肺栓塞診斷和治療進(jìn)展

肺栓塞診斷和治療進(jìn)展第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者,或少于2個(gè)肺葉伴血壓下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)非大塊肺栓塞(non-MPE)：一部分超聲心動(dòng)表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。美國(guó)因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓)住院人數(shù)650000／年,死亡人數(shù)50000人／年,其死亡率占全死亡原因的第三位。不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％,診斷明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率降至2％～8％。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診的原因主要是：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。PE的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素1819年Laennec報(bào)告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓來(lái)自DVT75%～90％PE的栓子來(lái)源于下肢DVT常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)肌靜脈第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

1856年Virchow假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素(1)血管內(nèi)局部損傷(2)高凝狀態(tài)(3)血液淤滯第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。傳統(tǒng)將發(fā)病分為遺傳性(原發(fā))和獲得性(繼發(fā))。目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。靜脈血栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見(jiàn)的，但真實(shí)的流行情況不清楚。對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。靜脈血栓塞的危險(xiǎn)因素繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床類型

PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜,主要決定于堵塞的肺段數(shù)?；景ㄒ韵聨追N類型：(1)急性肺原性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。（3）“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見(jiàn)(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。癥狀呼吸困難(90％),尤以活動(dòng)后明顯；胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30％)；驚恐(55％)；咳嗽(50％)；暈厥(13％)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。

第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。體征一般體征：發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺。呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位,可聞及哮鳴音和干濕羅音,胸膜摩擦音等。心臟方面：肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。

第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸部X線檢查可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少(Westermark征)；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影,形狀不一,常累及肋膈角,患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量～中量)。X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。心電圖診斷多為一過(guò)性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見(jiàn)的心電圖改變是QRS電軸右偏,SIQII,TII型,右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位至v5,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法。肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A－a)O2增大。后二者正常可能有助于排除較大的PE。

第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。放射性核素肺顯像安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見(jiàn)是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價(jià)值受限。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。

肺灌注顯像的假陽(yáng)性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。

為減少肺灌注顯像的假陽(yáng)性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣／灌注顯像的常見(jiàn)結(jié)果：肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PE；病變部位既無(wú)通氣,也無(wú)血流灌注,可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病,不能診斷PE(肺梗死除外)；肺通氣顯像掃描異常,灌注無(wú)缺損,為肺實(shí)質(zhì)性疾病；肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PE。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。超聲心動(dòng)圖直接征象：直接看到血栓(超聲見(jiàn)到血栓與預(yù)后不良有關(guān))。間接征象：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)。最近報(bào)道,右室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負(fù)荷過(guò)重的疾病不同,急性PE引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常并不影響右室游離壁心尖部分。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。CT造影增強(qiáng)CT可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻E的典型表現(xiàn)。螺旋CT(SCT)及超高速CT明顯提高掃描時(shí)間的分辨率。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺動(dòng)脈造影

目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象有：(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer濃度升高,對(duì)診斷PE敏感性高,但特異性差。在急性PE或DVT時(shí)用ELISA方法測(cè)定D-dimer,敏感性較高(＞99％),多大于500Pg／l。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer適用于急診室懷疑PE的病人。D-dimer特異性較差,尤其對(duì)于80歲以上高齡者及住院期間發(fā)生的可疑PE的病人。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。

下肢和盆腔的深靜脈血栓為PE栓子的主要來(lái)源,因此對(duì)懷疑PE的高危人群的影像學(xué)檢查應(yīng)包括DVT的檢查。(1)二維超聲檢查為首選方法,尤其對(duì)股、靜脈可顯示靜脈腔內(nèi)的血栓回聲,敏感性及特異性均較高。(2)放射性核素靜脈造影碘-131纖維蛋白原顯像可檢測(cè)下肢靜脈新鮮血栓。(3)靜脈造影可顯示靜脈阻塞的部位、性質(zhì)和程度,側(cè)枝循環(huán)及靜脈功能,但可致過(guò)敏反應(yīng)及靜脈炎加重,甚至栓子脫落及再發(fā)PE。已較少應(yīng)用。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。PE的治療

