專業(yè)的外科臨床醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)生。以同期在外科學(xué)系接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下文簡稱“規(guī)培”）的住院醫(yī)師為對照（對照組）。對照組培養(yǎng)目標(biāo)及方法參照《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（2013版）》。本研究已通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批（審批號：S-K1926）。1.2外科臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)目標(biāo)外科臨床醫(yī)學(xué)博士后項目按照“高進(jìn)、優(yōu)教、嚴(yán)出”的原則，以“精英”培養(yǎng)為目標(biāo)，利用北京協(xié)和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)平臺為外科學(xué)員制訂個性化培養(yǎng)方案，通過進(jìn)階培養(yǎng)練就扎實的外科操作技能基本功，目標(biāo)是培養(yǎng)具有國際視野的復(fù)合型精英外科醫(yī)學(xué)人才。

1.3外科臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)方法1.3.1合理設(shè)置臨床輪轉(zhuǎn)順序外科學(xué)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的學(xué)科，與臨床各科室關(guān)系密切，更是臨床各外科系統(tǒng)的基礎(chǔ)。外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)，采取在外科范圍內(nèi)各三級學(xué)科（專業(yè)）科室及其他相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的形式。通過管理患者、參加門急診工作和各種教學(xué)活動，完成規(guī)定病種和基本操作技能要求，學(xué)習(xí)外科專業(yè)理論知識。北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員所管理患者的病情復(fù)雜危重程度、圍術(shù)期處置難度、操作技能訓(xùn)練風(fēng)險等因素，結(jié)合國內(nèi)外外科青年醫(yī)師培訓(xùn)項目經(jīng)驗，重新規(guī)劃臨床輪轉(zhuǎn)順序，按照病情由簡單至復(fù)雜、操作風(fēng)險由低至高，實現(xiàn)相對固定的臨床輪轉(zhuǎn)。在實現(xiàn)進(jìn)階培訓(xùn)的同時，也有助于臨床老師對學(xué)員開展形成性評價。外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)順序如下。第1年：基本外科（上消化道專業(yè)組、甲狀腺專業(yè)組）2個月、乳腺外科2個月、麻醉科2個月、骨科（創(chuàng)傷專業(yè)組）2個月、整形外科2個月、血管外科2個月，共12個月。第2年：泌尿外科3個月、神經(jīng)外科2個月、胸外科2個月、ICU1個月、骨科（關(guān)節(jié)專業(yè)組）2個月、心外科1個月、基本外科（膽道專業(yè)組）1個月，共12個月。第3年輪轉(zhuǎn)科室：基本外科（胰腺專業(yè)組）3個月、基本外科（下消化道專業(yè)組）2個月、肝外科2個月、骨科（脊柱專業(yè)組）2個月、專業(yè)科室/海外培訓(xùn)3個月，共12個月。1.3.2開展操作技能進(jìn)階訓(xùn)練根據(jù)上述臨床輪轉(zhuǎn)順序，外科學(xué)系整合相對分散的操作技能訓(xùn)練內(nèi)容，根據(jù)訓(xùn)練時間、學(xué)習(xí)曲線規(guī)律、訓(xùn)練場地要求、教學(xué)資源消耗、技能訓(xùn)練邏輯順序等安排操作技能訓(xùn)練課程，開展目標(biāo)明確的強(qiáng)化練習(xí)，貫徹“三基三嚴(yán)”要求，將有限的教學(xué)資源充分利用，使外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員練就堅實的外科操作技能。第1年培訓(xùn)內(nèi)容：（1）外科住院醫(yī)師臨床能力BOOST訓(xùn)練營：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）、醫(yī)院流程常規(guī)等；（2）技能要素訓(xùn)練項目：設(shè)置臨床技能訓(xùn)練中心，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋縫合、打結(jié)、腔鏡扶鏡操作及分段式主刀等基礎(chǔ)外科操作技能；（3）臨床日常工作訓(xùn)練：包括臨床日常工作流程、工作紀(jì)律及臨床常見問題處理流程等；（4）視頻化教學(xué)：將外科基本操作及常見手術(shù)制成視頻教材，加強(qiáng)外科手術(shù)操作學(xué)習(xí)。第2年培訓(xùn)內(nèi)容：（1）腔鏡模擬系統(tǒng)（腔鏡Box）和模擬器械訓(xùn)練：開展要素手術(shù)訓(xùn)練（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡腎部分切除術(shù)、胸腔鏡肺楔形切除術(shù)等）；（2）技能培訓(xùn)中心：開展動物腔鏡訓(xùn)練；（3）3D重建及虛擬現(xiàn)實解剖訓(xùn)練：利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)模擬人體解剖，促進(jìn)外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)并培養(yǎng)其空間想象能力；（4）分階段擔(dān)任主刀或一助角色（擔(dān)任簡單外科手術(shù)主刀或腔鏡手術(shù)一助）。第3年培訓(xùn)內(nèi)容：（1）尸體解剖訓(xùn)練：利用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教研室進(jìn)行尸體解剖教學(xué)與訓(xùn)練；（2）虛擬現(xiàn)實腔鏡技術(shù)模擬真實手術(shù)情景，進(jìn)行手術(shù)操作訓(xùn)練，在訓(xùn)練學(xué)員手術(shù)操作技能的同時，對其團(tuán)隊合作能力及協(xié)調(diào)溝通能力進(jìn)行訓(xùn)練；（3）動物實驗手術(shù)，虛擬現(xiàn)實腔鏡訓(xùn)練；（4）人體實踐：設(shè)置“臨床醫(yī)學(xué)博士后手術(shù)日”，開展?？