第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)?？鼓委熆鼓委熆煞乐狗嗡ㄈl(fā)展和復(fù)發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林?？鼓委熤饕獞?yīng)用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療?？鼓委煹慕砂Y包括：血小板減少、活動(dòng)出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對(duì)確診肺栓塞的病人多是相對(duì)禁忌證。

第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。普通肝素對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈給予肝素抗凝。1998年第五屆北美溶栓及抗凝年會(huì)上提出PE或DVT病人應(yīng)用肝素要足量,應(yīng)使血漿抗Xa因子活性為0.3-0.6對(duì)于穩(wěn)定病人可用低分子肝素代替肝素,但大塊PE不能替代。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。普通肝素起始治療肝素要足量,先靜推(5000-100001U),然后持續(xù)靜點(diǎn),靜點(diǎn)速度根據(jù)體重和凝血分析調(diào)整,但不能低于12501U／h,開(kāi)始速度越快,達(dá)到抗凝治療水平越快。靜脈點(diǎn)滴時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT,使其維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍。靜推后4～6小時(shí)測(cè)第一次APTT。在一些情況下,例如肝素更多地結(jié)合于血漿蛋白時(shí),APTT不能反映肝素用量,應(yīng)測(cè)抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。低分子肝素低分子肝素可獲得與普通肝素同樣的效果。低分子肝素半衰期長(zhǎng),注射簡(jiǎn)單且不用監(jiān)測(cè),但其價(jià)格較普通肝素偏貴。

第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。華法林應(yīng)在最初應(yīng)用肝素3天內(nèi)同時(shí)使用,延遲使用可能會(huì)增加住院天數(shù)或增加再發(fā)率。華法林的劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整,合并肝素治療4～5天使INR達(dá)治療水平至少2天。INR達(dá)治療水平前,應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR,然后每2周一次,每1周一次,長(zhǎng)期治療每4周監(jiān)測(cè)一次。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。溶栓治療

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：1．可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善；2．有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

PE溶栓治療的指征(1)大塊PE(超過(guò)2個(gè)肺葉血管)；(2)PE伴休克；(3)原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭者。

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。溶栓治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。溶栓治療的禁忌證

相對(duì)禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。溶栓治療的禁忌證

相對(duì)禁忌證

近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后14天。溶栓的藥物可選擇t-PA、尿激酶或鏈激酶。SK負(fù)荷量250000／30分鐘,繼以100000／h維持24小時(shí)；UK負(fù)荷量4400u／kg／10分鐘,繼4400u·kg-1.h-1維持24小時(shí)；t-PAl00mg／2h,或100mg／2-4h持續(xù)靜脈滴注。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。下腔靜脈濾網(wǎng)

1967年Mobin-Uddin首先報(bào)道了下腔靜脈濾網(wǎng)(IVC)可預(yù)防PE。PE病人安置濾網(wǎng)的適應(yīng)證為：(1)抗凝治療禁忌而PE已證實(shí)；(2)盡管治療充分但抗凝失敗(例如復(fù)發(fā)的PE)；(3)在高危的病人中預(yù)防使用。IVC濾網(wǎng)預(yù)防PE而不是預(yù)防DVT,因此當(dāng)濾網(wǎng)置入時(shí),應(yīng)使用肝素抗凝,以防止進(jìn)一步血栓形成。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。外科取栓及導(dǎo)管取栓

對(duì)一些大的肺動(dòng)脈栓子且具有溶栓禁忌證及經(jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療病情迅速惡化的患者,可考慮外科取栓。另外對(duì)于一些較大的、致命的栓子,也可考慮在局部溶栓的同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管去栓。第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)容梗概肺栓塞診斷和治療進(jìn)展。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致。多為一過(guò)性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。86％～95％有P（A－a)O2增大。肺灌注顯像的假陽(yáng)性率較高,以下情況均可引起放射性核素灌注缺損：。局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)。肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)。直接征象：直接看到血栓(超聲見(jiàn)到血栓與預(yù)后不良有關(guān))。與其他引起右室收縮