剖中g(shù)、針對性訓(xùn)練，外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員可作為主刀，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下完成如甲狀腺癌根治術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等手術(shù)。1.4評價方式外科操作技能水平是評價醫(yī)院外科醫(yī)療水平和外科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的重要標(biāo)準(zhǔn)，反映外科醫(yī)生的綜合能力。臨床技能考核不僅是為考核學(xué)員的專業(yè)業(yè)務(wù)能力，更是引導(dǎo)、督促其不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。1.4.1年度考核第二、三年臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員與同期規(guī)培住院醫(yī)師接受相同的年度考核，包括理論知識考核、要素技能考核、臨床操作技能評估（DOPS）、操作技能大賽等多種形式，同時考核形式及標(biāo)準(zhǔn)對標(biāo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）。在進(jìn)行技能考核的同時，模擬住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考試，以幫助外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員適應(yīng)考試流程，熟悉考核內(nèi)容。1.4.2360°評價每年定期向外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的臨床輪轉(zhuǎn)專業(yè)組帶組教授、主治醫(yī)師、病房護(hù)士長、帶教學(xué)生及所管理的患者發(fā)放調(diào)查問卷，評估其日常表現(xiàn)、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終生學(xué)習(xí)等維度，力爭全面、準(zhǔn)確、客觀地對學(xué)員進(jìn)行評價。1.5雙向反饋學(xué)員輪轉(zhuǎn)出科及年度考核后，外科學(xué)系均將組織不同層次的考核結(jié)果反饋會議，并在會議上向臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員反饋當(dāng)年的考核成績及存在問題，提出改進(jìn)措施和建議，幫助其不斷進(jìn)步和提高。針對出現(xiàn)特殊問題的學(xué)員，外科學(xué)系核心組將組織訪談，通過“面對面”溝通，了解學(xué)員存在的困難，并提出個性化建議和幫助。同時，學(xué)員還可向外科學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)博士后工作小組反饋上一年度培養(yǎng)及考核過程中面臨的問題，并結(jié)合自身實際提出建議，以改進(jìn)和完善培養(yǎng)體系。1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS26.0軟件對學(xué)員的考核成績進(jìn)行匯總分析，成績以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.

結(jié)果2.1一般資料研究組共納入2016—2019級四屆臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員，其男女比例分別為：7:3，7:2，8:3，14:7，平均年齡分別為（27.27±0.68）歲、（27.43±0.79）歲、（26.55±1.16）歲、（25.95±1.86）歲。同期對照組男女比例分別為24:14，26:5，20:6，27:16；平均年齡分別為（23.12±1.02）歲、（23.22±1.15）歲、（23.01±0.85）歲、（23.21±0.96）歲。研究對象在接受培訓(xùn)時均未取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書。2.2培養(yǎng)過程截至目前，所有在站臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員均按照培養(yǎng)計劃進(jìn)行相應(yīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)。同時，根據(jù)不同年資進(jìn)行操作技能進(jìn)階訓(xùn)練，完成了既定的培訓(xùn)計劃。2.3培養(yǎng)成果該培養(yǎng)體系已成功完成2016—2018級三屆外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員（共26人）的培養(yǎng)，三屆學(xué)員均完成考核順利出站，并培養(yǎng)出“全國十佳優(yōu)秀住院醫(yī)師”等優(yōu)秀人才。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，應(yīng)用操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系的外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員其臨床技能考核成績明顯優(yōu)于同期規(guī)培住院醫(yī)師。在最近完成的3次年度考核中，外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的成績基本位于總排名前30%，且3次考核總體成績及各年級成績均優(yōu)于同期規(guī)培住院醫(yī)師（表1）。表1

臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員（研究組）與規(guī)培住院醫(yī)師（對照組）近3次年度考核成績比較3.討論手術(shù)操作技能的訓(xùn)練是外科醫(yī)生培養(yǎng)過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)。然而，在國內(nèi)外外科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，由于客觀條件、醫(yī)患關(guān)系以及相關(guān)風(fēng)險等原因的限制，外科醫(yī)生往往得不到充足的技能訓(xùn)練機(jī)會[1]。伴隨著臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)項目在北京協(xié)和醫(yī)院不斷探索實施，外科學(xué)系也積極探索建立具有創(chuàng)新性、能夠整合多種教育資源并有助于提高外科臨床醫(yī)學(xué)博士后手術(shù)操作技能的培養(yǎng)體系[2]。北京協(xié)和醫(yī)院外科臨床醫(yī)學(xué)博士后操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系通過針對不同階段、不同專業(yè)教育背景的臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員特點制訂不同的臨床技能培養(yǎng)方案，在不同階段有針對性、有目的性、有計劃性地開展外科臨床技能培訓(xùn)，通過OSCE、年度考核及技能大賽等多種形式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，并將最終考核結(jié)果與臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員進(jìn)行雙向反饋，在幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題的同時，促進(jìn)外科臨床技能進(jìn)階培養(yǎng)體系的改進(jìn)和逐步完善。進(jìn)階培養(yǎng)體系尊重操作技能訓(xùn)練的客觀規(guī)律，在充分利用傳統(tǒng)外科技能培養(yǎng)方法的前提下，與腔鏡模擬、3D重建以及虛擬現(xiàn)實等創(chuàng)新技術(shù)相結(jié)合，為不同階段的外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員制訂相應(yīng)的操作技能訓(xùn)練方案。Hu等[3]認(rèn)為，目前尸體解剖仍是人體解剖教學(xué)和操作技能訓(xùn)練的核心。外科學(xué)系為第三年臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員安排了尸體手術(shù)應(yīng)用解剖課程，力爭還原最真實的手術(shù)解剖場景。此外，模擬訓(xùn)練不僅涵蓋由簡單至復(fù)雜的場景，還可針對固定的解剖和操作流程進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。因此，模擬訓(xùn)練不僅能夠幫助外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員熟練掌握手術(shù)操作技能，還可盡可能避免為真實患者操作時因失誤所帶來的風(fēng)險[4]。傳統(tǒng)和創(chuàng)新技術(shù)相結(jié)合的教學(xué)方式，也使臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員能夠更加熟練和牢固地掌握外科臨床操作技能，且隨著不同階段培養(yǎng)方案的調(diào)整，學(xué)員的縱向考核成績也顯著提高，可不斷增強(qiáng)其手術(shù)操作信心，在處置突發(fā)情況時擁有過硬的心理素質(zhì)。此外，外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員通過操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系的訓(xùn)練，可以更早確定三級專業(yè)方向。通過腔鏡培訓(xùn)、3D模型重建及虛擬現(xiàn)實多種技術(shù)的進(jìn)階技能培養(yǎng)體系教學(xué)，學(xué)員更早了解外科三級?？频南嚓P(guān)知識，并通過“分階段主刀”“臨床醫(yī)學(xué)博士后手術(shù)日”的主刀機(jī)會，更加深入地接觸及了解?？剖中g(shù)相關(guān)事宜，可幫助學(xué)員更早地確定三級學(xué)科專業(yè)，并更早地制訂職業(yè)規(guī)劃。為不斷完善此培養(yǎng)體系，外科學(xué)系已完成多項教學(xué)改革課題的申報和論文發(fā)表。已成功立項19項教學(xué)課題，內(nèi)容涉及全要素模擬手術(shù)、腔鏡技能培訓(xùn)、混合現(xiàn)實技術(shù)及3D打印重建技術(shù)等多個方面，涵蓋多個三級學(xué)科專業(yè)，課題研究思路來源于外科手術(shù)解剖、外科基本操作模擬及腔鏡手術(shù)培訓(xùn)等多個角度，并產(chǎn)出多項教學(xué)科研成果?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)分使得醫(yī)學(xué)教育的個體化也變得越來越重要。研究已證實，個體化的醫(yī)學(xué)教育方式能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、分析和解決問題的能力以及知識和技能的掌握程度[5]。外科臨床醫(yī)學(xué)博士后學(xué)員的教育背景存在多樣性，外科學(xué)系在制訂操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系時充分考慮到這一點，為不同教育背景的學(xué)員制訂個體化培養(yǎng)方案。針對未接受規(guī)培的學(xué)員，北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系嚴(yán)格按照規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，在完成臨床輪轉(zhuǎn)計劃的前提下，為其制定了進(jìn)階輪轉(zhuǎn)方案；針對已通過規(guī)培的學(xué)員，目前外科學(xué)系正探索按照三級專業(yè)方向進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)項目總體設(shè)計，為培養(yǎng)具有國際視野的高層次拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才，外科學(xué)系設(shè)立專門工作小組，積極探索適合目前教育環(huán)境的新型醫(yī)學(xué)教育模式。目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)學(xué)教育研究的論文主要集中在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）和OSCE等具有普適性的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式上[6-8]，對于外科住院醫(yī)師手術(shù)操作技能訓(xùn)練的關(guān)注相對較少。在外科操作技能進(jìn)階培養(yǎng)體系建設(shè)的過程中，外科學(xué)系臨床帶教老師根據(jù)三級專業(yè)的學(xué)科特點，結(jié)合實際教學(xué)情況，對已獲得的成果和經(jīng)驗